硬脑膜强化的临床分析课件

硬脑膜强化的临床分析 硬脑膜的解剖基础 1 硬脑膜的组成： 外层：紧贴于颅骨，起骨膜的作用。 内层：真正的脑膜层。内层与外层在形成 硬膜窦的部位分隔开。 内层沿上矢状窦和横窦重叠成双层，形成 大脑镰、小脑幕、小脑镰、鞍隔等结构 特点 1)由两层构成 2)在颅盖部与颅 骨疏松结合 3)在颅底部与颅 骨紧密结合 脑膜中动脉 翼点 由硬脑膜 形成的结构 大脑镰Cerebral Falx 小脑幕Tentorium of Cerebellum ：幕切迹 小脑镰Cerebellar Falx 鞍隔Diaphragma Sellae 大脑镰 小脑幕 小脑镰 鞍隔 幕切迹 大脑镰 小脑幕 由硬脑膜形成的硬脑膜窦Dural Sinuses 上矢状窦 下矢状窦 直窦窦汇横窦 乙状窦 海绵窦岩上窦 岩下窦 颈内静脉 海绵窦的 毗邻与交 通 两侧有横支相连 窦内有颈内动脉、展神经通过 窦外侧壁有动眼神经、滑车神经、上颌神经 向前借眼静脉与面静脉交通， 向下借卵圆孔静脉与翼丛相交通 颈内动脉 展神经 动眼神经 滑车神经 眼神经 上颌神经 视交叉 垂体 蝶窦 向后外经岩上窦、岩下窦等交通 2 椎管的硬脑膜： 颅内紧贴在一起的硬脑膜的双层，在 枕大孔边缘分开，外层延续成椎管的骨 膜，内层构成硬脊膜。两层之间称为硬 脊膜外腔，内含疏松结缔组织、脂肪组 织及椎内静脉丛。 硬脊膜腔包绕马尾后终止于第二骶椎 水平，延续成硬脊膜性终丝，附着于尾 骨骨膜成为纤维性尾骨韧带。 3 眼眶部的硬脑膜： 硬脑膜的两层在眼眶内分隔开，延 续为沿着神经管的硬膜。外层成为骨膜 覆盖骨性眼眶，内层与视神经内膜、蛛 网膜和眶周蛛网膜下腔一起包裹视神经 。 眶周蛛网膜下腔与大脑相通。 4 硬脑膜的血液供应： 动脉：管径较粗，同时供应硬脑膜及颅骨 脑膜中动脉：最粗大，来源于颈外动脉的 上颌动脉，延伸至颅骨的整个外侧凸面 。 脑膜前动脉：来源于眼动脉的筛前动脉， 供应额部硬脑膜的中部以及大脑镰的额 部。 脑膜后动脉：供应后颅窝的硬脑膜。 5 神经支配： 小脑幕以上的硬脑膜由三叉神经分支支配， 幕下硬脑膜由上颈段脊神经分支和迷走神经支 配。 硬脑膜的神经部分为有髓鞘纤维，部分为无 髓鞘纤维。终末结构对牵张刺激敏感，尤其是 伴随动脉的感觉神经纤维对疼痛更敏感。 6 硬脑膜强化的影像学基础： 由于蛛网膜与硬脑膜内层紧贴,在影像学 上无法将二者区分,故在影像学上根据脑膜强 化的部位,把脑膜强化分为“硬脑膜-蛛网膜强 化”和“软脑膜-蛛网膜下腔强化” 。 硬脑膜-蛛网膜强化 表现为沿颅骨内侧面呈弯曲状、连续、线型 增厚样强化,此强化不伸入脑沟,常累及大脑镰 和小脑幕; 软脑膜-蛛网膜下腔强化 表现为软脑膜或蛛网膜下腔弥漫性强化,这 种强化沿脑表面分布,且伸入脑沟, 异常的脑膜强化是否伸入脑沟是区分上述2种强 化的可靠征象。 从脑膜强化的形式来看,正常脑 膜可出现线型强化,但不会出现结节 型或混合型强化。正常人的脑膜强 化，认为正常脑膜强化的长度应 气导，左耳听力粗测正常，气导骨导， Weber试验居中，双侧软腭上抬略差，双侧咽 反射存在。四肢肌张力对称适中，四肢肌力5 级，左下肢腱反射活跃，双侧Rossolimo征阳 性，左侧Hoffoman征阳性，双侧巴氏征阴性。 