强直性脊柱炎的诊治进展课件

强直性脊柱炎的诊治进展 概述 强直性脊柱炎：与人类白细胞抗原（HLA-B27） 相关，病因不明的以中轴关节慢性炎症为主的全 身性疾病 特征性病理改变：肌腱、韧带、骨附着点病变 多发于10-40岁，男：女 5-10：1 发病率：0.3%（400万）；1%-3% HLA-27（+） 中欧发病率高：0.86% 强直性脊柱炎对患者造成严重影响 HLA-B27与SpA1 诊断关注问题 5 炎性腰背痛2 AS诊断与鉴别3 nr-axSpA和AS的关系4 HLA-B27与SpA关系 脊柱关节炎（SpA）：以炎性脊柱痛和好发下肢不 对称性寡关节炎为特征 脊柱关节炎包括： 强直性脊柱炎（AS） 未分化脊柱关节炎（uSpA) 银屑病关节炎（PsA） 反应性关节炎（ReA） 炎性肠病关节炎（IBDA） Reiter综合征 AS是脊柱关节炎家族中的一种 AS遗传性 HLA-B27在AS发病作用只占遗传总危险性的16% ， 与疾病相关，与性别、年龄无关 中国人和日本人最常见亚型是B*2704 HLA-B27的阳性率：正常人群：6%-8% AS人群：90%：ReA和炎性肠病患者：60%-80% PsA患者：50% AS遗传性 同卵双生子的患病一致率为75%，非同卵双生子 仅为13%。高度提示遗传的作用 父母患AS且HLA-B27阳性，基因遗传给子女几率 50%，但并非都会发生AS。 AS病人子女发病可能性小于1/10 如果子女HLA-B27阳性，可能性增加到1/5 祖父传给孙子机会少于1/20 2009ASAS炎性背痛标准 腰背痛在普通人群发生率高达80% 炎性腰背痛是AS突出的表现，ASAS标准如下： 发病年龄3个月）且背痛发生45岁的患者，若患者满足下列 任一项：炎性背痛；HLA-B27阳性；影像学证实骶髂关节炎 未治疗的AS疾病进程 AS应早期治疗 如何诊断AS？ -1984年修订的纽约标准 X线片（必要条件）双侧骶髂关节炎2级以上， 单侧3级以上 临床表现： 炎性下背痛持续3个月 必要条件+临床 腰椎活动受限 表现中1项 扩胸度减少 Van der S, et al. Arthritis Rheum, 1984, 27: 361-8 1984年纽约标准不利于早期诊断 敏感性83%，特异性98% 尤其对早期或不典型者易漏诊 （10%的SpA表现不典型） 如何诊断早期的SpA？ nr-axSpA和AS的关系 nr-axSpA：无放射学改变中轴脊柱关节炎； 两者间在临床特征、疾病负担、NSAID和 TNF 治疗反应率均相近 部分既无放射学骶髂关节炎也无MRI下炎症的 nr-axSpA患者，MRI下存在结构性病变 研究认为两者是同一类疾病(axSpA)的不同亚组；部 分研究强烈支持nr-axSpA是AS的早期阶段 nr-axSpA的疾病负担与AS相当 GESPIC和Kiltz为登记研究，ATLAS、ABILITY-1和Haibel为RCT 入组标准对疾病活动度有要求 GESPIC1 Kiltz2ATLAS3ABILITY-14 Haibel5 nr-axSpA的疼痛水平与AS相当 GESPIC和Kiltz为登记研究，ATLAS和ABILITY-1为临床RCT GESPIC1Kiltz2ATLAS3ABILITY-14 中轴SpA分类及可能的进展规律 2年内10% 2年内20% 如CRP增高，2年内20% Sieper J, et al. Arthritis Rheum, 2013, 65(3):543-51. 放射学骶髂关节炎显现的时间依赖性 nr-axSpA进展为AS的比例 DESIR队列：早期axSpA的脊柱放射 学进展（EULAR2015年） 方法：纳入小于3年病程IBP临床疑诊axSpA患者608 人 每年随访一次颈椎和腰椎X线片 两名阅片师分别独立进行mSASSS评分（0-72分） ，记算1年和2年的放射学进展评分 对基线时是否符合ASAS axSpA分类标准、影像支（ 改良纽约修定标准mNYC和/或ASAS定义的MRI骶髂 关节炎阳性）、临床支（CRP+/-），是否有骨赘亚 组进行分层分析 结论：在早期axSpA患者2年的随访中可以观察到脊柱放射学的 进展，符合纽约修定标准以及基线存在骨赘的患者放射学进展 较快。 