老年性痴呆病与防治课件

老年性痴呆 老年性痴呆 （阿尔茨海默病) (Alzheimers Disease AD） Date 1 老年性痴呆 一.AD概述： AD (老年性痴呆)概念 AD流行病学 AD的危害性 AD典型病例 Date 2 老年性痴呆 1.老年性痴呆（AD）概念 老年性痴呆是老年期常见的一种能够引起记忆力、 计算力、语言和认知思维能力等智能障碍的器质性 神经变性疾病，记忆力下降是其核心症状。老年性 痴呆通常起病缓慢，最初表现一般不很明显，以后 在510年内病情逐渐加重直到死亡。主要表现为 ： 在智能方面出现抽象思维能力丧失、推理判断与计划不足、 注意力缺失； 在人格方面出现兴趣与始动性丧失、迟钝或难以抑制、社会 行为不端、不拘小节； 在记忆方面出现遗忘，地形、视觉与空间定向力差； 在言语、认知方面出现说话不流利，综合能力缺失。 Date 3 老年性痴呆 2.AD流行病学情况 老年人一般指60岁以上, WHO定义为65岁以上 为老年人。老年人口中，痴呆的患病率占总 人口的4%-5%，80岁以上的老年人可占17%- 20%。 中国11城乡普查：60岁以上人口中AD患病率 为238/10万人口。 AD作为老年期痴呆的主要类型，是继心脏病 、癌症、中风之后的第四位致死原因。 Date 4 老年性痴呆 3.AD的危害性 个人的不幸， 家庭的痛苦， 社会的负担。 Date 5 老年性痴呆 4.AD典型病例 美国前总统里根 在20世纪90年代初，里根就有记忆下降的征兆，比如 忘记刚说过的话。有次聊天中他女儿说起里根演过一 个电影角色，里根却怎么也想不起来。不出一年，里 根就被诊断为老年性痴呆，可已过了疾病的早期。最 后，他除了认识夫人南希外，谁也不认识了，甚至不 记得自己担任过两届美国总统。 Date 6 老年性痴呆 二.AD病因 AD可能为多种病因因素相互作用的结果。 1.内因 2.外因 3.社会人口学危险因素 4.中医对本病的认识 Date 7 老年性痴呆 1.内因 遗传因素： 据统计，近亲发病率为一般人群的4倍多。【基因论】AD 与染色体缺陷有关：一些AD家系病人第21号、19号、14 号染色体基因，以及第19号染色体Apo-E基因【载脂蛋白 (Apo)E4等位基因】异常。【基因论】AD与染色体上基 因突变有关：AD患者脑内出现的老年斑及脑血管沉积中均 有大量的难溶性蛋白【即-淀粉样蛋白(-AP)】，它与染 色体上基因即淀粉样前体蛋白(APP)基因突变有关，且 对成熟的神经细胞能产生毒性作用，引起神经细胞退化、变 性、坏死而发生老年性痴呆。T(tau)蛋白与AD关系尚 未明确：在AD异常的神经纤维中可见到T(tau)蛋白。线 粒体老化。 Date 8 老年性痴呆 神经递质改变： 合成乙酰胆碱必需的酶(胆碱乙酰转化酶)水平 降低 乙酰胆碱是与记忆有关的物质，中枢神经的胆碱能系统在 合成乙酰胆碱时需要酶参与，胆碱乙酰转化酶是合成乙酰 胆碱必需的酶。在老年性痴呆时胆碱乙酰转化酶水平降低 ，乙酰胆碱的合成、释放减少，从而影响正常的记忆和认 知功能。 还有多种神经递质在海马及皮质中含量有不同 程度降低，如生长抑素、5-羟色胺、去甲肾上腺素、谷 氨酸、神经肽(加压素等)。但这些递质的变化对AD发生的 意义尚待进一步阐明。 Date 9 老年性痴呆 雌激素水平下降 Paganini等研究发现，使用雌激素的人发 生AD及有关痴呆的危险性较不用者为低， 这种危险性随雌激素使用剂量的加大和使 用时间的延长而成有意义的降低。 Singh发现雌激素可保护胆碱能神经元。 男性脑中也存在雌激素受体，脑内睾酮的 许多作用是通过转变为雌激素而发挥作用 的。随着年龄的增长，男性睾酮水平也下 降，因而患AD的危险性也相应增加。这一理 论目前还存在着争议。 Date 10 老年性痴呆 脑能量代谢降低 Hayer认为正常脑衰老伴随轻微但持续性的 能量生成降低及能量需求增加。 线粒体ATP生成和释放下降，导致脑细胞能 量不足，功能低下可能是AD发病的危险因 素。 Date 11 老年性痴呆 快速眼动（REM）睡眠不足 最近研究发现：AD病人与对照组相比REM睡眠更少 ；学习记忆和REM睡眠之间存在一个已经确定的密 切关系，已知REM睡眠丧失导致近期信息获得损害 ；AD病人脑胆碱能系统退化，已知胆碱能系统激发 REM睡眠；AD患者病变主要位于脑内，被认为是在 REM睡眠时起作用的脑区；通过一种天然的机制， 人类REM睡眠从出生时每天8h下降到老年期每天不 足1h，此过程加速可能导致老年REM睡眠不足，进 而使神经元易受损害，REM睡眠匮乏机制或许与其 它AD病因机制相联系，共同起作用。 Date 12 老年性痴呆 小神经胶质细胞机制 Perlmutter等研究发现，脑内小神经胶质 细胞和小吞噬细胞所分泌的补体等免疫因 子可引起钙失调，这些细胞在老年斑（SP ）内的退化神经元和淀粉样蛋白之间结成 块状加速了AD的病理过程。但更详尽的机 制还有待于进一步研究。 Date 13 老年性痴呆 2.外因 慢病毒感染AD的传染学说 由于库鲁病、克雅氏病（海绵状脑病）等病 均是病毒引起的慢性神经变性疾病，它们的 临床表现和病理改变与AD有许多相似之处， 所以人们很自然地提出AD可能与病毒感染有 关。 