老年性主动脉瓣狭窄治疗现状黄峻课件

老年性主动脉瓣狭窄治疗现状 南京医科大学第一附属医院 黄 峻 2009年10月12日 北京 病 因 先天性：单纯主动脉瓣狭窄常是先天性的 获得性 风湿性：大多伴有关闭不全和二尖瓣病变 老年退行性变：见于老人，常伴二尖瓣钙化 其他：感染性心内膜炎、结缔组织疾病等 流行病学 风湿性瓣膜病比例逐渐减少; 人口老龄化，主动脉瓣退行性变已成为瓣膜 病变的重要构成部分; 年龄65岁，主动脉钙化狭窄率2-7%； 年龄80岁，主动脉钙化狭窄率40%。 病 理 生 理 左心室排血受阻，左心室主动脉压力阶差增 大，左心室肥厚，顺应性减低，左心室舒张末 压进行性增高，肺淤血。 心排血量减低及心肌耗氧量增加，可有心肌缺 血、心肌纤维化，活动后心绞痛及各种心律失 常。最终导致左心衰竭。 自然病程 钙化性AS是一种慢性进展性疾病，在很长的潜 伏期内可无症状，但无症状期的个体差异很大。 心源性猝死是有症状AS的常见死亡原因，但在 无症状AS中1%/年。 导致无症状AS的预后不良的预测因素包括：老 龄，瓣膜钙化，运动试验出现症状。 症 状 心绞痛，甚至心梗 心衰 三联征 晕厥 猝死 其它（乏力，心律失常等） 轻者可多年无症状 体 征 主动脉瓣区响亮、粗燥、喷射性SM,沿动脉传导 （锁骨下，颈部，心尖），伴收缩期细震颤。 左室肥厚征。 心音改变：S2减弱、逆分裂，S4，收缩期喷射音 其它：SBP，脉压小，迟滞脉 X 线 早期或轻度狭窄者心影正常。 晚期左心室增大，狭窄后扩张。 部分老年病人可见主动脉瓣钙化。 心 电 图 无特异性。 左心室肥厚伴劳损，左心房肥大。 房室传导阻滞、束支传导阻滞等。 超 声 心 动 图 明确诊断主动脉狭窄的部位并评价狭窄程度最有 效的无创检查 主动脉瓣增厚，开放速度减慢及幅度较小，左心 室室壁增厚 多普勒检查：主动脉瓣口血流速度、跨瓣压差和 主动脉瓣口面积，可估测主动脉瓣的狭窄程度。 心 导 管 左心室主动脉间压力阶差增加。 左心室造影显示主动脉瓣口狭窄程度。 冠脉造影：约25主动脉瓣狭窄伴冠心 病的病人无心绞痛症状。 诊 断 依 据 症状：心绞痛、晕厥、心力衰竭。 体征：主动脉瓣区闻及4/6级或以上收缩 期杂音，伴有震颤。 超声心动图特征性改变。 鉴 别 诊 断 先天性主动脉狭窄：多数低龄。 风湿性主动脉瓣狭窄：风湿病史，常合并二尖瓣病 变，起病年龄相对较小。 肥厚型梗阻性心肌病：杂音较少向颈部传导，在回 心血量减少或心室收缩力加强时增强，反之则减弱 超声心动图及左心室造影有助于鉴别诊断 并 发 症 晕厥、心绞痛、心力衰竭 约35无症状患者可发生猝死，有症状 者猝死占1520 合并主动脉瓣关闭不全时，易发生感染性 心内膜炎。 治 疗 内科治疗 介入治疗 经皮球囊扩张瓣膜成形术 经导管主动脉瓣植入术 外科治疗 瓣膜置换术 主狭合并心力衰竭（AS-HF） Stage A：具有发生HF的危险因素 Stage B：结构性心脏病变， 无HF症状和体征 Stage C：结构性心脏病变， 出现过或正在发生HF症状 Stage D：顽固性HF,需要接受专科治疗 AS-HF的发生 左心室体积与LVEF成负相关 HF发生与瓣膜狭窄程度无关 无左室肥厚的AS患者LVEF明显优于伴左室肥 厚的AS患者(64+/-3 vs 57+/-2%, P=0.045)， HF发生率低(16 vs 48%, P=0.025) Kupari M, et al. Eur Heart J. 2005 AS-HF的手术治疗效果 研究一 研究对象：瓣口面积0.70.2cm LVEF 268%， 跨瓣压差234mmHg 结果： 指标标 30天死亡率3年生存率术术前LVEF 术术后 LVEF n=52 21% (11/52) 62% （25/41) 247% 3214% Connolly HM, et al. Circulation. 