深浅感觉正常，右耳乳突处3cm长术后斑痕， 另可触及质软、黄豆粒大小、无压痛、无红肿 、活动度好的小结节。 3 辅助检查： 头核磁： 右颞枕、右侧小脑幕上、右侧小脑可见斑片 状、条索状混杂信号，边界欠清，右侧脑室、 第四脑室受压变形，中线结构居中，右侧乳突 可见长T1T2信号。右侧小脑、右颞枕、右侧后 颅窝硬膜、小脑幕、右侧乳突、右颞硬膜可见 明显强化影。 诊断： 局限性肥厚性硬脑膜炎 脑膜癌病 （Meningeal Carcinomatosis MC） 是肿瘤细胞转移浸润脑膜及蛛网膜下 腔的一种恶性疾病，随着临床检查水平 的提高以及治疗方法的改进,使得MC的发 病率呈上升趋势。 概述 临床表现为脑、脑神经和脊髓受损的 症状，为中枢神经系统转移瘤的一种特殊 分布类型，而颅内并无肿块形成，为全身 肿瘤的迟发性神经系统表现，是恶性肿瘤 致死的重要原因之一。其发生率为3-5%。 概述 在实体肿瘤患者中其发生率为1-5； 在白血病和淋巴瘤患者中发生率5-15 ； 在原发性脑肿瘤患者中发生率为l-2； 1-7的患者找不到肿瘤原发灶； 解剖发现有神经系统受累症状和体征并 被证实有脑膜受累证据的癌症患者发生 率达19。 概述 n1870年Eberth从肺癌的尸检病例中发现癌 细胞选择性地侵犯软脑膜，其早期临床表 现类似脑膜炎但病理解剖并无炎症，而是 癌细胞浸润，称之为癌性脑膜炎。 n1912年Bearman称之为脑膜癌病MC的原发 灶多为实体瘤以腺癌居多。 概述 n一般认为MC的原发灶按发生率的高低依次 为：胃癌或肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤恶 性黑色素瘤、胰腺癌等，也有不少白血病 引起的MC。MC可发生于原发灶确诊以前， 有些病例死后尸检才找到其原发灶或根本 不知道原发灶在何处。 发病机制 n癌瘤弥漫性转移至脑及脊部蛛网膜下腔的 途径，据文献报道有6种： 血源转移到脉络膜血管而达蛛网膜下隙 ； 血源转移到软脑膜血管而达蛛网膜下隙 ； 沿神经周围淋巴管及鞘逆行播散； 转移到Batsons静脉而达脑脊膜下腔； 沿血管周围淋巴管向心性扩展； 先转移到颅骨、脊椎骨再侵犯脑膜。 病理 n肉眼：脑部肿胀，软脑膜弥漫性增厚混浊 ，蛛网膜下腔可以看到黄色渗出物，以大 脑外侧裂、脑底池脑桥小脑脚脊髓和脊神 经根的背侧以及马尾处为著。在脑底部可 呈肉芽肿样外观，在脑桥小脑脚和马尾部 通常形成结节状的瘤体使神经纤维互相黏 连。 病理 n镜下可见到软脑膜被大量的肿瘤细胞浸润 并沿着脑膜血管向脑实质伸展肿瘤细胞多 呈单层的排列或腺管样结构并有沿皮质表 面生长的趋势。 n脑和脊神经周围往往包绕着大量肿瘤细胞 ，但很少沿周围神经侵犯到脑实质内。还 可见到由肿瘤细胞刺激引起不同程度的成 纤维细胞增生和血管反应，并可见血管周 围和肿瘤周围散在淋巴细胞、浆细胞浸润 ，很少见到急性炎症反应。 n在镜下可见脑膜增厚，在脑膜处有呈腺管 样排列或聚集成团的肿瘤细胞。癌细胞大 小形态不规则，并可见瘤巨细胞。有的瘤 细胞沿V-R腔侵入脑实质内或血管周围， 以大脑外侧裂及脑底部癌细胞浸润为重， 小脑、脑干等处的脑膜也可见转移的癌细 胞。 临床表现 n1.好发于中老年，性别差异不明显。 n2.多呈亚急性起病，临床进展快。 n3.主要表现为脑、脑神经、脊神经根受损 三组症状。