但到目前为止，人们还没有从AD患者脑组织 中找到病毒，因而这一学说尚需进一步证明 。但近有实验间接证明AD可能与病毒感染有 关。 Date 14 老年性痴呆 微量元素： 铝 【铝中毒学说】 铝是低毒、人体非必需微量元素，是引起 多种脑病重要因素。 铝的含量过高与痴呆的发病率、死亡率有 关。 但铝是否为AD重要因素，目前尚有分歧。 Date 15 老年性痴呆 铁、运铁蛋白 铁为人体必需微量元素，参与体内氧化代谢。 铁和铁蛋白对脂质过氧化和神经细胞损害有一定影 响。 铁蛋白和运铁蛋白可清除铁和其他金属元素（如铝 等）。 AD者脑内运铁蛋白普遍降低，铁浓度增高，铁和铁 蛋白参与了AD的病理过程。 且铝可促进铁蛋白释放三价铁，后者可促进自由基 产生，自由基毒性反应使蛋白质变性，细胞膜破坏 ，从而导致病人神经细胞变性、坏死。 Date 16 老年性痴呆 锌 锌在大脑分布:松果体特别多，其次是边缘系 统的皮质部，特别是齿状回和海马。 缺锌影响脑功能，尤其是海马功能，海马参 与学习、记忆、情绪和条件反射形成。 AD者血和脑内锌含量降低，影响神经递质合 成和含锌酶合成和活化(尤其清除自由基的酶 )，导致自由基清除受阻、神经细胞损害和脑 功能障碍。 但AD者锌含量改变究竟是起始作用，还是继 发改变尚不能确定。 Date 17 老年性痴呆 硒 硒具有抗氧化活性，在人脑分布较丰富，调 节机体免疫功能。体内缺硒时酶催化作用减 弱，脂质过氧化反应强烈。AD者脑内硒含量 普遍降低，导致自由基清除障碍，脂质过氧 化，可促使大脑和整个机体衰老。但在硒降 低时常伴有其他微量元素的变化，硒的作用 占多少尚不清楚，有人认为可能仅是一种协 同作用。 Date 18 老年性痴呆 铜 高铜可增加体内自由基水平，改变脂类代谢 ，导致动脉粥样硬化并加速细胞的老化和死 亡。 近年研究表明，铜在脑中某些部位沉积，可 导致脑萎缩、灰质和白质退行性改变、神经 元减少，最后发展为老年性痴呆。 Date 19 老年性痴呆 锰 锰在脑部分布较多，它在脑组织中能激活单 磷酸腺苷，在脑神经递质中起调节作用。 老年人缺锰，会出现智力下降，反应迟钝。 Date 20 老年性痴呆 锗 有机锗（系无机锗通过菌丝转化而成）的 主要作用在于它的供氧功能和脱氧能力， 能清除自由基、降低氧消耗，从而保护大 脑。 Date 21 老年性痴呆 脑外伤： 有人认为脑外伤可破坏血脑屏障，使白细胞 能与脑抗原接触；导致自身免疫反应，引起 神经细胞损害，或脑外伤可直接损伤神经细 胞引起痴呆，如拳击性痴呆。 Date 22 老年性痴呆 其他： 如中毒(药物、乙醇、CO等有毒气体)、脑缺 氧、代谢、内分泌疾病、维生素缺乏、手机 辐射等均可影响痴呆的发生。 Date 23 老年性痴呆 3. 社会人口学危险因素： 主要有： 高龄、女性、丧偶、低教育和低 经济水平。 Date 24 老年性痴呆 4.中医对本病的认识 中医虽无老年期痴呆病名的记载，但从 症状的角度看，属于中医的“呆病”、 “健忘”、“癫病”等病证的范畴。 Date 25 老年性痴呆 中医对老年期痴呆的病因病机有独特的 认识，大致概括为以下几个方面。 肝肾不足 内经中曰：“脑为髓之海”，“髓海不足，则脑 转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”医方 集解指出：“人之精神与志皆藏于肾，肾精不足则 志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘。”中医认为肾 主骨生髓，而脑为髓之海，肾精充足，髓海得以充养 ，脑可以发挥主神明之作用。老年人肾精不足，不能 生髓充脑，髓海空虚，则灵机记忆功能减退，而成痴 呆之证。 Date 26 老年性痴呆 心脾两虚 老年人若思虑太过，耗伤心脾，心虚则神无 所主，脾虚则不能化生气血,心神失养，亦 可出现痴呆之证。 Date 27 老年性痴呆 痰浊阻窍 清代陈士铎认为“呆病之成，必有其因痰 积于胸中，盘居于心外，使神明不清，而成 呆矣“，并明确指出”治呆无奇法，治痰则 治呆。“中医认为，老年人若情志不畅，肝 气郁结，脾土不疏，失其健运，痰湿内生； 或饮食不节，多食肥甘，易酿痰浊；或脾胃 虚弱，痰湿不化；或肝郁化火，熬液生痰， 以致痰浊壅盛，蒙蔽清窍，使神明不清而成 痴呆之病。 Date 28 老年性痴呆 气滞血瘀 清代王清任指出：”癫狂一症，乃气血 凝滞脑气，与脏腑不接，如同做梦一样。“ 年老多瘀或久病气血虚弱，运行不畅，或因 正气亏虚，脏腑气机失调，均可累及脑络， 使气血不能上荣于脑，精神异常，智力减退 而发病。 Date 29 老年性痴呆 三.病理改变 弥漫性脑萎缩、脑室扩大、脑回增宽、神经元 大量脱失，并可见老年斑（SP）或神经炎斑 (Neuritic Plaque, NP) 、神经元纤维缠结（ NFT）和颗粒状空泡小体等。胆碱乙酰化酶及 乙酰胆碱含量明显减少。 