多层螺旋ct在胰腺癌诊断及分期中的临床应用课件

多层螺旋CT在胰腺癌诊 断及分期中的临床应用 医学影像科 病例一 男 45岁 查体发现胰腺钩突部饱满 临床症状 无 体征 （） 实验室检查（） 病例二 男 56岁 临床症状：上腹部疼痛3月余，伴恶心、呕吐 ，及腰背部疼痛1月余 体征：上腹部扪及一类圆形肿块 实验室检查：CA199（） CT平扫示：胰腺体尾部增宽，可见不规则肿块，肿块与胃后壁分 界不清，肝实质内可见多发低密度结节 双期扫描示：胰腺体尾部癌累及脾动静脉，伴 肝内多发转移 讨论 影像诊断？ 临床分期？ 可否手术切除？ 结论 病例一 胰腺癌（钩突部） I期 可手术切除 病例二 胰腺癌（体尾部） IV期 不可手术切除 主要内容 一、胰腺癌的流行病学 二、胰腺癌的临床表现 三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法 四、多层螺旋CT在胰腺癌诊断中的应用 （一）多层螺旋CT双期扫描的胰腺癌表现和诊断 （二）胰腺癌术前分期及手术可切除性评估 （三）多层螺旋CT血管成像及重组对血管受累的 评估 一、胰腺癌的流行病学 胰腺癌是成人好发的恶性肿瘤之一。导致成 人死亡的恶性肿瘤中，胰腺癌居第四位 在过去的25年胰腺癌的发病率升高了2倍， 但其五年生存率却未见明显改观，仅约5 胰腺癌起病隐袭，无特异性症状及体征，待 出现黄疸、腹痛和腰背痛等临床症状时，多 已至中晚期，只有15 20的患者具备手 术的条件 早期诊断并切除肿瘤是治愈胰腺癌，提高5年 生存率，改善生存质量的关键 二、胰腺癌的临床表现 临床症状 疼痛 70% 90%的患者有疼痛症状，对诊断有 重要价值 黄疸 56% 90% 的患者出现黄疸，黄疸的出现 与肿瘤发生位置密切相关 消瘦 70% 100%的患者出现不同程度的体重 下降 其他 消化道及发热等症状 二、胰腺癌的临床表现 临床体征 肝脏和胆囊体积增大 约1/3的患者可触及肿大的 胆囊，与远侧胆管梗阻有关。约1/2的患者出现肝 脏肿大，常为胆汁淤滞或肝脏转移所致 腹部包块 胰腺为腹膜后器官，位置较深，多不 易触及 腹水 晚期转移征象 二、胰腺癌的临床表现 国内胰腺癌首发症状统计表（%） 腹痛黄疸上 腹 不 适 乏 力 消 瘦 发 热 恶 心 呕 吐 上 腹 肿 块 腰背 疼 胰头癌54.830.729.614.814.811.5 14.4 12.910.0 胰体尾癌93.0 011.011.613.6 013.025.623.3 全胰癌31.0 012.0 9.528.6 2.4 4.8 4.8 7.1 三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法 近年来随着影像学的发展，一些无创性影 像检查手段已广泛用于胰腺癌检查与术前 分期的研究 多层螺旋CT的出现，以其快速的扫描速度 ，加上血管成像技术及重组技术，可以在 术前明确诊断胰腺癌，并且对其局部浸润 、血管侵犯以及远处转移等情况作出准确 的评估，从而大大提高了胰腺癌诊断的准 确度及手术可切除性判断的准确度 三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法 口服对比剂 注射参数 扫描参数 扫描时相 CT影像重组参数 三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法 口服对比剂 检查前口服水600 900mL 在CT影像重组时，口服阳性对比剂会因干扰血管细 微结构的显示，导致重组的复杂化及部分信息的丢 失。