50%患者的首发症状为脑部病变 、脑膜刺激征、精神症状、癫痫发作等； 12对脑神经均可受损，但以第-对脑神 经受损最为常见，脊神经症状常见有腰骶 部疼痛向双下肢放射、四肢无力伴感觉异 常、瘫痪、腱反射减弱或消失、大小便失 禁等。有的患者表现为Fisher综合征。 临床表现 n4.常见于恶性肿瘤晚期，较少在原发肿瘤 诊断同时出现； n5.33-75%病人合并脑（脊髓）实质转移。 实验室检查 nCSF压力升高，程度不等。常规生化少数 正常，多数异常。细胞数多在100106/L 以内，蛋白含量轻、中度升高，氯化物及 葡萄糖多降低。单核细胞比例增高占60% ，淋巴细胞比例增高和嗜中性粒细胞比例 增高为主的混合性细胞反应各占20%。 CSF脑脊液细胞学检查 可见恶性肿瘤细胞，光镜下肿瘤细 胞多数呈散在分布，小部分呈簇排列， 大小形态各异，小如淋巴细胞，大者为 淋巴细胞的25倍；核圆形或卵圆形， 多偏位，核分裂活跃有的出现双核或三 核，核仁大而明显多为2个，核染色质粗 ，核浆比例大于正常胞质嗜碱性。腺癌 细胞胞质内含有大量黏液空泡或形成印 戒样细胞。 CSF免疫细胞化学检查： n癌胚抗原 (eareinoembryonic antigen，CEA) CEA是一种分子量为180KDa的糖蛋 白。在妊娠第8周胎儿的肠、肝、胰腺中 开始产生，到20周停止生成。当发生肿 瘤时可重新表达，广泛分布在各种上皮性 肿瘤，绝大多数消化道(结肠、胃、胰腺 、胆囊)腺癌、肺腺癌、乳腺癌、子宫体 腺癌、卵巢癌呈阳性反应。 n上皮膜抗原 (epithelial membrane antigen，EMA) EMA是从人乳脂小球膜上分离的糖蛋 白的总称，EMA免疫细胞化学定位主要在 细胞膜上，EMA广泛分布于各种类型的正 常上皮。肿瘤性上皮含量常增加，特别 是在分化差和末分化的上皮肿瘤也常常 能检出。 CEA和EMA优势： (1)可以区分反应性软脑膜间皮细胞： 软脑膜间皮细胞不表达EMA和CEA，所 以检查结果呈阴性，只要观察到细胞膜 或细胞浆呈阳性表达，即可作出阳性判 断，而不必观察细胞核浆比例及细胞的 异形性，就可对普通CSF细胞学检查时不能 肯定的肿瘤细胞作出鉴别。 (2)可以区分出反应性炎性细胞： CSF中的中性粒细胞有时可表达少量 CEA，但不表达EMA，故中性粒细胞或表 现为CEA抗体弱阳性，而EMA抗体阴性， 所以不会引起混淆。 免疫荧光细胞化学技术和激光扫描共聚 焦显微镜检测技术： 荧光原位杂交可以对荧光标记的肿 瘤细胞进行计数和基因结构变异进行定 位，这些技术要比CSF细胞学检查更敏 感，特别适用于液态肿瘤(如自血病和 淋巴瘤)。 其它辅助检查： n1.EEG呈广泛弥漫性慢波改变。 n2.脑CT及MRI平扫多正常或轻度交通性脑 积水，增强可见脑沟、脑池内线条状强化 影。 Watanabe提出MC的MRI强化分为4型： 完全型软脑膜癌病； 硬脑膜癌病； 脊髓软脊膜型； 单纯脑积水型。 诊断 n凡中年以上，有恶性肿瘤病史，出现了脑 症状、脑神经和(或)脊神经损害症状，而 脑CT、MRI又未见颅内占位性病变，应首 先考虑本病。 n脑脊液细胞学检查对MC有早期确诊价值特 别是对那些原发病灶未明者可能是惟一有 效的诊断方法。但细胞学检查并非首次都 能发现肿瘤细胞，故对临床高度怀疑MC者 需反复多次做脑脊液细胞学检查以提高阳 性率。 