鼻症状学 耳鼻咽喉头颈外科学课件

鼻症状学 兰新海 广西医科大学第一附属医院耳鼻咽喉-头颈外科 概述 n 鼻症状常由鼻、鼻窦及其 n邻近部位局部病变或全身性疾 病引起。可为机体正常的生理 反应，当症状每天发作、每周 超过4天才能视为病理表现。 n鼻塞（nasal obstruction） 持续性鼻塞、交替性鼻塞、间歇性鼻塞 n鼻溢（rhinorrhea） 水样鼻溢、粘液样鼻溢、粘液脓性鼻溢、 脓性鼻溢、血性鼻溢 喷嚏（sneezing） n为正常的鼻腔保护性反射 n常见于急性鼻炎、变应性鼻 炎等 n顽固性发作性喷嚏：与焦虑 、压抑有关 n其他：与月经、妊娠有关 n嗅觉障碍（olfactory dysfunction ） 1、嗅觉减退或消失 呼吸性嗅觉减退或消失、感觉性 嗅觉减退或消失 2、嗅觉过敏 3、嗅觉倒错 n鼻源性头痛（rhinogenic headache） 1、一般都具有鼻病的症状 2、多为 深部钝痛或隐痛、无搏动性，白天较 重，卧床休息时减轻。3、头痛常有 一定的部位和时间 4、低头弯腰引起 鼻粘膜充血是头痛加重。5、鼻粘膜 使用血管收缩剂和表面麻醉剂后，头 痛可以减轻。 共鸣障碍（resonance dysfunction） n闭塞性鼻音（rhinolalia clausa ）和开放性鼻音（rhinolalia aperta ） 鼻出血（epistaxis） n常由鼻、鼻窦及其邻近部位局部 病变、颅面外伤，以及某些影响 鼻腔血管状态和凝血机制的全身 性疾病引起，是鼻科常见症状和 急症之一。根据病因和出血程度 ，应积极的采取不同的治疗措施 。 鼻-鼻窦疾病 外伤： 炎症：急慢性鼻-鼻窦炎，特殊性炎症 鼻中隔病变：偏曲、糜烂、穿孔 肿瘤：鼻腔、鼻咽和鼻窦良恶性肿瘤 其他：异物、气候等 鼻出血-病因及病理 外伤和异物 鼻出血-病因及病理 鼻出血-病因及病理 外伤和异物 鼻出血-病因及病理 鼻出血-病因及病理 天花鼻中隔穿孔鼻出血 鼻出血-病因及病理 鼻中隔偏曲鼻出血 鼻出血-病因及病理 n鼻中隔纤维血管瘤 n黄某，378831， n鼻大量出血年余， n伴右鼻进行性阻塞。 n门诊检查发现鼻咽 n部肿物，以鼻咽纤 n维血管瘤收住院。 肿瘤 鼻咽顶 左后鼻 孔 鼻中隔 后缘 鼻出血-病因及病理 鼻出血-病因及病理 鼻出血-病因及病理 鼻出血-病因及病理 全身性疾病 n急性发热性传染性疾病 n心血管疾病、血液病 n营养障碍或维生素缺乏 鼻出血-病因及病理 全身性疾病 n肝、肾等慢性疾病 n中毒 n出血性疾病：遗传性出血性毛细血管扩 张症 n内分泌失调 鼻出血-病因及病理 轻者仅为涕中带血或回吸性血涕 或仅少量血液从前鼻孔滴出 重者可血如泉涌，危及生命 可伴原发病本身的表现 鼻出血-临床表现 了解出血部位和出血量，判断 出血原因 注意抗休克治疗及止血药应用 难治性大出血和外伤性要考虑 先行气管切开以保持气道通畅 鼻出血-治疗 病人情绪紧张和恐惧，首先应予以安慰 ，使之镇静，必要时给予镇静剂。 病人取座位或半卧位，疑有休克者，应 取平卧低头位。 详细了解病史，临床表现、并做相应的 全面检查。 一般处理 首先明确出血的部位采用不同的止血方 法 烧灼法 填塞法 前鼻孔填塞法和后鼻孔填塞法 血管结扎法和栓塞法 常用止血方法 鼻内镜能为绝大部分患者解除填塞痛苦 鼻出血治疗-鼻腔填塞 一般治疗：应用镇静剂、止血剂和维生 素，纠正贫血及休克。 特殊治疗：手术等。 