口服阴性对比剂水，不但能充分采集容积数据， 更好的显示血管细节，而且还能与强化的胃壁及十 二指肠壁形成鲜明的对比，利于显示肿瘤 三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法 注射参数 研究证明，对比剂总量、浓度和注射速度共同影 响胰腺实质及胰周血管的强化程度和强化峰值持 续时间 一般选用： 对比剂总量 1.5 2ml/kg 注射速度 3 5ml/s 三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法 扫描参数 图像质量受信噪比的影响，而信噪比又直接受扫 描准值（层厚）和毫安秒的共同影响。为了保持 图像的信噪比，减少准值就必须增加毫安秒数值 。而层厚越薄，图像分辨力越高，但是患者所受 的辐射量就会增加 需选择合适的准值及毫安秒数值，既能保持较好 的图像质量，又能尽量减少辐射量。通常采用4层 *1mm或16层*0.75mm的准值，可以满足上述条 件 三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法 扫描时相 与肝脏不同，胰腺为单纯动脉供血器官，由胰十 二指肠上、下动脉，胰背动脉，胰横动脉及脾动 脉分支等腹主动脉 3 级以下细小分支供血，从而 决定了胰腺强化峰值介于腹主动脉与肝脏之间 注射对比剂 40s 左右，胰腺强化最明显，肿瘤与 胰腺强化差别最明显 胰腺癌扫描时相划分目的在于准确发现病变，明 确肿瘤与周围血管及脏器的关系，有无肝脏转移 ，以利于术前手术分期的评估 三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法 扫描时相 根据上述目的及胰腺和肝脏的血供特点，理想的 多期扫描一般分为以下时相： 动脉期 开始注射对比剂18 20s左右 胰腺期 开始注射对比剂40s左右 门脉期 开始注射对比剂60s左右 肝脏期 开始注射对比剂70s左右 三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法 扫描时相 常用双期扫描模式： 动脉期和门脉期扫描 依据：胰腺癌为乏血供肿瘤， 动脉期可显示动脉结构及肿瘤-胰腺密度差别；门脉 期可显示胰周静脉，进一步显示肿瘤-胰腺的密度差 异 胰腺期和门脉或肝脏期扫描 依据：胰腺期胰腺强 化最明显，与肿瘤密度差异大，容易检出肿瘤；并 且动脉和胰周静脉显示亦较佳；肝脏期易检出乏血 供转移瘤 三、胰腺癌的多层螺旋CT检查方法 CT影像重组参数 重组参数中最重要的是重组层厚和重叠率。一般 选用： 重组层厚 1.25mm 重叠率 20 30% 四、多层螺旋CT在胰腺癌诊断中 的应用 胰腺癌的CT表现和诊断 胰腺癌的术前分期及手术可切除性的评估 CT血管成像及重组对血管受累的评估 （一）多层螺旋CT双期扫描的胰 腺癌表现和诊断 胰腺癌的CT表现和诊断 胰腺局部增大、肿块形成 胰管阻塞和胆总管阻塞 胰腺癌侵犯邻近血管 胰腺癌周围侵犯 胰腺癌转移 胰腺远侧胰腺炎或萎缩改变 （一）多层螺旋CT双期扫描的胰 腺癌表现和诊断 胰腺癌为少血管肿瘤，增强扫描时强化不明显 胰腺癌侵犯邻近血管 v胰头癌最易侵犯肠系膜上动静脉、门静脉、脾静脉和 下腔静脉 