预后： n一般来说，肿瘤转移至脑膜属恶性肿瘤晚 期，预后差。大量研究资料证实，未经治 疗的MC患者症状不能自行缓解，病程是不 可逆的。但适当的治疗可延长生存期，减 少或稳定神经系统症状和体征。 临床病例 1 女性，52岁，主因“头痛8月，视物不清4 月，加重10天”于2006年5月9日收入院。 2 查体：神清语利，双瞳孔等大等圆，直 径4mm，对光反应存在；眼动正常；右眼 完全失明，左眼有光感；双眼视乳头水 肿，发白，周边有渗血，静脉充盈；鼻 唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌 张力及腱反射对称正常，双侧病理征阴 性。颈强2横指，克氏征、布氏征阴性。 3 辅助检查： 头核磁： 双顶硬膜下、头皮下多发占位病变， 脑膜强化明显。 肺部CT： 右上肺占位性病变：新生物可能性大 。 诊断： 肺癌脑膜转移 低颅压综合症 （Intracranial Hypotension Syndrome IHS） 病因： 自发性IHS (1)脑脊液生成减少。 (2)脑脊液吸收过快。 (3)脑脊液外漏。 继发性IHS (1)颅脑外伤后 (2)硬膜外腔穿刺或腰椎穿刺术后 (3)低血压、胰岛素治疗及电休克治疗 病理 n颅压组成：脑组织、脑脊液流量、血流量 n颅压脑血流量硬脑膜充血水肿硬脑膜 纤维化样增厚 病理 n脑膜表面正常 n表面深部可见明显的蛛网膜和硬脑膜纤 维化，伴有许多扩张的薄壁血管 n无感染及肿瘤性改变 临床表现 n严重头痛（以直立性为主，可以是持续 性、搏动性，甚至出现颈项强直） 颅内疼痛敏感结构被压在高低不平的颅 底骨上这些敏感结构包括脑底部的硬 脑膜动脉、静脉和神经等，还可影响到 第5、9、10对颅神经而产生疼痛； 斜坡的基底静脉丛及相通的静脉和静脉 窦受压， 颅顶部静脉和颅内其它结构受牵拉从 而产生头痛。头痛位于颞枕部，有时波 及全头或向肩、项部放射，立位时出现 或加重卧位时减轻或消失。 其它症状： 脑干腹部受压，影响前庭神经和耳 蜗神经，出现恶心、呕吐、眩晕、耳鸣 及听力下降等症状。 脑移位还牵拉视神经，引起视力障碍 ，复视，视野缺损等症状和体征。约23 的患者可出现视觉障碍。 脑移位还可出现小脑扁桃体下疝，甚 至产生Chiaris畸形，压迫颈神经，所以 会出现颈项牵拉感、僵硬和颈强直。 影像学表现 n影像学检查是正确诊断的关键 n典型的影像学三联征： 弥漫性硬脑膜增厚， 脑通过幕切迹向下移位， 硬膜下水瘤 （缺少其中一项不能排除本病） 影像学表现： (1)弥漫性硬脑膜强化： 此种表现最常见，无柔脑膜受累，双 侧幕上幕下硬脑膜均表现为连续、无结 节的线样强化。此种增强表现具有可逆 性。 (2)脑下垂： 出现小脑扁桃体下疝，桥前池变窄，脑 干前后径增大，交叉池变窄，视交叉变 平或下陷，后颅窝结构拥挤。 (3)硬膜下积液： 双侧或单侧，典型的位于大脑凸面，很 薄，邻近脑组织无明显受压移位，信号 强度取决于其内蛋白浓度。 (4)硬膜下出血： 较少见，常引起邻近脑质受压移位而出 现意识不清等高颅压症状。 (5)垂体增大： 可类似于垂体腺瘤或垂体增生。 MRI表现 光滑、弥漫性硬脑膜增厚、强化 MRI表现 视交叉、下丘脑降到蝶鞍上方 垂体饱满 MRI表现 70%出现硬