Date 30 老年性痴呆 (Cummings JL, Cole G. JAMA 2002; 287: 2335-2338) AD : Plaques and Tangles 神 经 元 纤 维 缠 结 神 经 炎 斑 Date 31 老年性痴呆 四.影像学所见/指标 脑CT：脑萎缩。 脑MRI：皮层下白质脱髓鞘，海马区萎缩 。 脑功能性MRI：执行不同功能时不同脑区 的脑电改变和脑结构间关系。 脑SPECT：局部脑血流(包括激发试验) 。 脑PET：脑的葡萄糖、氧代谢。 Date 32 老年性痴呆 AD: MRI 和 PET Date 33 老年性痴呆 七.诊断 .AD的临床表现九大疾病信号 记忆障碍 记忆力下降常是AD的首发(突出)症状。 【早期】近记忆力下降，即遗忘新知识、数字、人名、 地名。 “说完就忘”，同一问题反复提问。【经验】如果近记 忆障碍不是最早症状，诊断AD就很可疑。【中期】远记忆力 减退，即健忘。【晚期】远近记忆力均有障碍，连亲人 也不认识，日常生活受到影响。【此外】还可有虚构现象， 这与他学习记忆能力障碍有关，并与患者不能监视自己的回答 或不能纠正自己的错误有关。【记忆缺陷的神经心理学研究 表明】病人在输入听信息上有困难，信息从短时记忆中很快消 失，信息储存和远记忆也受到损害。 Date 34 老年性痴呆 视空间技能障碍时间、空间定向障碍 【早期】即有视空间技能损害。表现为 :不能准确说出时间；不能准确判断物 品位置，伸手取物时抓空或将物品碰倒； 在熟悉的环境中迷路,回家时走错方向。 【中期】甚至在自己家中也发生定向障碍 ，找不到自己的房间，不知哪个床是自己的 。 【晚期】连简单的平面图也难以画出。穿 衣时分不清上下左右和正反，甚至把裤腿当 衣袖。 Date 35 老年性痴呆 语言障碍 部分患者以语言障碍为首发表现。语言障碍是大脑高 级功能障碍的一个敏感指标。 【早期】在自发言语中明显找词困难。列名受损(早期 敏感指标)。但物品命名可正常。 【中期】明显命名不能（少用词熟人和物）和错语。 【AD患者言语的发音、语调及语法结构相对保留至晚期，而语 义方面进行性受损】 【晚期】说话别人不能理解。写信别人看不懂。听理 解严重障碍，常答非所问，交谈能力下降，以致不能交谈，进 而出现模仿语言和重语症。最后仅能发出不可理解的声音 口吃和（或）含糊的咕噜声；终至缄默。 【在大部分病程中，产生言语的机械部分正常，发音与其他初 级运动一样不受损。】 Date 36 老年性痴呆 书写困难 【早期】书写困难常在AD的早期出现。 书写（如写信）内容词不达意。研究认为 书写错误或失写与远记忆障碍有关。 【中期】随病情发展出现大量错写（笔 画错误或不存在的新字）。 【晚期】自己名字不认识，也写不出。 Date 37 老年性痴呆 失用和失认 【体征】检查很困难！难以将失用和失认与由于失 语、视空间技能障碍和遗忘所造成的无能区别开。 【失认】约1/3的患者有视失认。面容认知不能者，不认 识亲人和熟悉朋友的面貌。自我认知受损可产生镜子征，患 者坐在镜子前与镜中自己的影像说话，甚至问自己的影像“ 你是谁？”。 【失用】AD患者可表现为两型失用：观念性失用；不能做 连续复杂动作，如装烟斗、划火柴。意想运动性失用：不能 按指令做动作，如早晨患者会用牙刷刷牙，但不能按指令要 求做刷牙动作。失用常见于【中期】：记忆、语言障碍之后 和运动障碍之前。原有技能丧失，如原来会骑车、游泳，病 后不会了，严重者不会使用任何工具，甚至不会执筷或用勺 吃饭。 Date 38 老年性痴呆 计算力下降 【早期】计算力变慢，复杂的不能完成。如购物 算错帐。临床上常让病人计算100-7=？93-7=？ 等，来判断其计算力是否下降。 【中期】“100-7=？”出现计算错误。 【晚期】连简单的加减法也不会，甚至不认识数 字和算术符号，也不能回答检查者伸出的是几个手 指。 【病理】计算障碍可能是由于视空间障碍（不能 正确列算式）；或因失语，不理解算术作业要求； 也可能是原发性计算不能。 Date 39 老年性痴呆 理解力和判断力下降，注意力分散 【早期】就出现理解力和判断力差、注意力分散。 不能正确处理工作生活问题，忽略大事，纠缠小事 ，工作能力下降。不能准确判断天气情况和按天气 穿衣。不能分清场合，如穿着浴衣外出。 在痴呆早期患者仍能继续工作。这种情况或是由 于熟练的简单重复，但如出现新情况，或新要求时 ，其工作无能才被发现；或是其记忆减退，工作 虽有差错由于被周围同事谅解而继续工作。 Date 40 老年性痴呆 精神功能性精神障碍情感或行为障碍 【早期】【有隐袭智能衰退，但人格和社会行为 仍可完整。仍能有效进行社交活动，常使人低估其 无能。早期难发现。】常出现情感淡漠（面部愚 蠢像）。可出现坐立不安、多疑、易激动、淡漠 、抑郁、焦虑或欣快、妄想、错觉、幻觉，以及伤 人、毁物行为。【鉴别】缺乏主动性：对繁重家务 有厌恶感是正常现象，且多数人会恢复兴趣。但AD 患者持续表现无欲状态。 【中期】情感淡漠等症状进一步加重。 【晚期】病人一改以往的生活习惯，很容易诊断 。 Date 41 老年性痴呆 【经验与提示】 以往多忽视AD患者精神病性症状，实际上精 神障碍可能更突出。 