v胰体尾癌最易侵犯腹腔动脉、脾动静脉和腹主动脉 CT平扫示：胰腺体尾部增宽，可见不规则肿块，肿块与 胃后壁分界不清，肝实质内可见多发低密度结节 双期扫描示：胰腺体尾部癌累及脾动静脉 ，伴肝内多发转移 双期扫描示：胰腺体尾部癌，伴脾静脉癌 栓形成，肝内多发转移，局部淋巴结转移 （一）多层螺旋CT双期扫描的胰 腺癌表现和诊断 直接侵犯 v胰头癌常直接侵犯胆总管、十二指肠 v胰体癌常直接侵犯腹膜后脂肪 v胰尾癌常侵犯脾门 转移 v肝、胰周局部淋巴结、后腹膜、肺 胰头癌累及肠系膜上静脉，伴肝内多发 转移 （二）胰腺癌术前分期及手术 可切除性评估 UICC胰腺癌的临床分期： I 期 肿瘤局限于胰腺内，无邻近脏器和结构侵犯， 亦无淋巴结及远处转移 II 期 肿瘤直接侵及十二指肠、胆管或胰腺周围组织 但无淋巴结及远处转移 III 期 I期及II期基础上，出现局部淋巴结转移 IV 期 A期 肿瘤直接侵及胃、脾、结肠或邻近大血管 有或无淋巴结转移 B期 远处转移 I期 胰 腺 癌 （ 钩 突 部 ） 肿 瘤 局 限 于 胰 腺 内 I期 胰腺癌（钩突部） 肿瘤局限于胰腺内 II期 胰腺癌（胰头区），肿瘤直接侵及十 二指肠，无区域淋巴结转移及远处转移 Radiographics. 2003;23:1117-1131 III期 胰腺癌（头部及体部），肿瘤前方淋 巴结转移 IV期 胰腺癌包绕周围血管、伴肝脏转移 （二）胰腺癌术前分期及手术可 切除性评估 胰腺癌手术可切除的纳入标准： 肿瘤局限于胰腺内，无邻近脏器及血管受侵 肿瘤直接侵及周围结构（十二指肠降段），但未侵及 胰腺周主要血管 无远处淋巴结及器官转移 （二）胰腺癌术前分期及手术可 切除性评估 I期 可以手术切除 II期 在没有累及胰周主要血管（包括腹腔干、肠系膜 上动静脉、门静脉、脾动静脉、下腔静脉）的前 提下，并且仅直接侵及十二指肠降段的可手术切 除，若侵及邻近其他器官亦不可切除；若肿瘤与 胰周血管相连、未包绕，可以手术探查决定是否 可切除，若包绕血管或血管闭塞，则无法手术 III期 如果无血管受累，可行手术，并且清扫局部淋 巴结 IV期 无手术机会 （二）胰腺癌术前分期及手术可切 除性评估 有的学者认为有以下情况者不可手术切除 胰周主要血管被肿瘤包埋、闭塞，血管腔内有癌栓 形成 胰周小血管包括胰十二指肠上前、后静脉被肿瘤包 埋、闭塞 邻近脏器受累，如十二指肠（降段以外）、胃、脾 等 胰周区域性或远处淋巴结肿大 肝脏等远处脏器转移 腹膜、网膜、系膜受累，伴或不伴腹水 Loyer等根据CT影像将肿瘤与邻近血管之间 的关系分为六型： A型 肿瘤组织与邻近血管之间以脂肪组织相隔 B型 肿瘤组织与邻近血管之间以正常的胰腺组织相 隔 C型 肿瘤组织与邻近血管直接相连，接触面小于血 管周径的一半 D型 肿瘤组织与邻近血管直接相连，接触面大于血 管周径的一半 E 型 肿瘤组织包埋血管 F 型 肿瘤组织阻塞血管 （二）胰腺癌术前分期及手术可 切除性评估 A型和B型的病例基本无血管累及，可以手 术切除 E型和F型的病例肿瘤侵犯血管明确，无法 手术切除肿瘤 C型的病例，无法肯定血管是否受累，需手 术探查决定 D型的病例有过半数的肿瘤无法切除，即使 切除也多需要合并血管切除 （二）胰腺癌术前分期及手术可 切除性评估 Radiology 2002;225:759-765 A型 胰头癌（I期）肿瘤与脾静脉间存在正常脂肪 间隙（箭头所示） AJR 2002;178:1473-1479 