功能性便秘课件

功能性便秘 阳谷县人民医院 孙普增 一、什么是 功能性便秘？ l功能性便秘( functional constipation，FC) 是一种功能性肠病, 表现为持续困难的、不 频繁的或不完全的排便感, 不符合IBS（肠 易激综合征 ）的诊断标准。 l便秘的定义应包括:排便费力，硬便，有 便意但排不出，排便频率减少，或有排不 尽感。每周完全排便3次，每次便量 35g。全胃肠或结肠通过时间延长。 l人口统计学显示, 便秘症状在人群中的发生 率超过27%。所有年龄均可发生, 以女性和 非白种人最常见。 二、病因及发生机制 l目前FC 的病因学并不十分明了,肠神 经元病变、平滑肌变性、中枢神经病 变、胃肠激素异常等都只能作出部分 解释。 l近年来采用病理组织学、电生理学、 放射影像学、肠动力学等多种手段对 功能性便秘的发生机制进行了多方面 的研究,从形态和功能等方面阐明了功 能性便秘的一些病理生理基础。 1.肠壁肌层及肌间神经丛的病理改变 l许多研究资料显示,便秘病人的结肠壁有肌纤维变 性、肌肉萎缩、肠壁肌间神经丛变性、变形、数 量减少等病理改变。 l张胜本等检查了9 例便秘病人的结肠标本,有8 例 肌间神经节细胞显示颗粒及空泡变性,3 例肠壁肌 萎缩。 lSchouten 用抗神经丝单克隆抗体对39 例便秘病 人的结肠标本检测发现,29 例肠肌间神经丛染色 明显减少或不染,提示这些结肠的肌间神经纤维明 显减少或消失。 lSmith 的研究显示便秘病人的结肠壁肌间神经丛 嗜银神经细胞数量明显减少、细胞体积变小、形 态皱缩或轻度肿胀。 因此,内脏神经的病理改变可能是慢通过型便秘的 重要病理基础 2.肠壁内神经递质的变化 l现已证明,调节肠蠕动的神经递质有两类,即兴奋性 递质和抑制性递质。 l兴奋性递质有:乙酰胆碱(Ach) 、P 物质(SP) 等;抑 制性递质有:血管活性肠肽(VIP) 、一氧化氮(NO) 等。 l近年来的研究资料表明,便秘病人的肠壁内兴奋性 神经递质明显减少。 lBurleigh 的研究发现,刺激便秘病人的结肠壁对 Ach 的释放量明显减少。说明便秘病人结肠壁内 乙酰胆碱能神经元受损或(和) Ach 的合成和释放 障碍。 l关于抑制神经递质的研究结果显示,功能性便秘患 者去粘膜的全层肠壁血管活性肠肽含量较正常者 显著增高。 3.精神因素 l相当一部分功能性便秘 患者发病前曾有心理障碍 。 lKumar 等(1989) 证实,精神 紧张可使肛压升高,即内 括约肌反射性活动增强。 二、分型 (一) 慢传输型便秘(结肠型便秘) l主要是指粪便在结肠通过缓慢,水分被肠粘膜大量 回收,导致大便干燥,排出困难。 l1、 结肠无力性便秘:见于老年体弱,肠平滑肌衰弱 者。 l2、 排便动力缺乏性便秘:膈肌、腹肌、提肛肌衰 弱,见于多妊、多产、肥胖或急剧消瘦等。 l3、 肠壁刺激匮乏性便秘:见于食入纤维素过少、 活动太少、人为抑制便意、精神抑郁者。 l4、肠蠕动抑制性便秘:如长期应用泻剂等药物抑 制肠蠕动。 (二) 出口阻塞型便秘(直肠型便秘 ) l是由于肛门直肠附近的组织器官生理性改变导致排便 困难。 l1、弛缓性(直肠无力性) 便秘:是指直肠及盆底生理机 能退行性改变引起的出口阻塞性便秘。包括直肠前突 、直肠内脱垂(内套叠) 、会阴下降综合征等。 l2、 失弛缓性(盆底肌功能不良性) 便秘:是由于盆底肌 痉挛性功能亢进导致的出口阻塞性便秘。包括耻骨直 肠肌综合征、盆底痉挛综合征、内括约肌失迟缓症、 外括约肌失调综合征等。 l3、 直肠外梗阻性便秘:是直肠毗邻组织器官压迫或阻 塞直肠所致的直肠功能性便秘。包括子宫后倾位、盆 底疝等。 (三) 混合型便秘 l需要强调的是,以上各类 型经常不是单独存在,而 是数证并存。 l它们的临床表现比较复 杂,具有数类型的共同症 状。 三、临床表现 l患者多以排便困难、排便次数减少或排便不尽感 为主诉就诊。 l每周排便常少于3次，严重者24周排便l次。部 分患者每日排便可多次，但排便时间每次长达30 分钟以上，粪便硬结如羊粪，数量很少。 l排便时需用力,有时需用手法帮忙。常伴有排便不 畅感、排便后无空虚感或常有里急后重欲便不畅 等症状。 l少数病例有左下腹有胀压感、上腹饱胀不适、嗳 气、反胃、恶心、腹痛、腹鸣、排气多等。 l FC体检时多无阳性发现。 l在痉挛性便秘时往往可扪及痉挛收缩的肠管。 