全身治疗 变应性鼻炎(Allergic Rhinitis) Allergic rhinitis is clinically defined as symptomatic disorder of nose, induced after allergen exposure, by an IgE mediated inflammation of the nasal membranes. -WHO ARIA (2001) 变应性鼻炎是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎 症介质 (主要是组胺) 释放为开端的、并有多种免疫活性 细胞和促炎细胞以及细胞因子等参与的鼻粘膜慢性炎症反 应性疾病。 - 中华医学会耳鼻咽喉科分会 (2004) 变应性鼻炎分类 ARIA(Allergic rhinitis impact on asthma, 2001）根据病程和对患者生活 质量的影响，推荐新的分类方法。 我国 (2004,兰州)采用“季节性(seasonal AR)：间歇型/持续性(intermittent/ persistent)；常年性(perennial AR)： 间歇型/持续性”分类 变应性鼻炎：病因学 患者多为易感个体，即特应性 (atopy) 某些抗原物质作用于易感个体后 引起变态反应，这类抗原物质称 变应原 变应原是诱发本病的直接原因。 吸入性变应原(inhalant allergen)： 经呼吸道吸入：树木、野草、农作 物在花粉播散季节空气中的花粉 粉尘螨、屋尘螨、真菌、动物皮屑 和羽绒等 变应性鼻炎：病因学 吸入性变应原 食物性变应原有牛乳、鱼虾、鸡 蛋和水果等 其它：一些化学物质如洗涤剂、 各种燃料燃 烧后释放出的二氧化琉 等。接触物如化妆品、假首饰、油 漆等。 变应性鼻炎：病因学 食物性变应原 AR发病有两个阶段： 致敏阶段 激发阶段 发病机理-I 型变态反应 趋趋化因子 晚发发相反应应 细细胞浸润润 / 炎症 嗜酸粒细细胞 单单核细细胞 淋巴细细胞 脱颗粒 肥大细细胞 变应变应原 组组胺 蛋白酶 新合成 其他炎性 介质质 早发发相反应应 肥大细细胞 嗜碱粒细细胞 常年性AR患者的鼻粘膜 其他炎性介质 变应性鼻炎：发病机理 变应性鼻炎以鼻痒、多次阵发 性喷嚏、大量水样鼻溢和鼻塞 为临床特征。 可伴有嗅觉减退、胸闷、喉痒 咳嗽和哮喘 变应性鼻炎：临床表现 在季节性变应性鼻炎(seasonal AR)，上述症状较重，严重者可发 生阻塞性睡眠呼吸紊乱综合征 (obstructive sleep breath- disordered syndrome) 变应性鼻炎：临床表现 变应性鼻炎：检查 一般检查 鼻粘膜水肿、苍白；鼻腔有水样 或粘液样分泌物。鼻甲水肿，收缩反 应好，中鼻道有小息肉或中鼻甲息肉 样变。常年性变应性鼻炎(perennial AR)间歇期鼻粘膜暗红色。 变应性鼻炎：检查 季节性变应性鼻炎(seasonal AR) 患者眼睑肿胀结膜充血 伴有胸闷患者肺部有喘鸣音。 发作期鼻分泌物涂片检查见嗜酸 性粒细胞增多 鼻息肉形成 嗜酸性细胞增多 非活化嗜酸性细胞活化嗜酸性细胞 变应性鼻炎：特异性检查 变应皮肤试验： IgE测定： 变应性鼻炎：诊断标准 AR的诊断主要依靠病史、一般检查 和特异性检查。 变应性鼻炎的治疗原则 1、非特异性治疗 2、特异性治疗 变应性鼻炎的治疗原则 药物治疗 免疫治疗环境控制 患者宣教 定义：慢性鼻炎(Chronic Rhinitis) 是鼻粘膜及粘膜下层慢性炎症。主要 特点是鼻腔粘膜肿胀，分泌物增加。 慢性鼻炎(Chronic Rhinitis) 病程持续数月以上或反复发作， 迁延不愈，常无明确的致病微生 物感染。 