B型 胰腺癌（I期）肿瘤与门静脉间隔以正常胰腺组织 C型 胰腺癌（II期） 肿瘤与肠系膜上静脉相连， 接触面小于周径的一半，但未侵及十二指肠 C型 胰腺癌（II期） 肿瘤与肠系膜上静脉相连,，接触面 小于周径的一半，但直接侵及十二指肠、胆总管下段 D型 胰腺癌（II期） 肿瘤与肠系膜上静脉相连，接触面 大于周径的一半，但小于一周，并直接侵及十二指肠 E型 胰腺癌（III期） 肿瘤包绕肠系膜上静 脉及脾静脉，肿块前方淋巴结转移 AJR:176; June 2001 F型 胰腺癌（IV期） 肿瘤包绕腹腔干及脾动 脉近端，远端脾动脉闭塞，伴肝内多发转移 Valls等研究证明： 多层螺旋CT双期扫描判断肿瘤不可切除的 敏感度为68-86%，特异度为90-100% 多层螺旋CT血管造影术及三维重建术的出 现及其发展，其将明显提高评估胰腺癌侵 及血管的敏感度和特异度 （二）胰腺癌术前分期及手术可 切除性评估 （三）多层螺旋CT 血管成像及 重组对血管受累的评估 CT 血管成像重组方法分类： 表面遮盖显示法（surface shade display,SSD） 最大密度投影法（maximum intensity projection,MIP） 多层面和曲面重建法（multi-plane reformation MPR,curved plane reformation,CPR） 容积再现技术（volume rending technique,VRT ） （三）多层螺旋CT 血管成像及 重组对血管受累的评估 CT 血管成像重建方法 表面遮盖显示法（SSD） 应用软件和虚拟光源技术，将CT值大于某个确 定阈值的所有像素连接成不同亮度的表面 优点 ：三维立体旋转显示病变 缺点 ：重组过程只利用部分资料，丢失部分信息，显 示肿瘤细节方面较差 CT 血管成像重组方法 最大密度投影法（MIP） 将感兴趣容积（VOI）内最大CT值投影在一个方 向上，获得二维图像 （三）多层螺旋CT 血管成像及 重组对血管受累的评估 优点：可以清楚显示强化小血管（1mm） 缺点：如果邻近组织间密度差异较小，相互之间容易干 扰，而影响肿瘤与血管关系的判断。此外，还受 到相邻血管和骨骼的影响 CT 血管成像重组方法 容积再现技术（VRT） 利用全部容积数据，依每一个体素CT值和表面 特性， 赋予不同颜色和透明度。综合了MIP和 SSD的优点 （三）多层螺旋CT 血管成像及 重组对血管受累的评估 优点：重组产生的图像是三维图像，立体感强， 可旋转，更为真实、可靠 缺点：设备条件要求高 （三）多层螺旋CT 血管成像及 重组对血管受累的评估 CT 血管成像重组方法 多层面和曲面重建法（MPR, CPR） 应用软件，重组扫描容积内任意一方位层面或曲 面的二维图像 优点：可以从不同方位显示血管及其与病变的关系 缺点：需薄层采集图像，且不利于整体结构的显示 （三）多层螺旋CT 血管成像及 重组对血管受累的评估 CT血管成像及重组技术可清晰显示胰周主 要血管，并且可以从不同方位显示肿瘤与 血管的空间关系，可以帮助确定肿瘤侵润 血管的具体部位及其程度 一般MPR 、CPR、 MIP价值较大 Stehling学者研究证明： CT血管成像及重 组技术对手术预测的准确度（96%），明 显高于单纯轴位图像（70%） MIP：清楚显示胰周动脉 胰腺癌（体部），肿块包绕脾动脉近 段，MIP清楚显示脾动脉近段变窄 胰腺癌（颈部） MIP清楚显示肠 系