时间 (年) 放射影像学所 示骶髂关节炎 韧带骨赘 骨化 有放射影像学改变阶段无放射影像学改变阶段 MRI所示骶髂关节炎 Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8 1984修订的纽约标准 未治疗的SpA影像学变化阶段 早期或称SpA 早期治疗非常重要 7年 或 2009年ASAS中轴型SpA的分类标准 （起病年龄45岁，腰背痛3个月） * SpA特征： n 炎性腰背痛（IBP） n 关节炎 n 起止点炎（跟腱） n 眼葡萄膜炎 n 指（趾）炎 n 银屑病 n 克罗恩病/溃疡性结肠炎 n 对NSAIDs反应良好 n SpA家族史 n HLA-B27阳性 n CRP升高 影像学提示骶髂关节炎* + 1条SpA特征 * HLA-B27阳性 + 2条SpA特征 * *影像学提示骶髂关节炎： MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎 症（明确的骨髓水肿或骨炎），高 度提示与SpA相关的骶髂关节炎 明确的骶髂关节炎放射学改变（根 据1984年修订的纽约标准） 敏感性82.9%, 特异性 84.4%; n=649 患者有慢性背痛，并且起病年龄 45 岁. 单独影像学(骶髂关节炎的敏感性为66.2，特异性为97.3%. * CRP升高是SpA 特征中的一项 Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 20092009;68:777-783. 骶髂关节MRI表现 n 活动性（急性）损伤 n 脊髓水肿/骨炎 n 滑膜炎 n 附着点炎 n 滑囊炎 n 结构破坏性（慢性）损伤 n 软骨下硬化 n 侵蚀 n 关节旁脂肪沉积 n 骨桥/强直 骨髓水肿/骨炎 最具有特征性：信号强弱反应炎症强度 位于关节周围 几乎100%发展为平片下骶髂关节炎 可于结构性破坏同时存在 或 2009年ASAS外周型SpA的分类标准 加上以下2条: n 关节炎 n 起止点炎 n 指趾炎 n IBP既往史 n SpA家族史 加上以下1条： n 银屑病 n 炎症性肠病 n 前驱感染 n HLA-B27 n 葡萄膜炎 n 骶髂关节炎影像学证据（X 线或MRI） Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 20112011;70:25-31. 关节炎 或 附着点炎 或 指趾炎 2009年ASAS中轴型SpA的分类标准 强调了HLA-B27和MRI对早期SpA的重要意义 无影像结果时，如患者HLA-B27阳性并有2个其 他SpA临床特征也可诊断AS MRI提示骶髂关节炎病变早于平片，比CT优越， 明确的骨髓水肿或骨炎提示活动性急性炎症，加 一条其他SpA临床特征可诊断AS提高了SpA的敏 感性和特异性 强直性脊柱炎鉴别 与骶髂关节炎相关的脊柱关节病： 赖特综合征（Reiter综合征） 典型特征：关节炎、尿道炎和结膜炎三联征 多呈非对称性骶髂关节炎、非对称的韧带骨赘 强直性脊柱炎鉴别 银屑病关节炎 2/3患者先有银屑病，也可早于银屑病或 同时远端指关节受累 非对称非边缘性韧带骨赘 肠病性关节炎 可以在IBD之前或者之后发生 性别上无差异 关节病变轻， 很少侵犯椎体前缘的上下角 （Romanus样病变） 强直性脊柱炎鉴别 强直性脊柱炎鉴别 致密性骨炎 生育后女性多见， 病变位于骶髂关节下1/2处，且多呈三角形 关节面及骨质无破坏，关节间隙整齐、清晰 骶髂关节结核 X片示右骶髂关节 间隙消失，可见 低密度区，内有 不规则密度增高 影，右侧髂骨明 显上移(图a)，CT 可见右骶髂关节 内有大量死骨（ 图b）及脓肿形成 ，伴有冷脓肿向 前后方流注（图c 、d） AS与骶髂关节结核鉴别 AS与弥漫性特发性骨肥厚鉴别 DISH：至少4个连续椎体前纵韧带骨化，椎 间盘形态正常，无椎小关节硬化 鉴别炎性下腰背痛 纤维肌痛综合征 休息时加重，随伸展运动或活动而减轻， 晨僵短，有精神压力，11个压痛点 腰椎骨质增生 休息后加重，活动后减轻，但过多活动加 重，X线易鉴别 SpA的治疗目标 1 治疗关注问题 38 ASAS/EULAR推荐的AS治疗 2 对于axSpA早期干预 3 抗TNF治疗对AS放射学进展的影响 4 SpA的治疗目标 缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状) 防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和 脊柱变形) 恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能) 提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、退 休等) 防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特 别是颈椎) 中华医学会风湿病学分会,中国风湿病学会杂志2010;14(8):557-560 黄烽等,中国医学杂志 2011;91(11):725-729 AS治疗流程 明确诊断 病情活动评估 中轴受累还是周围 有无脏器受累 ASAS/EULAR关于AS的治疗推荐 Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452. 