儿童抽动症的诊断与治疗（济南j）课件

儿童抽动障碍 临床表现与诊断 （tic disorder） 第二军医大学 长征医院儿科 徐 通 n 是儿童期常见的一种心理行为障碍 l发病率有逐年增加的趋势 n 临床症状从轻到重，复杂多变 l临床诊断和治疗易出现延误 l近年来难治性病例有增多趋势 l自愈倾向较低 n 给个人、家庭和社会造成沉重负担 l常导致自身心理困扰，影响生活和学习 抽动障碍已引起广泛关注 n 抽动障碍的定义 n 抽动障碍的临床特点 n 抽动障碍的共患疾病 n 抽动障碍的诊断 n 抽动障碍的治疗 临床分类 n 短暂性抽动障碍（transient tic disorder） 5%-7% n 慢性运动或发声抽动障碍（chronic motor or vocal tic diorder） 1%-2% n 发声和多种运动联合抽动障碍，即Tourette 综合 征（TS）或称为抽动秽语综合征或多发性抽动 症 0.1%-0.5% 抽动障碍：一种世界广泛性疾病 n 1825年Itard首选描述。 n 1885年法国医生Tourette（Gilles de la Tourette ）作了详细叙述（9例），命名为 Tourette 综合症(TS) 。 n 起病年龄为1-18岁，以5-10岁最为多见。 n 男女比例为5：1-3：1。 n 发病率约0.5-1/10万，患病率0.1%-0.5%。 病因及发病机理 n 病因尚不明确，可能是多种因素在发育过程中 相互作用的结果 l 遗传因素 l 神经生化 l 心理因素 l 环境因素 遗传因素 n 临床观察 l TS家庭成员中患抽动障碍多见，其发生率高达10%- 66% l 双生子研究：同卵双生子的患病率一致性高于双卵 双生子 n 遗传方式 l 复杂遗传模式（complex mode of inheritance） l 可能是常染色体不完全显性遗传或多基因遗传 神经生化因素 l 中枢多巴胺(DA) l 去甲肾上腺素(NE) l 5-羟色胺（5-HT） l 乙酰胆碱(Ach) l - 氨基丁酸 l 脑啡肽 l 第二信使系统假说 l 嘌呤代谢假说 涉及中枢神经递质活性和嘌呤代谢这两个系统 n 感染因素 l 自身免疫：约20%-35%与感染后自身免疫有关 其中约占10%与A组-溶血性链球菌的感染有关 后者是一种触发因素 l 直接攻击或交叉免疫反应 链球菌、病毒螺旋体和支原体等病原体 引起相应的神经结构（如皮质纹状体丘脑皮质环路） 损害而致病 其他因素 抽动障碍的临床特点 n 运动抽动症状 n 发声抽动症状 n 共患疾病症状 基本表现 n 突然、快速、不自主、重复的肌肉抽动 l简单：开始抽动较轻，一过性，从眼、面肌开始抽动 ，如眨眼、歪嘴、翘鼻、伸舌、张口等。 l复杂：而后抽动症状逐渐加重并累及多个部位，逐步 向颈、肩、上肢、躯干及下肢发展，而涉及全身多部 位肌肉抽动，出现转头、点头、伸脖、耸肩、挺腹、 吸气等。 运动抽动 n 是喉咽部有关肌群快速收缩结果 l简单：如清嗓、咳嗽声、鼻吸气声、吐痰声、哼声等， 或各种动物叫声。 l复杂：如重复言语或无意义的语音、模仿言语、无聊的 语调，重复刻板同一的秽语，约30%TS病儿出现秽语症 。 l发声抽动可以为首发症状，也可在运动抽动后出现，或 两者同时出现。 