慢性肾功能衰竭护理查房资料祥解课件

慢性肾功能衰竭 护理查房 查房主题 n慢性肾功能衰竭患者的 护理 n血液透析患者的护理 查房目的 n学习并掌握慢性肾功能 衰竭的相关知识 n学习血液透析相关知识 病史一般资料 n1201床：李忠仁 男性 57岁 已婚 工人 医保 n身高:172cm n体重：68.2kg n住院号：13-34001 n入院时间及方式：2013-10-15 23:24 平车推入病房 n入院诊断： 慢性肾衰竭（CKD 5期 ） 肾性高血压 急性左心衰 Killip分级 级 实验室检查 n血常规示：中性粒细胞比率： 82.04% n 淋巴细胞比率：12.24% n糖化血红蛋白：9.0% n二氧化碳分压分压：48mmHg n氧分压：68mmHg n尿素：11.0mmol/L n肌酐：764.9umol/L n磷：1.64mmol/L n尿蛋白：3+ 四 史 n现病史：患者两年前出现夜尿增多 ，3-4次/晚，泡沫尿明显，伴双下肢 、颜面部浮肿，伴乏力、食欲不振 ，两年前患者因“脑梗塞”入院时，查 肌酐200umol/L左右，四月前患者出 现频繁恶心、呕吐，伴下肢、颜面 部水肿，遂来我院就诊，测血压 180/120mmHg，查肾功能示：肌酐 800umol/L，诊断为“慢性肾衰竭”， 予以血液透析、控制血压、纠正贫 血、补钙等对症治疗至今。 n现病史：两小时前患者晚饭后 感胸闷气急不适，活动后明显 ，患者感畏寒，体温未测，夜 间需高枕卧位，伴有腹胀，双 下肢水肿，至当地医院就诊， 测随机血糖22mmol/L，予以“速 秀霖6u”皮下注射，“多巴胺、呋 塞米”对症处理后，患者胸闷气 急症状未能缓解。呼120来我院 急诊，为进一步治疗收住入院 。 四 史 n既往史：有“高血压病”史10余年， 血压高达200/120mmHg左右，目前 口服“硝苯地平控释片、可乐定、缬 沙坦”治疗，血压未监测。有“2型糖 尿病”史10余年，予“速秀霖”降糖治 疗。否认食物过敏史，无手术外伤 史。随社会人群按程序预防接种。 n个人史：生于原籍，无疫区居留史 及疫水接触史，无工业毒物、粉尘 、放射性药物接触史，无吸毒、冶 游史，无烟酒不良嗜好，适龄婚配 ，配偶体健。 n家族史：家属中无类似病史，否认 有传染病及遗传病史。 n过敏史：无药物及食物过敏 五 方 面 n饮食：食欲下降3天 n睡眠：每晚平均4-5小时，睡眠 质量差 n排泄：大便正常，尿量无 n自理与保健：平时能自理生活 ，平常未采取特殊预防保健措 施 n心理社会：缺乏本病的相关知 识，家庭关系和睦，与子女同 住 体格检查 nT：35.8（腋温） P：78次/分 R：26次/分 BP：220/120mmHg n身高:172cm 体重：62.1kg n随机血糖：8.6mmol/L n神志清晰，发育正常，营养良好， 自主体位，表情痛苦，语言流利， 检查合作。眼睑轻度水肿，双下肢 轻度凹陷性水肿 。全身皮肤黏膜完 好无破损。 nBraden评分：20分，跌倒发生危险 因素评分2分，坠床发生危险因素评 分2分 主要治疗措施 n非药物治疗：一级护理 病重 吸氧 测四段血糖 测血压8h n药物治疗：降血压、控制血糖 、护肾、抗血小板聚集、抗动 脉粥样硬化、维持性血透、改 善心功能、消炎、补钙等 护理计划 nP1 气体交换受损 与水钠潴留 引起的肺水肿 有关 n目标：患者病情得到严密监测 和及时处理。 护理计划 n措施： n1 指导患者绝对卧床休息，协助患者取半卧位或端坐卧 位。 n2 给予氧气吸入6-8L/min，好转后可予3-4 L/min。 n3 遵医嘱予心电监测，密切观察患者的病情变化，注意 胸闷气急有无改善。注意严密观察患者的面唇有无紫绀、 肺部啰音及双下肢水肿情况，记录24小时尿量。 n4 遵医嘱予以强心、利尿、扩血管等药物应用，并观察 药物的疗效与不良反应。 n5 输液护理：控制输液量以及速度，防止加重心脏负担 。输 液速度控制在每分钟20-30滴。 n6 指导患者忌用力排便，并向其讲解用力排便可能导致 的不良后果，并保持稳定的情绪。 护理计划 nP2 活动无耐力 与心脏泵血功 能减退、水电解质和酸碱平衡 紊乱有关 n目标：患者主诉活动耐力增强 护理计划 n措施： n1.