上消化道出血课件_16

第十四章第十四章 上消化道出血上消化道出血 教学目的与要求 1、熟悉上消化道出血的病因。 2、掌握上消化道出血的临床表现，诊断和治疗 。 一、定义： 发生于Treitz韧带以上消化道的出血 ，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管 的出血。胃空肠吻合术后的空肠病变出血 也属此范围。 二、临床表现 1呕血与黑便 为上消化道出血的特征性表 现。 呕血 提示胃内储积血量为250ML以上。 幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液 是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快 未经过酸化，反之，咖啡色或棕褐色为血液经 过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血必有黑便 。 黑便 提示每日出血量达50-70ml以上。幽门以下 病变出血易致黑便，出血量小不出现呕血，但 出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血 。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血 快、量大为暗红色或鲜红色，反之，血红蛋白 的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏 油样。下消化到出血如在肠道内停留时间长也 可致黑便。 2、失血性周围循环障碍 上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性 休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙 、晕厥、皮肤苍白湿冷等,老年人因器官储备功能低 下，或原有慢性疾病，症状更为严重，应严密观察。 3、氮质血症 血液蛋白质分解产物在肠道吸收：BUN40mg/dl，3- 4日正常。 周围循环衰竭肾小球滤过率降低 严重持久休克肾小管坏死急性肾功能衰竭透析 治疗 - - - 4、发热 中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一 周，机制不清。 5、血象变化 早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围 3-4hr后：出现贫血 32hr：HB稀释达最大程度 WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常 三、病因 1、消化性溃疡 为上消化道出血病因的首位，约50% 左右，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃 溃疡多见。 2.门脉高压、食管胃底静脉曲张 约占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化 病史。 特点：起病急骤、凶险、出血量大，死亡率高 3、急性胃黏膜病变 在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏 膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤， 逐步发展，约45日后，黏膜出现 较广泛而深的病变引起呕血和黑 便。 4、胃肿瘤 常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出 血，其中约525%为大量出血。 5、其他： 急性胃炎、食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory- weiss综合征）; 食管疾患;胃血管性疾病;胆道 出血;胰腺疾病; 消化道邻近器官的病变;感染性 疾病;全身性疾病等。 一）出血诊断的确立一）出血诊断的确立 1 1、早期、早期( (识别识别 ) ) 2 2、排除消化道以外的出血、排除消化道以外的出血 （1 1）排除来自呼吸道出血）排除来自呼吸道出血 （2 2）排除口、鼻咽喉部出血）排除口、鼻咽喉部出血 （3 3）排除进食引起的黑便）排除进食引起的黑便 二）出血量估计二）出血量估计 1 1、大便隐血阳性：、大便隐血阳性：5-105-10ml /ml /天，天， 2 2、黑便、黑便 ：50-10050-100ml/ml/天天 3 3、胃内积血量在、胃内积血量在250-300250-300mlml可呕血可呕血 四、诊断 （三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断 1 1、呕血与黑便次数，、呕血与黑便次数，2 2、周围循环衰竭改善，、周围循环衰竭改善，3 3、血、血 象的改变，象的改变，4 4、尿量和、尿量和BUNBUN变化。变化。 （四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断 1 1、临床与实验室检查提供的线索、临床与实验室检查提供的线索 2 2、胃镜检查：为首选检查方法，急诊胃镜检查多在、胃镜检查：为首选检查方法，急诊胃镜检查多在 出血后出血后24-4824-48小时内进行，（注意禁忌症）。小时内进行，（注意禁忌症）。 3 3、x x线钡餐检查线钡餐检查- -出血停止和病情基本为稳定数天后出血停止和病情基本为稳定数天后 进行。进行。 4 4、选择性动脉造影：出血量、选择性动脉造影：出血量0.50.5mlml/ /分。分。 应采取急救措施。加强监护，使病人安静、消除恐惧心理。应采取急救措施。加强监护，使病人安静、消除恐惧心理。 1 1一般治疗一般治疗 （1 1）绝对卧床休息，密切观察病情变化，定时测量血压、）绝对卧床休息，密切观察病情变化，定时测量血压、 脉搏等。及时记录呕血、便血量及次数。脉搏等。及时记录呕血、便血量及次数。 （2 2）禁食 一般在出血停止）禁食 一般在出血停止24244848小时后，始可进流质饮小时后，始可进流质饮 食。食。 （3 3）输血补液迅速补充有效血容量以纠正出血性休克。输）输血补液迅速补充有效血容量以纠正出血性休克。输 血应尽量输新鲜血液，因其含有较多的凝血因子较少的氨，血应尽量输新鲜血液，因其含有较多的凝血因子较少的氨， 有利于止血及防止肝性脑病。有利于止血及防止肝性脑病。 五、治疗 2、积极补充血容量 3、止血措施 （1）三腔管七囊压迫止血 （2）