l直肠便秘时在左下腹常可触到粪块，肛门指诊时 触到坚实粪块，排便后指诊发现因壶腹扩张四处 空旷，而不易触到肠壁。 （一）病史 l详细了解病史, 包括有关便秘的症状及病程 、胃肠道症状、伴随症状和疾病以及用药 情况等。 l要注意有无报警症状(如便血、贫血、消瘦 、发热、黑便、腹痛等) ; l要注意便秘症状特点(便次、便意、是否困 难或不畅以及粪便的性状) ; 伴随的胃肠道 症状; l要注意和病因有关的病史,精神、心理状态 及社会因素。 （二）一般检查方法 l肛门直肠指检常能帮助了解粪便嵌塞、肛 门狭窄、痔或直肠脱垂、直肠肿块等症, 也 可了解肛门直肠括约肌功能状况; l血常规、便常规、粪便隐血试验是排除结 肠、直肠、肛门器质性病变重要而又简易 的常规实验室检查项目。 l必要时进行有关生化和代谢方面的检查， 直肠镜或乙状结肠镜P结肠镜检查, 或钡剂 灌肠等。 （三）特殊检查方法（） 胃肠通过试验(gastrointestinal transit test , GIT) : l建议在至少停用有关药物48 h 后服用不透X线标志物20个 小时后, 拍摄腹部X线平片1 张(正常时多数标志物已经抵 达直肠或已经排出) , l选择48 h 摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布, 如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未到达此 区域, 则分别提示通过正常或过缓, l如在72 h 再摄片1 张, 则多数标志物仍未抵达乙状结肠或 直肠或仍留在乙状结肠、直肠, 则分别提示通过缓慢或出 口梗阻型便秘。 l胃肠通过试验是一种简易方法, 可以推广应用。如果延长 到56 d 拍片1 张,其准确性可能增高, 但可行性较差, 因 多数患者难以坚持而自行用泻药。 （三）特殊检查方法（） 肛门直肠测压(anorectal manometry , ARM) : l常用灌注式测压(同食管测压法) , 分别检测 肛门括约肌、肛门外括约肌的收缩压和用 力排便时的松弛压、直肠内注气后有无肛 门直肠抑制反射出现, 还可以测定直肠的感 知功能和直肠壁的顺应性等, 有助于评估肛 门括约肌和直肠有无动力感觉障碍。 （三）特殊检查方法（） 结肠压力监测: l将传感器放置到结肠内, 在相对 生理的条件下连续2448 h 监 测结肠压力变化。确定有无结 肠无力, 对治疗有指导意义。 （三）特殊检查方法（） 气囊排出试验(balloon expulsion test , BET) : l在直肠内放置气囊, 充气或充水, 并令受试者将其 排出。可作为有无排出障碍的筛选试验, 对阳性患 者需要做进一步检查； l排粪造影(barium defecography , BD) : 将模拟的 粪便灌入直肠内, 在放射线下动态观察排便过程中 肛门和直肠的变化,可了解患者有无伴随的解剖学 异常, 如直肠前膨出、肠套叠等。 四、诊断 l便秘及排便困难作为功能性胃肠病( FGID) 常见的临床表现,在国外很早就受到重视。 l1994 年国际上制定了FGID 的罗马标准, 随着对FGID 的解剖学、生理学、社会心理 学等方面的深入了解, l1999 年又制定了罗马标准,国内目前的慢 性便秘诊治指南是以罗马标准为基础,结 合我国国情制定的。 l近年来随着FGID 的发病机制、诊断和治疗 等方面研究的进展,2005 年制定了罗马标 准。 功能性便秘的罗马III诊断标准 l1必须包括下列2项或多项： a.排便期间，排便费力至少占25%。 b.粪便中团块或硬粪至少25%。 c.排便不尽感至少25%。 d.肛门直肠的梗阻感至少25%。 e.手工操作易于排便至少25%。 f.每周排便3次。 l2不用缓泻药，很少出现松软大便。 l3IBS诊断依据不足。诊断前症状至少出现6个 月，近3个月症状符合以上标准。 说明：与罗马标准相比,罗马标准中功能性便秘 的诊断变化主要在: l(1) 时间设定的变化:罗马推荐诊断前至少6 个月 出现症状,且近3 个月病情活动。罗马对病程的 限定是过去12 个月内至少12 周有症状。 l(2) 制定了两个儿童类型:罗马中的儿童功能性 便秘和排便困难被重视划分为新生儿和婴幼儿型 以及儿童和青少年型。 l罗马II的诊断标准将那些需要通便药才能排松散便 的患者排除在功能性便秘的诊断之外,使得功能性 便秘的发病率看上去降低了,而罗马III标准将“不用 通便药就几乎没有松散大便”的这部分病人重新纳 入了诊断标准中。 