病例讨论妊娠合并先天性心脏病室间隔缺损肺动脉高压艾森曼格综合症课件

病例讨论 妊娠合并先天性心脏病室间隔缺损 肺动脉高压、艾森曼格综合症 2013年08月29日 江婷婷 前言 v剖宫产手术我们每天都在做，但是对于一些特殊 合并症患者的剖宫产手术，我们如何尽量避免和 减少并发症，使得患者和新生儿能够顺利存活？ 病例介绍 v主诉：停经38+1周，下腹痛半天于2012年12月4 日19:00入院。 v现病史：患者自述怀孕后未正规产检，未行彩超 检查，曾在当地多家医院诊疗，均建议转上一级 医院。孕妇入院时自己步行，自述无心慌气短症 状出现，但在劳动时会出现胸闷气短。 v既往史：患者自述幼年时在当地医院被告知为先 天性心脏病，具体不详，此后未行相关治疗。 2011年3月在县妇幼保健院行人工流产一次。 v入院诊断：孕2产0孕38+1周左枕前临产，胎儿窘 迫，先心病室缺，胎儿生长受限，心功级 辅助检查 v血常规、肝肾功能正常 v凝血功能正常。 v未见血气分析 心内科会诊意见 心电图示右心室肥厚，胸骨左缘3/6级杂音，考虑 患者系妊娠合并心脏病，行心脏超声检查目前心 功尚可动态观察，必要时使用速尿，控制心室率 ，注意液体入量及输液速度，我科及时随诊。 超声检查 v主治医师反复强调病情危重但患者家属强烈要求 阴道试产，在12月5日07:00患者出现心慌、气短 、胸闷，不能平卧，无咳嗽、咳痰。心电监护提 示心率140次/分，血氧饱和度77%，血压 128/92mmHg,左肺闻及啰音，考虑心衰急诊剖宫 产终止妊娠。 v该患者此时心功能到底是怎样？ v该患者出现了什么？此类患者风险在哪？我们注 意什么？ v选择什么麻醉方式？ 由于情况紧急患者被主管医生直接推 进手术室 患者于07:55进入手术室患者半卧 位入室，值班医生呼叫上级医生帮忙 ，血氧饱和度71%，心率131bpm， 血压135/65mmHg, 签字后行硬膜外 穿刺置管顺利后，改为平卧头高脚低 位，麻醉过程顺利。 v对于突如其来的急重症病人保持清醒的头脑比较 重要。 v思考如何选择血管活性药物？ 入室后给于血管活性药物 v入室后根据病情选择了多巴胺、硝酸甘油，由于 科里没有米力农，立即去药房取药。 手术于08:30开始 剖宫产剖出一活男婴后心率快缓慢静注西地兰0.2， 患者一般状况好转，心率逐渐下降至120bpm， 血氧饱和度逐渐增至100%。在手术进行至缝皮时 患者突然 出现心率增加，血氧下 降，立即将双下肢下垂 ，同时静注西地兰0.2， 速尿20mg。 v此时患者出现了什么状况？ v我们应该怎么办？是否考虑更改麻醉方式？吸入 麻醉药会不会更好？ 抢救过程 v 经过吸入七氟烷后静脉注射依托咪酯，咪达唑仑 ，维库溴铵，舒芬太尼后可视喉镜下气管插管（ 由于患者特殊体位半卧位） v腹部加压，双下肢下垂，半卧位，静脉注射速尿 、西地兰，微量泵静脉注射米力农，同时吸入七 氟烷 v经过我科积极抢救患者心率下降，血氧饱和度上 升88%左右平稳后转送至ICU v离开手术室时什么血氧饱和度比较好？ 哪些地方值得我们思考？ 紧急处理措施中有哪些不足？ 妊娠期心脏病 发病率0.4%4.1%，发达国家主要原因先天性心 脏病。 妊娠合并心脏病时孕妇和胎儿的死亡率均会增加 。母亲的死亡率与NYHA分级相关。级和级 患者死亡率不到1%.级和级为5%15%。胎儿死 亡率也与母亲的心功能相关。级和级患者胎 儿围产期死亡率为20%30%。 心功能分级 6分钟步行试验 v重度：小于150米 v中度：150425米 v轻度：426550米 心功能分级意义 心功能 屏气试验 临床表现 耐受力 级 30秒以上 活动无影响 心功能能好 级 2030秒 能正常活动 心功能较差 不能跑步 级 1020秒 必须静坐 心功能不全 级 10秒以内 不能平卧 心功能衰竭 端坐呼吸 心力衰竭病因与诱因 心率 先天性或获得性外周血 管、冠脉、心包、心肌 、瓣膜结构异常 基础病因 后负荷 心肌收缩力 心排 血量 前负荷 Dont hurt your heart 基本病因 诱发因素 导致血流动力学负荷 增加或心肌供氧量减 少的生理机制 特殊原因和事件（如感染、心律失常、生活方式改 变、肺栓塞、药物因素、心血管疾病的加重等） 心脏机械结构的完整性 心室收缩运动的协调性 肺动脉高压 v肺动脉高压 是各种原因引起的静息状态下右心导 管测得的肺动脉平均压（mean pulmonary arterial pressure，mPAP）25mmHg的一组临 床病理生理综合征。肺动脉高压可以作为一种疾 病而独立存在，更常见的是很多疾病进展到一定 阶段的病理生理表现。 v轻度（25-40mmHg） v中度（41-70mmHg） v重度（70mmHg） 肺动脉高压处理 v磷酸二酯酶抑制剂：西地那非（口服） v钙通道阻滞剂：氨氯地平、硝苯地平 v前列环素类似药物：曲前列素、贝前列腺素伊洛 前列腺素。 v术中紧急降肺动