精神疾病诊疗思路ppt课件

精神疾病诊疗思路 Diagnosis and Treatment of Mental Dosorder 精神科诊断及相关概念 治疗方案的制定 诊断的步骤与思路 交流提纲 如何对待误诊 What is diagnosis ？ o诊断(diagnosis) n 一种基本的医疗思维活动 n 晤谈形成初步诊断通过临床观察与修正再 次判断等多个环节。 n 对疾病的诊断过程是一个严谨的思维论证过程， 常涉及一系列的诊断行为。 o诊断行为 n 是指医师在对疾病认识、判断、决策和验证等过 程中所采取的一些活动。 What is diagnosis behavior ？ o 精神科诊断行为:(including) n 采集病史； n 精神状况检查； n 体格检查； n 实验室检查； n 特殊检查。 影响诊断的因素(Affect Factor) o原因(Cause) n所收集的资料来源不同； n医生所使用的术语和对术语含意的理解不同； n精神疾病本身存在“同病异症”、“异病同症”； n交谈检查的方法不同； n所采用的疾病分类法和诊断标准不同。 o解决办法(Resolution Methods) n提高疾病诊断水平和可靠性，制定诊断标准； （总结经验，会诊制度，病例讨论制度，撰写经验论文） n还编制了标准化精神检查工具和计算机诊断系统； 精神疾病诊断步骤(Diagnosis Procedure) o 收集资料(Collect Data) n 收集完整准确的病史； n 系统的体格检查及精神状况检查； n 实验室检查以及其他特殊辅助检查。 o 分析资料(Analyse Data) n 分析资料，做出初步诊断，是指对所收集到的 各类临床资料进行归纳、整理，去伪存真，抓 住主要矛盾，加以综合、分析和推理。通过现 象来探讨其本质，从而得出初步诊断印象 (impression)。 精神疾病诊断步骤(diagnosis procedure) o 在实践中验证诊断(Testing) n疾病是一个不断演变、发展的过程，一些症状可能在初 步诊断时尚未充分表现出来，而另一些症状可能迅速消 失了，或由于客观技术条件所限，还可能由于临床医生 的主观性和片面性，使得初步诊断可能不够完善，需在 临床实践中不断补充或更正。 n注意临床表现的现象和症状的本质。 精神疾病的诊断思路(strategy) o 精神障碍的诊断遵循“梯级诊断”的原则。 o 良好的诊断思路，一般可以分为三步。 n第一步确定是否患病； n第二步确定是否为其他科的疾病； n第三步确定患哪种精神科疾病。（山西某病例） o 临床上要避免来一个就诊者就考虑是精神科的什么 疾病的思维方式。 临床诊断的思维逻辑(for example) 1.关于智力量表的评估划界分哪项是错误的 A.8470是边界智力 B.6950是轻度低下 C.4935是中度低下 D.3420是重度低下 E.15以下是极重度低下 答案：E 解析： 梯级诊断 n 首先考虑是否为 “器质性精神障碍”：包括脑器质性 精神障碍 n 躯体疾病所致的精神障碍如：躯体感染所致的精神障 碍、结缔组织疾病所致的精神障碍等；有无精神活性物 质以及其他治疗性药物所致精神障碍，如药物酒精的滥 用、激素的长期应用、高血压治疗过程中是否采用钙离 子拮抗剂（盐酸氟桂嗪）以及去甲肾上腺素耗竭剂（利 血平）等。 梯级诊断 n “功能性精神障碍”如精神分裂症、心境障 碍、神经症等。在诊断功能性精神障碍的过程 中，首先要考虑精神病性(有幻觉、妄想、现实 检验能力丧失等)的精神分裂症、心境障碍 n 神经症。 11 治疗思路(treatment) o 治疗方案的制定 n正确的诊断是基 础 n既往诊疗情况为 参考 n常见的治疗失败 原因 n治疗中不良反应 处理 o 治疗方案的制定 n 治疗方案中的安全性 n 治疗方案中的经济性 n 治疗方案中生活质量 n 年龄、躯体状况等 Case-Depression o Mood disorder 是指有各种原因引起的、 以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的 一组疾病。 o Depression 是Mood disorder的一种 发作形式，以情感低落、思维迟缓、以及言语 动作减少、迟缓为典型症状的一组疾病。 抑郁症的生化机制 o 单胺功能下降所致 n5-HT n NE n DA 5-HT低下的原因 o 遗传 o 应激 n童年的应激 n近期的应激 o 皮质醇增多 o 雌激素过多 5HT功能低下的抑郁症有“两唤醒” 、“两 冲动”的特征。