一般分为慢性单纯性鼻炎(Chronic Simple Rhinitis)和慢性肥厚性鼻炎 (Chronic Hypertrophic Rhinitis) 慢性鼻炎(Chronic Rhinitis) 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 血管慢性扩张，粘 膜肿胀，腺体分泌 增加 鼻粘膜、骨膜及骨 质增生肥大，局部 水肿，息肉样变 间歇性交替性鼻塞 ，多涕，可伴嗅觉 减退和头痛等 持续性鼻塞，涕不多 ，可有耳症状、溢泪 ，头昏头痛失眠等 病理症状 慢性鼻炎的分类及鉴别要点 分类 病因 二者基本相同，包括全身因素、局部因素 和职业及环境因素等方面。 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 下鼻甲肿胀，光滑 润泽、弹性佳、收 缩好，可见粘液性 鼻涕聚集 粘膜淡红肥厚， 呈桑椹状，弹性 差，收缩不良， 粘脓性涕 检 查 慢性鼻炎的分类及鉴别要点 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 诊 断 病因治疗：根除病因 ，矫正鼻腔畸形，锻炼 身体，提高抵抗力。 局部治疗：血管收缩 剂，鼻内激素应用，微 波和超短波，下鼻甲封 闭治疗等。 同慢性单纯性鼻炎 下鼻甲粘膜下硬化 剂注射 下鼻甲激光、电凝 、射频消融术和等离 子 4. 手术治疗 治 疗 主要根据病史、症状和鼻部检查 慢性鼻炎的分类及鉴别要点 慢性肥厚性鼻炎的手术治疗 下鼻甲部分切除术 萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis) 定义：萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis)是一种缓 慢发生的弥漫性、进行性鼻腔萎缩性病变。除 了鼻腔粘膜以外还包括粘膜下血管、腺体，乃 至鼻甲发生萎缩。 病因：分原发性（无明显外因，多于青春期发 病，女性多见）和继发性（常继发于长期鼻炎 、 鼻腔治疗和鼻腔手术、感染和特殊传染病） 病理：鼻粘膜、腺体、骨膜骨质萎缩，鼻甲骨 质吸收。 萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis) 症状和体征 鼻及鼻咽干燥，鼻出血 鼻塞和嗅觉减退 头昏头痛 恶臭，臭鼻症（ozena） 耳鸣、听力下降 咽干、声嘶和刺激性咳嗽 检查：鼻腔宽大，粘膜干燥，鼻甲萎缩，鼻腔 有脓痂。可见鞍鼻改变。 萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis) 诊断 根据病史、症状和鼻部检查容易做出诊断。 但注意与鼻硬结病（Rhinoscleroma）和鼻部特 殊感染如梅毒、麻风和结核等鉴别。 萎缩性鼻炎(Atrophic Rhinitis) 治疗目前无特效治疗 全身治疗改善营养，改进生活条件 a.维生素疗法 b.微量元素疗法 c.桃金娘油 局部治疗 a.鼻腔冲洗 b.鼻腔滴药：抗菌、润滑扩血管和促分泌药物 手术治疗 a.鼻腔粘骨膜下埋藏术 b.前鼻孔闭合术和鼻腔外侧壁内移术（已少做） 鼻腔粘骨膜下埋藏术 鼻腔外侧壁内移术 慢性萎缩性鼻炎的手术治疗 鼻窦炎(Rhinosinusitis)是鼻窦粘膜的炎症性 疾病，多与鼻炎同时存在，故又称鼻鼻窦炎 。 