注意评估患者活动的耐力情况。 n2.与家属一起分析患者活动耐力下降的原因，制定切实可 行的活动计划，注意循序渐进。 n3.患者绝对卧床期间，提供安静的休息环境，协助患者做 好各项生活护理。 n4.患者病情缓解后，指导并协助患者适当的在床上进行活 动，如屈伸肢、按摩四肢肌肉等，翻身时动作宜慢。 n5.加强活动时及活动后的病情监测，以不引起胸闷、心悸 、疲乏等不适为度，并以作为限制最大的活动量的指标。 护理计划 nP3 焦虑：与担心疾病预后不良 有关 . 汉密尔顿焦虑评分为20分 n目标：患者焦虑情绪有所好转 ，能够积极配合各种治疗和护 理。 护理计划 n措施： n1.动态评价患者的焦虑水平。 n2.教给患者1-2种应对焦虑的机制， 如听轻音乐，欣赏小说，与室友聊 天，缓解紧张情绪。 n3.指导家属加强陪护，倾听患者的 心声，充分发挥家庭支持作用。 n4.给患者讲解疾病相关知识，并请 康复期的患者进行病友间的沟通， 树立战胜疾病的信心。 护理计划 nP4营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化 吸收功能紊乱等因素有关 n目标：患者能保持足够的营养 物质摄入，身体营养状况有所 改善。 护理计划 n措施： n1.动态评估患者的营养指标，如体重、上臂围、皮 脂厚度、血红蛋白等指标。 n透析患者在轻度活动状态下，量供给为10050kJ/d, 其中碳水化合物占60%65%，以多糖为主；脂肪 占35%40%。每日三餐热量分配为1/5,2/5,2/5 n2.指导患者进食高效价的优质蛋白，蛋白质摄入量 为1.21.4g/(kgd)为宜，其中50%以上为优质蛋白 。并及时补充丰富的维生素和矿物质。如透析时 需补充维生素C和叶酸等。补充钙剂，每天钙的摄 入应达到10001200mg，必要时补充一定量的锌 。 护理计划 n措施： n3.指导患者控制液体摄入：两次透析期间， 体重增加以不超过4%5%为宜。每天饮水 量一般以前一天尿量加500ml水。 n4.限制钠、钾、磷的摄入，并根据患者血电 解质的情况作动态指导。给予低盐饮食，无 尿时应控制在1-2g/d。慎食含钾高的食物， 如蘑菇、海带、豆类等等。磷的摄入控制在 6001200mg/d,避免含磷高的食物，如全麦 面包、动物内脏等等。 护理计划 n措施： n 5.动态评价患者的食欲及进食量， 努力为患者创造一个良好的进食环 境，进食过程中尽量少打扰患者。 n6.向患者宣教饮食注意事项：严格 定时进食；控制总热量，因控制饮 食出现易饥感，可增加蔬菜，如南 瓜、小白菜、番茄、黄瓜、茄子、 卷心菜、丝瓜碳水化合物含量少的 蔬菜。忌食油炸油煎食品，少食动 物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆 固醇高的食物。严格限制各种甜食 。多食含纤维素高的食物。 护理计划 nP5 潜在并发症：高血压急症 n目标：患者病情得到严密监测 和及时处理。 护理计划 n措施： n1.严密观察血压的动态变化，及时 观察患者有无剧烈头痛，呕吐、大 汗、视力模糊、面色及神志改变、 肢体运动障碍等症状，如有不适及 时通知医生处理。 n2.指导患者避免诱发高血压的因素 ，避免情绪激动，保持心绪平和、 轻松稳定。多卧床休息，改变体位 时动作宜缓慢。 n3.指导患者遵医嘱服药，不可擅自 增减药量，更不可突然停服，以免 血压突然急剧升高，同时指导患者 避免过度劳累和寒冷刺激。 护理计划 nP6 有受伤的危险 与钙磷代谢 紊乱，肾性骨病有关 n目标：患者住院期间未有受伤 护理计划 n措施： n1.动态评估患者的病情变化及跌倒发生危险因素 评分及坠床发生危险因素分。 n2.指导患者卧床休息，在床上活动时动作宜慢， 勿猛起猛坐。指导家属加强陪护。 n3.予床栏保护应用，并挂放相应的警示标识。 n4.加强巡视，告知患者病房的相应的保护措施。 给患者创造一个舒适安全的就医环境。 n5.告知患者服用降压药及降糖药的注意事项。如 何预防体位性低血压并告知患者低血糖的症状及 处理方法。如有不适立即告知医护人员。 护理计划 nP7 知识缺乏：缺乏糖尿病及慢 性肾功能不全的相关知识 n目