有无或有哪些精神病性症状，可能反映了AD 不同亚型，也可能间接反映AD在遗传方面的差 异。 老年人以精神功能性精神障碍为主且病程短 者，应考虑为AD可能，避免误诊。 老年人出现记忆力下降及情感改变后，应尽 早到医院检查，以免延误治疗时机。 Date 42 老年性痴呆 运动障碍 【早期】运动常表现正常。 【中期】表现为过度活动的不安。如无目的 室内来回走动，或半夜起床到处乱摸、搬东西 等。随之本能活动丧失，大小便失禁，生活不 能自理。 【晚期】出现运动障碍：逐渐出现锥体系 统症状与体征和锥体外系症状与体征，或原已 有锥体外系体征加重，最后呈现强直性或屈曲 性四肢瘫痪。智能全面衰退，对外界刺激无 任何意识反应，表现不动性缄默。 Date 43 老年性痴呆 .AD的临床诊断 1.AD的国际标准【常用】 ： 【1992年】世界卫生组织的疾病国际分类第10版 (international classification of diseases, 10th revision, ICD-10)中关于AD的诊断标准。 存在痴呆。 潜隐起病，缓慢变化，常难以指明起病时 间，但他人会突然察觉到症状的存在。在进 行性发展过程中，可出现一个相对稳定期。 Date 44 老年性痴呆 无临床依据或特殊检查的结果能够提示精 神障碍是由其他可引起痴呆的全身性疾病或 脑的疾病所致（例如，甲状腺功能低下、高 血钙、维生素12缺乏、烟酸缺乏、神经梅 毒、正常压力脑积水或硬膜下血肿）。 缺乏突然性、卒中样发作，在疾病早期无 局灶性神经系统损害体征，如肢瘫、感觉丧 失、视野缺损及运动协调不良（但这些症状 会在疾病晚期出现）。 Date 45 老年性痴呆 2.AD的国内标准 中华医学会于1989年也制定了AD的诊断标 准 符合脑器质性精神障碍的诊断标准。 符合痴呆的诊断标准。 起病缓慢，痴呆的发展也缓慢，可有一段时期不 恶化，但不可逆。 不是脑血管疾病所致的痴呆。 通过病史、体检或实验室检查，排除其他特定原 因所致的痴呆。 通过病史和精神检查，排除抑郁所致的假性脑器 质性痴呆。 Date 46 老年性痴呆 3. AD的临床诊断步骤 采集病史(内科、神经科、神经行为、精神 病史，中毒、营养、用药和家族史)： 年龄60岁。有进行性记忆力下降史1年以上 。 临床表现（九大疾病信号） 符合痴呆诊断标准，有缓慢进行性发展的特征 。 Date 47 老年性痴呆 3. AD的临床诊断步骤 体格检查(一般内科和神经系统)+ 神经心理 学表检测+痴呆量表测定，判断智力障碍的程度 和类型。 神经心理学测试：物体记忆检查（Fuld object-memory Evaluation，FOM）、快速 词汇测验（Rapid Verbal Retrieve，RVR） 、积木测验（Block Design WISE，BD）， 有两项符合痴呆。 Date 48 老年性痴呆 常用的痴呆量表： a.简易智能状态检查量表 （Mini Mental State Examination，MMSE ） b.长谷川简易智能量表(HDS) c.Hachinski缺血量表（HIS） d.日常生活能力量表（ADL） Date 49 老年性痴呆 a.简易智能状态检查（MMSE）量表 最常用AD筛查量表，检查包括定向力、注意 力、集中力与记忆力(详下述)，要求515分 钟内答完，总分30分。20分可诊 断为痴呆。重测信度0.800.99，施测 者之间信度0.951.00。痴呆诊断敏感性80% 90%，特异性70%80%。 Date 50 老年性痴呆 简明智能状态检查（MMSE）量表【三十题】 （1）今天星期几？ （2）现在是哪一个月？ （3）今天是几号？ （4）今年是哪一年？ （5）这儿是什么地方？（6）请说出872这三个数。 （7）请倒过来说刚才的三个数字。 （8）请说出6371这四个数字。 （9）请听清694三个数字，然后数1至10，再重复说 出694。 （10）请听清8143四个数字，然后数1至10，再重复 说出8143。 Date 51 老年性痴呆 （11）从星期日倒数到星期一。 （12） 9+3=？ （13） 再加6=？ （14） 18-5=？请记住这几个字，等一会我要问你 “帽、汽车、树、26”。 （15） 快的反面是慢，上的反面是什么？ （16） 大的反面是什么？硬的反面是什么？ （17 ）桔子和香蕉属于水果类，红和蓝属于哪类？ （18） 5分和2分都是什么？ （19） 我刚才要你记住的第一个字是什么（帽子） ？ （20）第二个字是什么（汽车）？ Date 52 老年性痴呆 （21）第三个字是什么（树）？ （22）第四个字是什么（26）？ （23）100-7=？ （24）再减7=？ （25）再减7=？ （26）再减7=？ （27）再减7=？ （28）再减7=？ （29）再减7=？ （30）再减7=？ Date 53 老年性痴呆 b.长谷川简易智能量表(HDS)【测智障程度】 顺序问 题得分 Q1你叫什么名字？0 Q2今天是几月几号或星期几？0；3 Q3这是什么地方？0；2.5 Q4你多大年纪？0；2 Q5最近发生的事件（如重大新闻的开始，经过情况）0；2.5 Q6你出生在什么地方？