2000 AS-HF的手术治疗效果 研究二 研究对象：瓣口面积0.75cm,LVEF 35%，跨瓣压 差 30mmHg) 结果： 生存率 手术组 (n=68) 未手术组 (n=89) 1年82% 41%p40%)手术治疗 StageD: 心脏移植 经导管主动脉瓣植入术 目前有外科手术适应的AS患者手术换瓣仍然是 首选治疗手段； 30%病人，合并症/年龄大，外科手术风险大， 临床治疗十分困难经导管主动脉瓣植入术 经导管主动脉瓣植入术的历史 2002年，Alain Cribier首次为1例57岁的严重AS病 人进行了经导管人工主动脉瓣植入术； 到2006年，文献报道又有26例患者成功接受了经 导管人工主动脉瓣植入术(欧洲报道)。 Alain Cribier, et al. Circulation. 2002;106:3006-8. Fabrice Bauer, et al. Circulation. 2004;110: 1473-6. Webb JG, et al. Circulation. 2006 ;113(6):842-50. 目前研究的器械 球囊扩张不锈钢支架瓣膜（Cribier-Edwards， SAPIEN，2007CE ） 自膨式镍钛合金支架瓣膜（CoreValve，2007CE ） “无支架”瓣膜（Santa Rosa） 可重复收放支架瓣膜（Lotus）和（AorTx） 不锈钢支架瓣膜系统 不锈钢支架瓣膜系统 第一代产品第二代产品第三代产品 支架直径（mm）2323或2623或26 人工瓣膜组织类型聚亚胺酯牛心包组织马心包组织 输送系统直径（F）22或2422或24 临床植入技术 适合瓣环直径（mm） 顺行法逆行法或经心尖 18-24 不锈钢支架瓣膜系统 Cribier (2006)Webb (2007)Lichtenstein(2006) 病例数36507 瓣膜规格（mm）2323或2626 介入手术方法23顺，4逆逆行经心尖 成功率（%）7586100 术后跨主动脉压差 （mmHg） 9119 术后瓣口面积（cm2）1.71.71.8 瓣周瘘（%）63高高 术中死亡率（%）2620 36月死亡率 （%） 371212.5 不锈钢支架瓣膜系统 500例接受治疗。死因 多为合并疾病或并发症 ，瓣膜关闭不全严重， 瓣膜功能不好。 在进行临床试验中（加拿大），由于瓣膜返流 严重，死亡率高而终止，目前该器械已经不再 进行研究。 原因：不锈钢支架瓣膜系统缺乏后续的变形能 力，瓣膜周围漏明显。 不锈钢支架瓣膜系统 自膨式镍钛合金支架瓣膜 输送系统24F输送系统18F 瓣膜支架释放示意图 自膨式镍钛合金支架瓣膜 第一代产品第二代产品第三代产品 支架上端直径（ mm） 454545 人工瓣膜组织类型牛心包组织猪心包组织猪心包组织 输送系统直径（F）252118 植入技术顺行或逆行法逆行法逆行法 适合瓣环直径（ mm） 232323 Siegburg et alEberhard Grube 病例数10155036 输送系统规格（F）25212121 介入手术方法顺或逆逆行逆行逆行 成功率（%）7869 术前跨主动脉压差 （mmHg） 69.344.266.078.3 术后跨主动脉压差 （mmHg） 21.312.4 10 12 术后瓣口面积（cm2 ） 1.61.7 1.7 1.8 术后主闭15%16% 住院死亡率（%）206.0 3月死亡率（%）012 自膨式镍钛合金支架瓣膜 自膨式镍钛合金支架瓣膜 2008年Piazza 第三代 手术成功率97% 术中死亡率1.5% 术后1年，9.3%置入永久起搏 自膨式镍钛合金支架瓣膜 目前已经取得CE认证，正在FDA试验； 在欧洲已经应用临床，估计今年3000例左右 ； 基本在一小时完成操作； 存在问题以及对策 生物瓣膜的寿命，8年左右；瓣膜中瓣膜 高度或者完全性房室传导阻滞；难！ 在欧洲市场20,000欧元，太贵；国产化 自膨式镍钛合金支架瓣膜 “无支架”瓣膜 装置组成： 两端：可膨纤维圈 瓣膜：马心包组织 连接：高分子物质 优点：输送系统尺寸小 无临床试验报告 可重复收放支架瓣膜（Lotus） 镍钛合金连续编织支架： 释放后支架缩短、对周围组织支撑强 瓣膜结构：牛心包组织 支架与输送钢缆间有15个连接装置 未释放前可回收再释放 输送系统：19F 无临床试验结果 可重复收放支架瓣膜（AorTx ） 可折叠低刚性金属框架 对瓣膜挤压小 但释放后对周围组织支撑好 瓣膜：三叶心包瓣 框架与输送钢缆间