肢無力心肌肥厚 肌酶升高2例课件

肢无力、心肌肥厚、肢无力、心肌肥厚、 肌酶升高肌酶升高2 2例例 复旦大学附属中山医院 病例病例1 1 1.患者，男性，21岁 2.“反复发作性心悸5年，活动气急2月”入院。 心悸严重时伴黑矇、晕厥。伴背部肌肉酸痛感， 起始时间不明。 l3年前在外Holter示全程预预激(WPW B型),心超示肥厚型 心肌病，CK 1086 IU/L，CK-MM 786 IU/L，CK-MB 26 IU/L，诊诊断“肥厚型心肌病 预预激综综合征 肌源性疾病 可能”，行射频频消融术术，术术后心悸症状减轻轻 l1年前心悸再发发伴晕晕厥，ECG示B型预预激，再次行射频频 消融 l7月前心悸再发发伴晕晕厥 体格检查体格检查 lT 37.2 ，P 98 bpm，R 20次/分，BP 100/68mmHg l神志清，平卧位，精神萎，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少 量湿罗音，心尖部可及抬举样搏动，心界向左下扩大，心 率98bpm，心律齐，双下肢轻度浮肿。四肢肌张力正常， 肌力4级，病理征（-） 辅助检查辅助检查 l肝功能受损损：ALT 548 U/L , AST 968 U/L, LDH 2019 U/L ，hs-CRP 79.4mg/L l肾肾功能、电电解质质、甲状腺功能、风风湿全套、免疫球蛋白均 未见见明显显异常 l肌酶升高：CK 792 U/L ，CK-MM 763U/L，CK-MB 29 U/L，cTnT 0.370 ng/ml，NT-proBNP 17428 pg/ml 静息下心电图静息下心电图 心悸时心心悸时心电图电图 胸片胸片 LVEDD 63mm LVEF 34% 室间隔 18mm 左室后壁 19mm 左心室扩大，左室壁自二尖瓣 至乳头肌水平增厚约1320mm ，各节段收缩活动普遍减弱 超声心动图超声心动图 头颅MRI及脑电图：均未见明显异常 l心律失常：预激综合征B型，PSVT，射频消融术后 l心肌肥厚 非梗阻性肥厚型心肌病？ l晕厥 心源性可能，PSVT 肝功能损害 原因？ 诊断 心肌肥厚的鉴别诊断 心肌肥厚 主动脉瓣狭窄 ECG：低电压，淀粉样变 老年人：Hypertensive Hypertrophic Cardiomyopathy of the Elderly 高血压 肥厚型心肌病 主动脉瓣狭窄 ECG：低电压，淀粉样变 老年人：Hypertensive Hypertrophic Cardiomyopathy of the Elderly 高血压 Hypertrophic Cardiomyopathy Spirito, P. et al. N Engl J Med 1997;336:775-785 140 Circulation: Cardiovascular Genetics. 2009;2:81-86 心肌肥厚的鉴别诊断 心肌肥厚 肌病 W-P-W syndrome l肌电图：肌源性损害。 l镜下肌纤维内可见 空泡样改变，免疫 组化示 lR-dystrophin（+） 、C-dystrophin（+ ）、 -SG（+）、 -SG（+）、-SG （+）、dysferlin（ +）、merosin（+ ），在肌纤维内可 见深染的膜样结构 （左三角肌）肌纤维内自噬体形成，考虑溶酶体肌病 HE 100PAS 200 ACP 200dystrophin-200 左侧三角肌病理活检 Danon Disease lLAMP2基因突变功能缺失所致糖原累积病 lLAMP2：X-linked 基因 l临床特征：心肌病，肌病，不同程度的智力障碍， l女性成年发病，男性20岁前发病。 l其他表现：WPW syndrome，血CK升高，或眼部疾病。 l病理：心肌和骨骼肌细胞胞浆内含有自噬体和糖原的空泡 样改变 N Engl J Med. 2005;352:362372. Circulation. 2005;112:1612-1617. Danon Disease 发生率： l2 of 35 patients with HCM l4 of 24 patients with increased left ventricular wall thickness and ECGs suggesting ventricular preexcitation. l2 of 50 probands diagnosed with pediatric- or juvenile- onset HCM for mutations in LAMP2. N Engl J Med. 2005;352:362372. Circulation. 2005;112:1612-1617. 