0；2 Q7中华人民共和国何时成立（3年为正确）？0；3.5 Q8一年有多少天（几个月）或一小时有几分钟？0；2.5 Q9中国总理是谁？0；3 Q10100-7=？ 93-7=？ 86-7=？0；2；4 Q11倒念682，35290；2；4 Q125件东西测验，如香烟、火柴、钥匙、手表、钢笔，逐一说出名字 ，藏起来再复述一遍（0/1项；0.5/2项； 1.5/3项；2.5/4项； 3.5/5项） 0；0.5； 1.5 ；2.5；3.5 Date 54 老年性痴呆 c. Hachinski 缺血量表（HIS）【鉴别痴呆类型】 隋帮森主编脑血管疾病1993,311-311. 项 目积分评价 突然发病 2 AD2分 VD4分 混合型痴呆3分 中风史 1 局灶神经症状 2 局灶神经体征 2 CT示单个低密度灶 2 CT示多个低密度灶 3 总分 12 Date 55 老年性痴呆 附: Hachinski分数（Rosen修订版） 急性起病2高血压史1 阶梯式恶化1中风史2 躯体疾病1局灶神经症状2 情感失控1局灶神经体征2 总分（最多）12 AD2；VD4;混合型痴呆3; Rosen.Ann Neurol 7:486-88,1980 Date 56 老年性痴呆 d.日常生活能力量表（ADL）【评定生活功能】 日常活动项目独立 需部分帮助 需极大 帮助 完全 依赖 进餐1050 洗澡50 修饰(洗脸、刷牙、刮脸、梳 头) 50 穿衣(系鞋带等)1050 可控制大便105(失控1次/周)0(失控) 可控制小便 105(失控1次/24h)0(失控) 用厕(擦净、整理衣裤、冲水)1050 床椅转移151050 平地行走45米 151050 上下楼梯 1050 总得分10050100 Date 57 老年性痴呆 日常生活活动(ADL)量表(评分与能力) 总分 ADL能力缺陷程度 020分=极严重功能缺陷 2545=严重功能缺陷 5070=中度功能缺陷 7595=轻度功能缺陷 100分=ADL能自理 Date 58 老年性痴呆 【提示】痴呆量表诊断步骤： 【判断】是否痴呆或可疑痴呆及智力障碍程度？ 对60岁老年人简易智能状态检查(MMSE)【中学以上24分 ，小学20分，文盲17分】对可疑者作长谷川痴呆量表 (HDS)检查，如均为阳性者根据DSM-作出痴呆的诊断用 美国NINCDS-ADRDA的阿尔茨海默病(AD)诊断标准评分。 【鉴别】是AD还是VD? 用Hachinski缺血指数(HIS)评分HIS总分4分为AD， 7分为VD【无严重抑郁症及意识障碍】，鉴别痴呆。 【评定】痴呆的日常生活能力。 用日常生活能力量表(ADL)进行生活功能的评定。 【评定】痴呆的程度?（结合和综合判断） Date 59 老年性痴呆 结合CT、MRI等检查证据综合分析。 脑电图、CT和MRI、脑血流及血生化检测等，加强临 床诊断和鉴别诊断。 CT、MRI等对AD鉴别诊断有较大价值。头颅影像学检 查可有脑萎缩表现，未见占位病变及与年龄不符的脑 室周围和深部白质病变。 单光子发射计算机断层扫描(SPECT)和正电子发射断 层扫描(PET)可提供局部脑机能代谢的定量分析，有 助于了解AD患者脑代谢下降的严重程度。 肝肾功能、血清叶酸、VitB12 、T3、T4在正常范围 。 Date 60 老年性痴呆 排除可引起痴呆的其他躯体和脑的疾病 如血管性痴呆、脑炎后遗症性痴呆、脑 外伤后遗症性痴呆等。 组织病理学特征 虽然AD患者脑组织有其病理特征 蛋白沉积和神经纤维缠结， 但生前尚无可靠的诊断标志。 Date 61 老年性痴呆 .AD的鉴别诊断 主要有3方面： 1早期痴呆与正常老化的年龄相关记忆障碍鉴别 如何区分老年健忘与AD 2与某些原发精神症候群，尤其是与抑郁症鉴别 如何区分老年抑郁症和AD 3与只限于某一方面认知障碍疾病的鉴别 如何区分ADAD和和VDVD Date 62 老年性痴呆 如何区分老年健忘与AD 项目老年健忘老年性痴呆AD 本 质健忘是老年人脑功能衰弱的表现。痴呆是病理性脑器质性智能衰退。 遗 忘部分性的。完全性的。 认知能力 记忆力下降，但对时、地、人关系和 周围环境认知能力丝毫未减。 分不清上下午、季节变化、身在何 处，有时甚至找不到回家的路。 生活能力 会记错日期，但仍能料理自己的生活 ，甚至能照顾家人。 逐渐丧失生活自理能力。 情绪变化有七情六欲。 情感变得“与世无争”，麻木不仁 。 思维变化 对记忆力下降相当苦恼，为了不误事 ，常写备忘录。 毫无烦恼，思维变迟钝，言语变贫 乏，缺乏幽默感，反应迟缓。 标 志是否语言丰富，幽默多彩，是区别生理健忘和痴呆的重要标志之一。 Date 63 老年性痴呆 如何区分老年抑郁症与AD 项目老年抑郁症老年性痴呆AD 病史可有抑郁病史及诱因。发病日期明确。可有高血压动脉硬化或小中风病史。 病程起病较快，发展迅速。起病缓慢，发展也缓慢。 抑郁症状 持续久。有自责或罪恶和疑病妄想、消极自杀 行为。 多无。部分早期可有抑郁症状，像老年抑郁 症，到中晚期才露AD庐山真面目。 情绪变化 少。消沉、淡漠，悲观，常伴思维迟钝、贫乏 ，有时处于缄默状态等假性痴呆症状。 多。