教育指导 运动 物理治疗 康复治疗 患者协会 自助组织 NSAIDs 中轴疾病外周疾病 镇痛药 手术 柳氮磺吡啶 局部皮质激素 TNF抑制剂 沙利度胺 强直性脊柱炎疾病活动判断 BASDAI评价：大于4分表示病情活动 仅主观指标，判断正确率小于50% ASDAS评价：小于1.3单位 不活动 1.32.1单位 中度活动 2.13.5单位 高度活动 大于3.5单位 极度活动 全面、实用、敏感、正确率达72% 运动锻炼 作用： 可以缓解症状 防止脊柱和关节残疾 提高生活质量 增强肌肉力量 增加肺活量 方式：体操、太极拳、游泳 时间：每周至少5次，每次半小时 药物治疗 外周关节受累型 非甾体类抗炎药 柳氮磺吡啶 来氟米特 甲氨蝶呤 艾拉莫德 TNF抑制剂 中轴受累型为主 非甾体类抗炎药 TNF抑制剂 沙利度胺 双膦酸盐 药物治疗 合并顽固性肌腱端炎、髋关节受累、虹膜炎等 选用TNF抑制剂，越早使用，疗效越明显，越能 降低复发 髋关节受累者预后差，需积极多药联合治疗 柳氮+MTX 柳氮+沙利度胺 MTX+TNF抑制剂 药物治疗 合并虹膜炎 尽量减少眼的使用 外用激素点眼液和散瞳剂或结膜下、球旁注射激素 口服激素1mg/Kg.d，7天后减量，34周后停用 柳氮+TNF抑制剂（单抗类疗效好与融合蛋白） 激素+MTX或来氟米特 丙球 药物治疗 晚期患者 钙片 维生素D 双膦酸盐类 关节置换或脊柱矫形手术 关注axSpA早期干预 Sieper J, Braun J. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42. 早期干预是否能够 提高临床有效率？ 早期干预是否能够 改善停药后复发？ 早期干预是否能够 预防结构损伤？ axSpA患者越早接受生物制剂治疗， 临床疗效越好 Sieper J, et al . Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(3):635-42. Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis. 2004;63(6):665-70. Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2012 Jul 7. 早期axSpA停药后复发率比长病程患者低 Haibel H et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:59. Baraliakos X et al. Arthritis Res Ther. 2005;7(3):R439-44. 与延迟使用TNF抑制剂相比，早期使用 放射学进展率更低 Haroon N et al. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2645-54. 14 12 10 8 6 4 2 0 020406080100 放射学进展率 累积概率 发病10年内开始TNFi治疗 发病10年后开始TNFi治疗 Braun J et al. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904. 指南制定小组全体 一致同意：所有 AS的治疗推荐同 样适用于中轴脊柱 关节炎(包括nr- axSpA) 证据显示：TNF- 拮抗剂治疗早期疾 病(nr-axSpA)的疗 效至少相同、甚至 很有可能更优(于 AS) 2010年ASAS-EULAR指南 所有AS的治疗推荐同样适用于nr-axSpA TNFi治疗显著降低放射学进展风险 Haroon N et al. Arthritis Rheum. 2013;65(10):2645-54. 变变量OR95% CIP值值 基线mSASSS1.071.051.090.001 基线ESR (mm/h)1.021.011.040.001 基线BASDAI1.10.981.20.09 吸烟 (包/天年)1.061.021.090.002 男性 vs. 女性1.520.782.970.22 发病年龄1.020.991.050.07 病程1.010.991.030.26 HLA-B271.080.542.170.82 TNFi治疗疗0.520.30.880.02 NSAID指数1.010.991.010.15 长期使用抗TNF治疗AS减少新骨形成 Baraliakos X, et al. Ann Rheum Dis ;2014 8年后抗TNF治疗组新骨形成显著减少 Ba