发声抽动 感觉性抽动 n 大约40%-55%的抽动障碍于运动性或发声性抽动 之前表现有感觉性抽动症状 n 感觉性抽动为一种先兆症状 n 运动性或发声性抽动之前自诉身体局部有不适感 l常表现为压迫感、痒感、痛感、热感、冷感或其他异 样不适感 n 加重患儿症状，增加病情复杂性和严重性 l 患儿往往自己无法控制 l 可不同程度地引起病儿心理困扰 l 可影响患儿学习和生活 n 影响诊断准确性 n 影响治疗效果 共病症状 共患症状 l ADHD l 强迫障碍 l 学习困难 l 自伤行为 l 焦虑、抑郁 l 睡眠障碍 l 其他 l 拔毛癣 l 癫痫 l 偏头痛 l 精神分裂症 l 神经皮肤综合症 l 其他 心理行为问题其他共患疾病 神经心理学特点 n 个性特点 l 内向化、神经质、精神质个性特征 n 智力特点 n 记忆缺陷 n 注意缺陷 n 感知觉缺陷 n 行为问题 临床分类 n 短暂性抽动障碍 n 慢性运动或发声抽动障碍 n 发声和多种运动联合抽动障碍，即Tourette 综合征（TS）或称为抽动秽语综合征 l 三者之间有连续性，是不同的阶段 l 只是病情程度和病程长短的问题 诊断及鉴别诊断 n 诊断主要根据详细的病史和症状的观察，认真 的体格检查和精神检查，弄清症状的主次、范 围及规律以及发生的先后过程。 l 由于病儿在医师面前，可以短暂控制，且常伴发多 种多样的行为症状或精神障碍，易被漏诊或误诊！ n CT、MR、EEG、EP、PET等检查可鉴别诊断 抽动障碍的诊断标准 n DSM-IV n CCDM-3 n ICD-10 n 病程中有多种运动性抽动及1种或多种发声性抽动， 而不必在同一时间出现； n 抽动可每天发作多次（通常为丛集性或间歇发作）， 但间歇时间不超过3个月，抽动病程在1年以上； n 抽动部位、次数、频率、强度和复杂性随时间而变化 ； n 18岁以前起病； n 抽动症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾 病（如亨廷顿舞蹈病或病毒感染后脑炎）所致。 TS诊断标准（DSM-IV ） 抽动障碍的鉴别诊断 l小舞蹈症 l肝豆状核变性（ Wilson病） l肌阵挛发作性癫痫 l手足徐动症 l迟发性运动障碍 l癫痫 lADHD l儿童精神分裂、癔病 l症眼科、五官科疾病 l强迫症 l药源性强迫症 l其它椎体外系疾病 l感染后脑炎 抽动障碍为什么容易误诊？ n 医生不够熟悉 n 家长不够认同 n 症状波动变化 n 共病影响病情 n 诊断标准不清 预 后 n 70年代前，认为该病是一种终生疾病 n 近年来研究发现，是一种发育障碍性疾病，至青 春期后有自然缓解的可能，预后相对良好 l大多数病人，儿童期起病，症状波动、反复，青春期 达到顶峰，青春期后症状稳定，开始缓和，成年早期 出现相当大的改善。 n 成人期，约1/3完全缓解，1/3症状改善，1/3症 状依旧，影响患者的生活质量。 治疗原则 n 综合治疗，药物治疗和心理行为治疗并重 n 注重治疗的“个体化” 治疗方法 n 心理行为治疗 l 心理咨询、行为疗法、家庭治疗等心理行为治疗 n 药物治疗 n 中药和针灸对抽动障碍也有一定的疗效 n 免疫疗法、脑深部电刺激和手术治疗等方法也 有报告 治疗方法 心理治疗 药物治疗 n短暂性 + - n慢性 + + n多发性抽动症 + + 治疗药物 n 获得许可 氟哌叮醇、哌咪清、硫必利 n 未获许可 部分疗效 可乐定、利醅酮、舒必利、劳拉西泮 n 未获许可，可能有效 SSRI n 最新报告 奎硫平、奥氮平、阿拉哌唑、齐拉西酮 n 轻症或中症抽动障碍 l 可选用可乐定、泰必利等； n 重症抽动障碍 l可选用哌迷清