不稳定，变幻莫测，犹如幼童。 记忆力下降可有可无。肯定有。 智能障碍智能和人格完好。或暂时性、部分性、多变性 。 全面性，进行性恶化。 其它CNS症征多无。可有。 神经心理测试往往正常。往往不正常。 植物神经功能多有紊乱征象。很少出现紊乱征象 脑CT检查无阳性发现。可有脑萎缩或（和）脑梗塞。 抗抑郁治疗后 病体痊愈，恢复病前谈笑风生、谈吐自如的神 态。 多数患者不起作用。部分可能改善情感，但 认知障碍不会有所改变。 Date 64 老年性痴呆 如何区分ADAD和和VD?VD? ADVD 神经精神损伤主要是记忆功能受损 执行功能受损和其他非记忆 功能受损 临床表现隐匿起病，逐步进展 突发，阶梯性进展、波动的 中风史 偶然的常见 病灶的症状体征 偶然的（晚期）常见 神经影像 脑梗塞 少见典型地存在 MRI白质脱髓鞘 不一定存在 经常出现，如在 Binswangers病中Date 65 老年性痴呆 八. 治疗 根据病因学假说采取综合对症治疗 （非分子水平改善AD） 早期诊治可延缓病情恶化、改善症状 Date 66 老年性痴呆 .应用前体以增加乙酰胆碱合成 吡烷酮醋胺(Nootrop,UC ChemieNTP)和乙 酰胆碱前体物合用, 可用NTP6克，2次/日，共 14天。 磷脂酰丝氨酸(FIDIA)，500mg/d，3周。 1.针对神经递质的治疗 Date 67 老年性痴呆 1.针对神经递质的治疗 .增加乙酰胆碱含量，改善胆碱系统功能 胆碱酯酶抑制剂(ChEI)是当今AD最肯定对症 治疗措施，其作用包括改善症状、暂时稳定 及延缓体力或精力衰退，并在AD疾病进展中 可能起神经保护作用。 乙酰ChEI可通过减少乙酰胆碱降解而提高突 触裂隙中乙酰胆碱含量。 Date 68 老年性痴呆 2001年,美国FDA批准治疗AD药物为4种ChEI ： 他克林(tacrine)已少用，因其肝毒性，另 有恶心呕吐。多萘哌齐(donpezil)【安 理申510mg/d，治疗前4周均为5mg/d， 以后根据病情需要,部分患者加大至 10mg/d，疗程为-周】，目前倍受推 荐和已证实有效。加兰他敏，已证实对AD 治疗有效。艾斯能rivastigmine(商品名 Exelon)，已证实有效。 此外还有毒扁豆碱、石衫碱甲。 Date 69 老年性痴呆 .毒蕈碱激动剂(muscarinic agonist) 作用：改善葡萄糖利用,防止认知功能恶化。 选药：毒蕈碱激动剂 RS86(Sandoz 1.5-3mg/d 。 结论：在神经细胞尚未受到严重破坏之前早期 开始治疗很重要。 1.针对神经递质的治疗 Date 70 老年性痴呆 .烟碱激动剂(Nicotinic agonists) 烟碱激动剂可能有细胞保护作用，能预防由谷 氨酸所致的细胞毒性。用烟碱治疗可减轻细胞 培养中的毒性。 谷氨酸能(glutamatergic-NMDA)拮抗剂- -美金刚胺(memantine)用于中重度AD的治 疗。 1.针对神经递质的治疗 Date 71 老年性痴呆 .选择性乙酰胆碱受体激动剂 氨甲酰胆碱(Methacholine)是乙酰胆碱受体 高度选择性激动剂，可显著提高乙酰胆碱能活 性，但它不能通过血脑屏障，因此需用导管脑 内注射。 在治疗后，病人的记忆、情绪、行为、学习和 生活自理能力均有改善；部分病人有恶心，少 数有抑郁。 1.针对神经递质的治疗 Date 72 老年性痴呆 神经递质替代治疗存在局限性： 已知药物疗效差， 疗效维持时间短， AD病人有多种神经递质系统障碍，应有针 对性地选择用药或联合用药。 1.针对神经递质的治疗 Date 73 老年性痴呆 2.雌激素替代治疗（Estrogen Replacement Therapy,ERT） 服用雌激素的老年女性发生AD的危险性较低。 雌激素刺激包括乙酰胆碱的神经递质，激活 NGF，增加脑血流，并可能有神经保护作用。 然而雌激素对老年人的认知功能的研究结果仍 有争论。 Miller综述提到对女性AD患者,采用雌激素的 临床研究已见效果。 ERT包括：雌性激素、非女性选择性雌激素受 体调节剂(SORMs)。 Date 74 老年性痴呆 3.抗炎治疗(anti-inflammatory treatment) AD者脑内有炎症改变，抗炎药物试验已显示能 降低AD危险性。流行病学证据指出抗炎药诸 如强的松、类固醇(steroid)和非固醇抗炎 药包括布洛芬(ibuprofen)和消炎痛 (indomethacin)均伴有降低AD的风险和减少 A42的形成,以及可能抑-分泌酶(- secretase)的作用；有一种xanthine衍生物 propentofyline作用于胶质细胞功能伴微胶质 细胞激活减少，并显示对痴呆病人有效。Date 75 老年性痴呆 4.抗淀粉样物质(Anti-amyloid substances) 目的是减少A的产生和沉积。或分泌酶 使APP断裂成A沉积于AD病人脑内NP。晚近， 在转基因小鼠脑部发生病理改变前用A42免 疫，可预防淀粉样斑的产生，若在病理改变 发生后免疫，则可使病理改变减轻。这可能开 辟了一条用免疫/疫苗抗AD的新路。不 久将于人类启动分泌酶抑制剂的应用。 