焦虑与失眠；强迫与自杀 治疗药物：SSRIs NA低下的原因 o 应激 o 性别 o 促肾上腺皮质激素释放因子（CRF） o 皮质醇亢进 o 甲状腺低下 NE低下所致的抑郁症具备“三阻滞” (思维、社 交、运动阻滞)；和“三减退”(食欲、性欲、兴趣减退) 的症状 治疗药物：Reboxetine 单胺氧化酶活性增强 o 孕激素多 o 雄激素多 o 催乳素多 o 雌激素少 激素可以通过三多一少引起单胺氧化酶增 强，单胺活性降低，导致抑郁。 (询问病史，以及生理阶段) 精神科误诊(Misdiagnosis) o 上世纪4050年代临床误诊率约为30%，8090年代为 25%30%。 o 有学者对临床各种疾病死亡者作病理检查，发现生前误 诊率达48%左右。 o 误诊的原因是多方面的，其中因诊断者的思维不当所致 的误诊比例较大。 o 精神疾病而言，由于不能为诊断提供特异的、客观的实 验室检查依据， 加之临床症状复杂、医生自身因素等原因 ，往往容易造成误诊或诊断的分歧， 给治疗带来困难 精神科误诊(Misdiagnosis) o医生的因素 n 研究表明85%的误诊与医生有关。 n 精神科临床上某些病例的误诊与医生的主 观因素、责任心有着明显的关系。 n 应当从医生的医疗行为中寻找误诊的原因 。就医生的基本素质而言，医生的仪表、性格 、言语、表情均与精神科的误诊存在密切的关 系。 精神科误诊(Misdiagnosis) o 常见误诊的原因 n精神科误诊中医生的因素 n精神科误诊中病史的因素 n精神科误诊中精神疾病因素 o 对待误诊的态度 误诊-医生(Misdiagnosis and Docter Factor) o 医生的仪表 n身材； n长相； n发型； n衣着； n风度； n神态和姿势等。 误诊-医生(Misdiagnosis and Docter Factor) o 医生的性格 n过于自信，主观武断，强调直觉，对于疾 病在收集诊断信息不够全面的状况下轻易下诊 断。此类思维的往往过分粗心，粗枝大叶，若 在考试时不顾题干，沾边就选，致使错答很多 。 n过分谨慎小心，遇事犹豫不决，反复推敲 ，权衡，这种疾病有可能，那种疾病亦不能排 除，结果罗列了多个诊断，似乎面面俱到却解 决不了实际问题，也不能给予明确的治疗计划 ；拥有此类思维的往往过分谨慎，唯恐失误， 瞻前顾后，在考试时宁可只选择准确的，从而 漏选 误诊-医生(Misdiagnosis and Docter Factor) o诊断思维方面的偏差 n过分强调个人的实际经验，过分外延，针对提供的个别症 状与个别转归提出自己的独特诊断和见解，走进狭隘的胡同不回 头 n一个人的经验难免有局限性，因为它是从个人临床实践的 比较中产生的，受其自身的实践条件和实践程度的影响，因此， 在应用自己经验的时候，只能以经验为引导，不能把经验绝对化 ，如果完全拘泥于自己的有限经验，也可以成为误诊的原因。持 有此类思维的考生不能及时调整诊断思路，从而走入误区。 误诊-医生(Misdiagnosis and Docter Factor) o 以上几种诊断思维反映在考试过程中结果成绩分数 偏低，反映在临床中诊断思维过于谨慎或粗心，思维 范围狭窄或不严谨、误诊以及医疗资源的浪费。 o 从某种意义上来说，错答则意味着误诊，或用了不 该用的检查和治疗措施，致使临床检查、诊断和治疗 失去良机，给病人造成更大的痛苦或致命的伤害 误诊-病史(misdiagnosis and disease history) o 全面、准确、系统的病史是正确诊断的基础 n失真的病史是误诊的根源（病耻感） n知情人以及患者的受教育程度或言语表达 能力也会影响病史的准确性 （多疑:担心；幻觉:妄想） 误诊-疾病 (misdiagnosis and disease factor) o 精神疾病误诊的原因很多，其中精神疾病“真实面目 ”难以识别。 n首先，大多数的精神疾病的病因复杂，并非单一的因 素所致。 n同时疾病的发生、发展、演变影响因素亦较多。 n就同一精神疾病诊断，临床表现可以存在很大的差异 ，尚缺乏特异的生物学指标。 n精神疾病的表现与患者的生活经历、文化背景、风俗 习惯密切相关 。 面对误诊(How to Treat Misdiagnosis) o 正视误诊的存在，承认其客观普遍性，是为 了研究精神疾病误诊发生的原因及规律，从而 减少误诊，提高诊断率。 o 有的医生不能正确面对误诊，认为“误诊意 味着诊断的失败，诊疗水平的浅显”，这种观 点不全面、不恰当。因为人类认识精神疾病是 一个渐进的过程。 o 世界上没有常胜的将军，也不存在未发生过 误诊的医生。 面对误诊(How to Treat