肾病综合征nephrotic 课件

肾病综合征 Nephrotic Syndrome 北京大学第一医院儿科 肖慧捷 NephroticNephrotic Syndrome Syndrome，NSNS 由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加，由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加， 导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。 临床特点：临床特点： 大量蛋白尿大量蛋白尿Massive Massive ProteinuriaProteinuria 低白蛋白血症低白蛋白血症HypoproteinemiaHypoproteinemia 高脂血症高脂血症HyperlipemiaHyperlipemia 明显水肿明显水肿EdemaEdema 必备条件 肾病综合征 Nephrotic Syndrome NS分类： （病因） 原发性NS: 原因不明者 继发性NS: HSP, HBV, SLE, Vasculitis 先天性NS: 青、少年 成人 (90%) (50%) (20-30%) 性别：男女（1.5-3.7:1) 种族：亚裔、阿拉伯人多 发病机制 无免疫复合物、抗GBM抗体参与 可能有关因素：过敏性体质（湿疹、鼻炎）、 呼吸道感染 肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗有效 机制：T细胞功能异常 某种细胞因子样物 损伤脏层上皮细胞、GBM负电荷丢失 蛋白尿、足突融合 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome PNS类型：-临床分型 单纯型 肾炎型 大量蛋白尿 低白蛋白血症 高脂血症 一定程度水肿 *特发性肾衰 血尿 高血压 肾功能不全 持续低补体血症 （1项） 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 肾炎型PNS 血尿：2周内分别3次以上离心尿检查RBC10个/HPF， 并证实为肾小球源性血尿者。 高血压：反复或持续， 并除外使用糖皮质激素等原因所致。 学龄儿童130/90mmHg，学龄前儿童120/80mmHg 。 肾功能不全：排除由于血容量不足等所致 低补体血症：持续性 -（2000年珠海 中华儿肾学组修订） 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome PNS类型： -病理类型 微小病变型(MCNS) （AGN) 可凹性（指压性） 发生机制：水、钠潴留 充盈不足学说（低血容量）-抗利尿激素RAS 交感神经兴奋性 过度充盈学说（高血容量）-原发性水、钠潴留 不良影响：皮肤感染、呼吸困难、 组织/器官功能异常*特发性肾衰 近代研究：肾病时血容量减少者只占30% 胶体扩容尿钠排泄仍低水肿无减 轻 不少病人RAAS正常 目前认为：水肿发生主要与原发 性肾排钠障碍有关 NS 病理生理 大量蛋白 尿 低白蛋白血 症 致病因素 肾小球滤过膜通透性增加 脂代谢紊乱高脂血 症 血浆胶体渗透压 血容量 蛋白质分 解代谢 水分转入间质 水 肿 钠水潴留 ADH 醛固酮 利钠素 近曲小管吸收钠 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 临床表现： 35 岁高发，(Simple女 水肿：常为就诊原因（可凹性） -眼睑、下肢、浆膜腔、腹壁、会阴部、内脏（肾 ） 一般状况：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白， 食欲减退, 腹泻腹痛, 高血压等 *复发性 （频复发） 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 实验室检查： 血常规：BPC Hct RBC 尿常规：Pro Cast (RBC) 血生化：Tp Alb Lipids 肝肾功能、*电解质、正常 免疫：IgG IgA IgM ESRC3? 其他：血/尿蛋白电泳、高凝指标、小管功能 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 其他检查： B超-肾：大小、实质回声、结构、血流 -腹部：腹水 超声心动图：心功能、心包积液 心电图：P-R间期、S-T段、低电压 胸片：胸腔积液、心外形 肾活检：激素耐药、持续高血压、肾功异常 、 C3降低、怀疑药物肾毒性 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 诊断： 大量蛋白尿： （NS水平蛋白尿） 定性：Upro3+ 定量：24hUpro50mg/kg or 3g 低白蛋白血症：血浆Alb5.72mmol/L(220mg/dl) 一定程度水肿 *鉴别诊断：排除继发性因素/先天性？ 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 完整诊断内容 肾病综合征诊断标准（除外继发因素） 临床分型 单纯型/肾炎型 激素反应评价 肾功能状态评价 病理诊断 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 并发症： 1 感染：最常见，致死的主要原因 易发原因： 机体免疫力低下（体液/细胞） 蛋白质营养不良 水肿致局部循环障碍 激素及免疫抑制剂治疗 等 2、高凝及血栓形成： 原因： n凝血因子V、VII、VIII及纤维蛋白原大分子不易丢 失且合成增加 n抗凝血酶III及a1抗胰蛋白酶（抑制X因子和凝血酶 ） 蛋白C及S（灭活因子V、VIII）尿中丢失 n纤溶酶原尿中丢失，纤溶酶原抑制剂a2巨球蛋白增 高 n血小板数增高、功能增强 n高脂血症、血粘稠度高 n脱水剂、激素的应用 3、电解质紊乱： n低钠血症：长期禁盐 过多应用利尿剂 感染（应激性ADH分泌增多） 呕吐、腹泻 表现：水肿加剧、尿少、厌食、无力 嗜睡、血压下降、休克、惊厥 n低钾血症：利尿剂或激素后大量利尿 入量不足 n低钙血症和骨骼疏松 与白蛋白结合尿中丢失 DBP尿中丢失低D，肠钙吸收不良， 1,25(OH)D3生成1,25(OH)D3生成 继发甲旁亢影响骨骼（软化、疏松） 骨对PTH反应性降低 4、肾上腺危象： n长期较大剂量激素反馈抑制垂体肾上腺皮质 轴 n撤药过快、突然中断、应激等未及时加量 n突然发生休克 n静点氢化可的松510mg/kg，23天 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 并发症： 5 急性肾衰竭 原因： 小球病理增生严重或恶化（新月体形成） 低血容量致肾前性ARF,持续致肾实质ARF 特发性肾衰（间质水肿） 药物性间质性肾炎 急性肾小管坏死？ 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 治疗：目的 初级目的： 极期-缓解肾病，纠正并发症 巩固期-维持缓解，防止/减少复发 尽量减轻/避免药物毒副作用 终极目的：达到临床治愈，正常的生活质量 不让儿童NS带 入成人 、治疗 n一般疗法 n休息：严重者卧床 n饮食：高血压和水肿 无盐或低盐 严重水肿 控制液量适量限水（高度水肿、高血压、 肾功异常） 低盐低脂低蛋白 Na4周,1h， 连续2天，隔半月。 5、其他： 五、五、 免疫调节剂免疫调节剂 六、六、 血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI） 抗凝、抗血小板，防治并发症 七、七、 中医药治疗：中医药治疗： 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 儿童PNS的预后： -决定于病理类型 （MCNSFSGS, MsPGN, MPGN) 其他：反复感染、频复发（转型可能 ） Habib MCNS FSGS MPGN CRF/Death 7% 38% 41% 原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome 辅助用药： 免疫调节剂： 左旋咪唑、转移因子、胸腺肽、IVIG 祖国医学 注意：中草药的肾毒性 非正规中-西结合用药 比较NS和AGN PNS AGN simple nephritis 蛋白尿 大量 大量 轻-中度 血尿 极少 可有 突出 水肿 明显（可凹） 同左 有（非凹） 高血压 无 可有