五、鉴别诊断 肠易激综合征 l肠易激综合征（irritable bovel syndrome，IBS） 是一组以腹胀、腹痛及排便习惯改变为主要临床 表现，但无明确大体形态学、组织学、微生物学 或生化代谢异常可查的综合征。本病多见于中、 青年女性，呈慢性经过，每次发作的形式均相似; 部分患者伴有精神症状，如焦虑、抑郁等。发病 率甚高，且症状的出现或加重与患者的情感异常 有关，体格检查常无阳性发现，部分患者有多汗 ，脉速、血压升高等自主神经失调表现。在临床 上据患者主要的临床表现IBS可分为三型:腹泻为 主型、便秘为主型、腹痛腹胀为主型。 肠易激综合征 lIBS的诊断有赖于详尽的病史采集和仔细的 体格检查，同时要抓住较有特征性的临床 表现，并排除其他疾患。 l1987年国内学者于成都召开的全国慢性腹 泻研讨会上曾制定了IBS的临床诊断标准: l（1）以腹痛、腹胀及便秘等为主诉，伴有 全身性神经官能症状; l（2）一般情况良好，无消瘦及发热，系统 体检仅发现腹部压痛; 肠易激综合征 l（3）多次粪便常规及培养（至少3次）均 阴性，粪潜血试验阴性; l（4）X线钡剂灌肠无阳性发现或结肠有激 惹现象; l（5）纤维结肠镜示部分患者肠道运动亢进 ，无明显粘膜异常，组织学检查基本正常; l（6）血、尿常规正常，血沉正常;（7）无 痢疾、血吸虫等寄生虫病史，试验性治疗 无效。 六、治疗 中华医学会消化病学分会于 2003 年9月在江西南昌制订出 了“慢性便秘诊治指南”,对 于慢性便秘患者,需要分析引 起便秘的病因、诱因、类型 及严重程度,建议做分层、分 级的三级诊治分流。 （一）一般治疗 l 第一, 改善生活方式: 增加膳食纤维摄取、 多饮水、多运动, 膳食纤维不仅能增加胃肠 内容物的量而其在结肠内被细菌腐败时生 成对肠黏膜上皮有营养价值的短链脂肪酸, 对胃肠道黏膜的正常生长有重要作用。如 各种谷类食品、水果、蔬菜等都是可食用 纤维的来源。 l第二, 调整心理状态, 培养良好排便习惯: 纠 正无效、不当的排便动作, 建立正常的排便 反射。指导胸膝位下的提肌锻炼。 （二）药物治疗（1） l通过一般治疗无效可考虑药物治疗。 l由于慢传输型便秘发病占FC 的45. 5 % ,故目前 国内外对促动力药研究较多,可选西沙必利或莫沙 必利等。 l在诊断便秘方面,国外多采用结肠转运时间(CH) 检查技术,并证实西沙必利能通过缩短结肠传输时 间治疗慢传输型便秘。 l袁耀宗等研究证实,便秘患者经西沙必利治疗后全 结肠及各节段结肠转运时间均明显缩短。 l但吴君平等研究表明,停用西沙必利后,便秘的复发 率高达54. 2 % ,且有稀便、腹痛、肠鸣音亢进等 不良反应。 （二）药物治疗（2） l轻泻剂: a. 容量性泻药有硫酸镁、硫酸钠、甲基纤 维素、琼脂等; b. 刺激性泻药有多酚化合物如酚酞、双醋 苯啶; c. 粪便软化剂有液体石蜡、乳果糖等; d. 直肠内给药有甘油栓、开塞露等; e. 渗透性泻药有聚乙二醇等。 l应避免长期滥用泻剂而导致泻剂性肠病。 （二）药物治疗（） l膨松剂:如麦麸、欧车前等 ,可以促进结肠蠕动,并能软化 粪便、润滑肠道,是治疗功能 性便秘的有效的药物。 （三）手术治疗 l对于严重慢性便秘经非手术治疗无效者,考 虑手术治疗。 l对慢传输型患者可采用结肠次全切术和回 直肠吻合术等。其中以回直肠吻合成功率 最高;对出口梗阻型患者可行肛管直肠括约 肌切除术。 l这类手术虽然缩短全胃肠通过时间,同时术 后并发症如腹泻、大便失禁,甚至复发等问 题也必须重视。 （四）生物反馈治疗 l该疗法是利用声音和影像的反馈,刺激训练 患者正确地控制肛门外括约肌的舒缩达到 正常排便。 l生物反馈治疗可通过盆底横纹肌放松训练 、排便模拟训练、直肠敏感性 训练调整直 肠感觉及排便动力异常, 恢复患者排便的正 常生理功能。 l目前, 国外应用生物反馈治疗便秘, 有效率 达50%90% 。 l此外, 生物反馈治疗还具有相对非侵入性、 易忍受、费用较低、可门诊治疗等优点。 （五）其他疗法 l如行为训练等疗法。 日常便秘的预防 1.日常饮食的调节 （1）食物不要过于精细，更不能偏食，增加 膳食中的纤维素含量，如五谷杂粮、蔬菜（萝卜 、韭菜、生蒜等）、水果（苹果、红枣、香蕉、 梨等）。 （2）摄取足够水分。每日进水量约2000毫升