分类：鼻窦炎按发生和持续时间分 急性鼻窦炎：症状发作持续时间12周 成人 8周 鼻窦炎(Rhinosinusitis) 鼻窦炎-病因 感染因素 病毒感染： 细菌感染：急性鼻窦炎主要为肺炎链球菌和流 感嗜血杆菌；慢性鼻窦炎主要为金黄色葡萄 球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、流感嗜血杆菌 、厌氧菌或无致病菌 真菌感染： 邻近器官感染： 外界感染： 鼻窦炎-病因 变态反应和免疫学因素 鼻腔鼻窦解剖异常： 包括鼻中隔偏曲，中鼻甲、下鼻甲、钩突和 额隐窝的解剖异常 其他因素： 纤毛系统功能异常 长期置留胃管 胃食管反流 放射性损伤 鼻窦炎临床表现症状 全身症状 急性鼻窦炎多伴有烦躁不安、畏寒发热、 头痛、精神萎靡和嗜睡，在儿童多见 慢性鼻窦炎的伴随症状轻或不明显，可有 头昏、易倦、精神抑郁、记忆力减退和注 意力不集中 局部症状 有鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍 头痛或局部疼痛 视觉障碍 慢性鼻窦炎的头痛症状多不明显，仅有局部钝 痛或闷胀感，疼痛时间和部位多较固定，特 点： 多有时间性和固定部位，白天重夜间轻 鼻腔通气后减轻，头部静脉压升高则加重 急性鼻窦炎的头痛症状较明显，特点： 上颌窦炎 额窦炎 筛窦炎 蝶窦炎 鼻窦炎临床表现症状 鼻甲肿胀和鼻腔解剖异常，如鼻中隔偏曲，中 鼻甲、下鼻甲、钩突和额隐窝的解剖异常 鼻道脓性引流 急性鼻窦炎可有局部压痛和叩痛，受累鼻窦窦 壁处明显 鼻窦炎临床表现体征 鼻窦炎诊断 典型症状 鼻腔检查 鼻镜常规检查：包括前、后鼻孔镜检查 体位引流 影像学检查 X线平片检查 CT（冠状位、轴位）检查 MRI 鼻窦A超检查 鼻窦炎诊断 按病程分为3种类型 急性鼻窦炎(acute rhinosinusitis) ：症状发 作持续时间12周 成人 8周 鼻窦炎治疗 治疗原则 控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦 粘膜炎症 改善鼻腔鼻窦的通气引流 病变轻者，急性鼻窦炎者及不伴有解剖 畸形者采用药物治疗；否则采用综合治疗 （包括内科和外科治疗） 鼻窦炎治疗 治疗方案 全身用药 抗菌素：最好能根据药敏试验结果。急性 鼻窦炎不少于2W，慢性鼻窦炎3-4W。 糖皮质激素：限制在7D以内。 粘液稀释和改善粘膜纤毛活性药 抗组胺药 鼻窦炎治疗 治疗方案 局部用药 减充血剂：急性鼻窦炎可短期使用，慢性 鼻窦炎作用不大 局部糖皮质激素：急性鼻窦炎1个月以上； 慢性鼻窦炎3个月以上，手术后6-12个月。 生理盐水冲洗：高渗盐水冲洗 正确的滴鼻方法 鼻窦炎治疗 治疗方案 局部治疗 上颌窦穿刺冲洗：急性炎症控制后 额窦环钻引流：急性额窦炎症保守治疗无 效及慢性额窦炎急性发作者 鼻窦置换治疗：鼻窦急性炎症或慢性鼻窦 炎急性发作时，或单个鼻窦炎者禁用 鼻内镜下吸引 鼻窦炎治疗 治疗方案 手术 手术时机：急性鼻窦炎出现并发症或演变 为慢性鼻窦炎且保守治疗无效 手术原则：解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成 的机械性阻塞、结构重建、通畅鼻窦的通 气引流、保留粘膜 鼻窦炎治疗 治疗方案 手术 纠正鼻腔鼻窦解剖学异常 清除影响鼻腔鼻窦通气引流的新生物 修正炎症性组织增生，如钩突、筛泡和中 鼻甲的息肉样变 开放鼻窦 激光、射频和微波 鼻窦炎治疗-鼻窦开放术 鼻窦手术分： 根治术（传统） 内窥镜鼻窦手术 鼻窦炎的发展趋势内窥镜鼻窦手术 (Endoscopic sinus surgery,ESS)近10年来鼻科 领域最引人注目的进展，已成为治疗慢性鼻 窦炎重要手段 鼻内镜手术(Nasal e