Date 76 老年性痴呆 5.抗氧化剂(anti-oxidants) 抗氧化剂包括：维生素E、司来吉林 (selegiline)。 维生素可减少氧自由基形成,司来吉兰是单胺氧化 酶抑制剂,可增加脑内儿茶酚胺含量。每日使用维生 素E2000IU和司来吉兰10mg,为期2年的研究表明,用 药组比对照组延迟病情进程达46个月,常见不良反 应是晕厥。 6.针对ApoE 针对ApoE的治疗措施包括：lorelco、statin 。 Date 77 老年性痴呆 7.改善脑循环 虽已证明AD病人脑血流量减少，但这种脑 血流量减少可能是继发于神经细胞退变。 即使改善循环药物可使AD病人脑血流量增 加，但由于神经细胞已退变，脑功能也得 不到改善。 Date 78 老年性痴呆 8.改善脑代谢 .银杏叶提取物(EGb) 银杏叶提取物制剂(EGb)可改善神经元代谢， 使神经递质趋于正常化。用EGb治疗AD，采用 神经心理学方法观察，证明有显著疗效。 .其他制剂 脑复康、脑复新等 Date 79 老年性痴呆 9.针对钙离子通道 达罗地平（Darodipine） 参与调节大鼠细胞内钙稳态，减轻衰老和神经 退行性变引起的细胞骨架改变； 尼莫地平 可阻断下丘脑神经元电压依赖性L-型钙通道活 性以及去极化引起的神经元胞体内游离钙升高 ，改善老年兔记忆能力。 Date 80 老年性痴呆 10.改善精神和抗抑郁药物 氯丙嗪、三氟拉嗪、奋乃静:治AD患者行为障 碍。 安定、利眠宁、舒乐安定:镇静催眠和消除焦 虑。 利培酮:成人0.5-2mg/次，2次/日口服，从低 剂量（0.5-1mg）开始，视疗效渐增至4-6mg/ 日，不宜超过10mg/日。肾病和肝病慎用 Olanzapine:10-20mg/日，疗效佳、副作用 低,对治疗AD的精神病和焦虑有效果。 Date 81 老年性痴呆 11.降低胆固醇的药物 高浓度血清胆固醇可增高AD风险。 国外研究，服用降胆固醇的士他汀类药物 (statins)美降脂、舒降脂、来适可、拜斯停 等，可将患AD的机率减低30%。 目前两种士他汀类药物阿乐（atorvastatin ）和美降脂(lovastatin)进行正规临床试验 。 Date 82 老年性痴呆 12.细胞移植 脑内与记忆和认知有关脑区的细胞，尤其是 颞叶、海马CA1区的胆碱能神经元功能减退 、丧失是AD的基础病理改变。所以，其治疗 手段之一是向上述相应部位的胆碱能神经元 移植。 目前在动物实验阶段，但要过渡到人并正式 用于AD治疗尚须时间考验。 Date 83 老年性痴呆 13.神经生长因子(NGF) NGF对某些神经元具有分化形成、成活和生长的重要 功能。 输入外源性NGF，可有效地防止中枢胆碱能神经系统 损害，动物的学习、记忆改善。 已有首例用NGF治疗AD的报道。脑内注射后1个 月，词语记忆改善，但其他认知功能无变化。 NGF正谨慎地用于临床。它的应用可能逆转或至少减 慢AD病人的智能衰退。但还有许多急待解决的问题。 但NGF是一个大分子物质，不能通过血脑屏障。故设 法解决长期脑内给药的途径是一个重要问题。 Date 84 老年性痴呆 14.基因治疗 利用重组技术将正常基因替换缺陷基因，以 达到根治基因缺陷的基因治疗，但目前尚不 能实现。 Date 85 老年性痴呆 15.AD的中医药研究 中医治则：补肾、活血化痰为主,兼以养心调 气、通窍和中等。 常用方剂：归脾汤、当归芍药散、黄连解毒汤等 。 常用药物：丹参、黄芪、地黄、人参、枸杞 、何首乌、黄精、红花、川芎、石菖蒲、胆星 、蛇床子、银杏叶提取物、绞股兰、锁阳、淫 羊藿、女贞子、葛根、石杉碱甲、黄皮酰胺等 。 Date 86 老年性痴呆 九. AD的疗效评定标准 1990年5月，全国中医学会老年医学会、内科学会在北京召 开的全国老年痴呆专题学术会上修订的疗效标准为： 治愈：自觉症状完全消失，神志清楚，定向健全，答 题正确，反应灵敏，生活自理，能参加社会活动； 显效：主要症状基本消失，神志清醒，定向健全，答 题基本正确，反应较灵敏，生活自理，能进行一般社会活 动； 有效：主要精神症状有所减弱或部分消失，生活自理 ，答题基本正确，但反应迟钝，智力与人格仍有部分障碍 ； 无效：主要临床症状无改变或病情仍有发展，生活不 能自理，答题不正确，神志痴呆。 Date 87 老年性痴呆 十. 如何预防老年性痴呆? 科学饮食，保证营养， 动静结合，起居有常， 调降血脂，稳定情绪。 Date 88 老年性痴呆 【提示】科学饮食可预防AD发生 警惕摄铝过多： 一些食品添加剂中常有铝:家用酵母粉、盐汁食 品固定剂、干酪和苏打饼干，不可长期或过多食 用。 地表水含铝并不多，但严重的酸雨可使地质中 铝溶化进入饮水中，从而造成我们过多摄入铝。 经常将过酸过咸的食物放在现代铝制烹饪炊具 中存放过久，就会使铝深入食物而被吸收。 Date 89 老年性痴呆 限制富铜食物: 如果是高铜引起的老年性痴呆症，除应积极治疗肝 豆状核变性病（肝脏合成铜蓝蛋白能力低于正常人 ，使铜大量沉积在大脑等器官）外，还要限制富含 铜的食物，如可可粉、干茶叶、动物肝脏、核桃和 芝麻酱等。 