预后： l7 young cases ( 6 boys): lOver a mean (SD) follow-up of 8.6 (2.6) years, and by age 14 to 24 years, the study patients developed left ventricular systolic dysfunction (mean SD ejection fraction, 25% 7%) and cavity enlargement, as well as particularly adverse clinical consequences, including progressive refractory heart failure and death (n = 4), sudden death (n = 1), aborted cardiac arrest (n = 1), or heart transplantation (n = 1). JAMA. 2009;301(12):1253-1259. l入院后给予强心、利尿、扩血管、保肝，ACEI改 善心肌重构、可达龙控制心律失常等治疗后患者 心悸症状较前减轻，肝功能改善，未再有晕厥发 作。 治疗及随访 病例病例2 2 l患者，男性，16岁岁 l“乏力7月，双下肢浮肿肿3月，右侧侧肢体浮肿肿20天余” l7月前无明显诱显诱 因出现现双侧侧抬腿乏力，休息后无缓缓解 l3月前出现现双下肢浮肿肿，喜右侧侧卧位，在当地医院就诊诊， 予地高辛，双克，安体舒通等治疗疗后乏力，浮肿肿症状减 轻轻 l出院后症状反复出现现，伴纳纳差。20天前出现现右侧侧上肢、 颈颈部，右颜颜面部水肿肿。 【既往史既往史】 l年幼时诊时诊 断为为高度近视视，左眼800度，右眼1000度；4岁岁 时时心超提示“肥厚型心肌病” l无家族性遗传遗传 疾病史 体格检查体格检查 lT 36.9 ，P 90 bpm，R 20次/分，BP 114/74mmHg l 神志清，平卧位，精神萎靡，体型瘦长，眼睑，颜面部轻 度浮肿，颈静脉怒张，肝颈静脉反流征(+),双肺呼吸音粗 ，右肺呼吸音低，可闻及少量湿罗音，心界向左下扩大， 心率90bpm，心律齐，胸骨左下缘可闻及3/6级吹风样收缩 期杂音，肝肋下3指，剑突下4指，肝区有叩击痛，移动性 浊音（+），双下肢浮肿，右侧肢体明显肿胀 l四肢肌张力正常，双下肢肌力4级，抬头肌肌力4级，双侧 腱反射稍弱，病理征（-），蹲下后不能自行站立。 辅助检查辅助检查 l肝功能受损损：白蛋白 30 g/L， ALT 285 U/L , AST 452 U/L, LDH 1472 U/L l肌酶升高：cTnT 0.407 ng/ml ，CK 2126 U/L ，CK-MM 2073 U/L，CK-MB 53 U/L l尿蛋白（+ + +），24h尿液总总量2.2L，尿液蛋白定量 0.33 g/24h l肾肾功能、电电解质质正常、甲状腺功能、风风湿全套、免疫球蛋 白、血沉均未见见明显显异常 lhs-CRP 79.4mg/L 心电图心电图 超声心动图超声心动图 显示左心扩大，左心室肥厚，以室间隔为主（16mm），肺动脉高压（58mmHg） 2009年4月（当地医院）2009年9月（当地医院） l乏力、浮肿待查： 肥厚型心肌病？ 慢性全心功能不全 心包积液 NYHA III级 中重度肺动脉高压 肺部感染 双侧胸腔积液 肌源性损害待查 肝功能异常待查 先天性高度近视 诊断 【辅助检查辅助检查】 l肺部HRCT: 两肺下叶炎症，双侧胸腔积液，心包积液，心尖 部低密度影病灶 l上肢静脉彩超：腋静脉及肱静脉上端血栓形成 l肝脏B 超：淤血性肝肿大，肝脏肋下3指，剑突下4指，腹水 70mm l肌电图：肌源性损害。 病理活检：部分肌纤维内可见 空泡样结构，PAS染色示空泡 内有糖原沉积，ACP染色示部 分纤维（+）。 免疫组化分析：肌纤维：R- dystrophin（+）、C- dystrophin（+）、a-SG（+ ）、b-SG（+）、y-SG（+） 、dysferlin（+）、merosin （+） 股四头肌病理活检提示溶酶体肌病 讨论 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 发病机制： 获得性:血液动力学障碍、内分泌疾病等，如高血压、主动脉 瓣狭窄、主动脉缩窄、生长激素 遗传性: - 编码心肌节蛋白的基因突变 - 编码心肌节蛋白以外基因突变引起的全身疾病，累及心脏 伴左心室心肌肥厚,称为肥厚型心肌病样心肌病 分类： 1.遗传代谢疾病伴发心肌肥厚，如：糖原沉积病、线粒体肌 病、遗传淀粉样变，Danon病 2.线粒体病累及心脏 3.遗传性神经肌肉疾病伴发的左心室肥厚 遗传性肥厚型心肌病遗传性肥厚型心肌病 DanonDanon病病 l通过过基因明确诊诊断的Danon病患者中，全部患者均有心 肌病，其中84表现为现为 心肌肥厚型，90男性患者和 33女性患者伴有骨骼肌病，主要表现为现为 肌无力，70 男性患者和6女性患者伴有智力障碍 l本病进进展迅速，死亡率高，绝绝大多数患者在30岁岁前死 亡，死亡