维持体内微量元素平衡： 中老年人多吃富含锌、锰、硒、锗类的食物，如海产品、贝壳 类、鱼类、乳类、豆类、坚果类、蚕蛹、大蒜、蘑菇等食物， 对预防AD的发生是很有益的。 Date 90 老年性痴呆 结束语 ： 对待老年性痴呆的长者，我们更 多地应给予的是关爱，而不是歧 视和嫌弃，总有一天我们也会老 ！ 谢谢！ Date 91 痴呆的诊断及治疗 *92 老年性痴呆 痴呆的定义 痴呆（Dementia）为一种临床综合征，指成年后 大脑病变所致的获得性、持续性智能障碍，即在无意识障 碍的情况下，出现记忆和认知功能障碍阶段，同时伴有社 会、生活活动能力减退。并且症状和功能损害至少己存在 46个月。 Date 93 老年性痴呆 认知功能cognition的定义 包括： 注意力 记忆力 定向力 语言能力 视空间能力 执行功能（组织管理能力） Date 94 老年性痴呆 痴呆的特点 后天获得性的 持续性的 多个认知功能损害,包括记忆损害和其他认知功能损害 认知功能较先前水平明显减退 在意识清楚和无情绪障碍的情况下判断 明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以往 水平相比有显著的降低。 Date 95 老年性痴呆 痴呆综合征的发病率 Alzheimers Disease 阿尔茨海默病50-70% vascular Dementia血管性痴呆20-30% dementia with Lewy bodies 路易体痴呆15% fronto-temporal Dementia 额颞叶痴呆 5-10% Other 其他 5% Date 96 老年性痴呆 痴呆的病因及分类 病因分类 疾病 病理特征为-淀粉样物 Alzheimer病 病理特征为tau蛋白异常 额颞叶痴呆（包括Pick病）， 皮层基底节变性，进行性核上性麻痹 病理特征为共扼蛋白异常 路易体痴呆， 帕金森病合并痴呆 特征为huntingtin改变 Huntingtin 病 （尾状核变性，GABA及P物质水平下降） 血管性痴呆 腔隙性痴呆， Binswangers病，多梗塞性痴呆 药物和酒精相关 酒精相关性痴呆，重金属 感染相关 真菌感染，脑膜炎后，HIV相关，梅素及莱姆病痴呆 朊蛋白相关 CJD及CJD变异型 脑结构改变相关： 脑肿瘤，正常颅压脑积水，慢性硬膜下血肿 其它可逆性原因： 抑郁，维生素B12缺乏，甲低 Date 97 老年性痴呆 痴呆的临床表现 早期：近记忆受损，学习能力下降，语言障碍如找词困难，情感 易变，人格改变，ADL下降，抽象思维，内省，判断能力下降，常 常出现易怒，敌对，和冲动。可出现失认，失用及失语等神经心理障 碍。早期患者社会能力下降不明显。 中期：患者学习和复述不能，远期记忆部分受损，ADL依赖，人格 改变加重，患者自私，焦虑，易怒，或者非常被动，情感淡漠，抑郁 ，社会活动退化，行为异常进一步加重。患者无时间和地域观念，精 神症状较严重，睡眠错乱。 晚期：患者不能行走及进食，尿便失禁，远近记忆完全丧失，常 常合并营养不良，肺炎，和压疮，生活完全需要人料理。多数患者最 终死于感染。 Date 98 老年性痴呆 痴呆的诊断标准DSMIII 远近记忆受损Short- and long-term memory impairment 抽象思维,判断能力,其它高级皮层功能受 损或人格改变Impairment in abstract thinking, judgment, other higher cortical function or personality change 认知障碍明显影响社会活动及与其它人的 关系Cognitive disturbance interferes with significantly with work, social activities or relationships with others 除外谵妄These cognitive changes do not occur exclusively in the setting of delirium Knopman DS, DeKosky ST, et al. (2001) Neurology 56: 1143-1153 Date 99 老年性痴呆 鉴别诊断： 谵妄delirium：急性发生的意识障碍，表现为注意障 碍和思维混乱。常常发生于感染，肿瘤，中毒，电解质失 衡，药物和酒精中毒，代谢疾病，脑外伤等情况，经治疗 后症状可缓解。 假性痴呆：发生于某些精神和心理障碍患者，或某些老 年患者由于对于记忆下降的恐惧而发生抑郁情况，可有类 似痴呆的表现，患者无表情及为不正确回答问题。不愿对 视。 年龄相关的记忆减退：记忆下降不影响日常生活，如 果时间足够，仍能学习新知识，智力完整。 轻度认知功能障碍MCI：记忆下降但其它认知功能正 常，不影响日常生活。 Date 100 老年性痴呆 轻度认知障碍的诊断 1. 存在记忆障碍(自诉,他人提供)； 2. 记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常 对照1.5SD； 3