甲亢指南100531巴建明课件

甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南 解放军总医院内分泌科 巴建明 概概 念念 n n 甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功 能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引 起的一组临床综合征，简称甲亢起的一组临床综合征，简称甲亢 n n 甲状腺毒症（甲状腺毒症（ThyrotoxicosisThyrotoxicosis）：任何原因引）：任何原因引 起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表 现现 概概 念念 n n 甲状腺毒症（甲状腺毒症（ThyrotoxicosisThyrotoxicosis） 包括包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲 状腺激素过量进入循环引起的甲状腺状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进机能亢进 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎安静型甲状腺炎 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 n n 病因病因 GravesGraves病病 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢( (多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿) ) 自主高功能腺瘤（自主高功能腺瘤（Plummer diseasePlummer disease） 碘甲亢碘甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 hCGhCG相关性甲亢相关性甲亢 GravesGraves病最常见，占所有甲亢的病最常见，占所有甲亢的85% 85% 临床表现临床表现 症状症状 n n 神经过敏、烦躁失眠神经过敏、烦躁失眠 n n 心悸，心动过速、心律失常心悸，心动过速、心律失常 n n 乏力、怕热、多汗、体重减轻乏力、怕热、多汗、体重减轻 n n 食欲亢进、大便次数增多或腹泻食欲亢进、大便次数增多或腹泻 n n 周期性麻痹（男性）周期性麻痹（男性） n n 女性月经稀少女性月经稀少 n n 重症肌无力（重症肌无力（1%1%） 临床表现临床表现 症状症状 n n 淡漠型甲亢：多见于老年患者淡漠型甲亢：多见于老年患者 乏力、厌食乏力、厌食 抑郁、嗜睡抑郁、嗜睡 体重减轻体重减轻 临床表现临床表现 n n 甲状腺：甲状腺： GravesGraves甲亢：弥漫性肿大甲亢：弥漫性肿大 质软或韧质软或韧 无压痛无压痛 甲状腺上下极可触及震颤甲状腺上下极可触及震颤 闻及血管杂音闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节多结节 自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤-单结节单结节 临床表现临床表现 体征体征 n n 心血管系统心血管系统: : 心率增快心率增快 心脏扩大心脏扩大 心律失常心律失常- -早搏、心房纤颤早搏、心房纤颤 脉压增大脉压增大 n n 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 临床表现临床表现 体征体征 眼部表现眼部表现 单纯性眼征单纯性眼征甲状腺激素增多所致的甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性眼征浸润性眼征GravesGraves眼病（眼病（GOGO） 眶后组织的自身免疫性炎症眶后组织的自身免疫性炎症 临床表现临床表现 n n 体征体征 单纯性突眼单纯性突眼无症状无症状 轻度突眼：突眼度不超过轻度突眼：突眼度不超过1818毫米毫米 瞬目减少瞬目减少 炯炯发亮炯炯发亮 上睑挛缩上睑挛缩 眼裂增宽眼裂增宽 临床表现临床表现 n n 体征体征 浸润性眼征浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪 、 复视、斜视、视力下降复视、斜视、视力下降 眼球显著突出眼球显著突出 突眼度多超过突眼度多超过1818毫米毫米 二侧多不对称二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀，结膜充血水肿眼睑肿胀，结膜充血水肿 眼球活动受限，严重者眼球固定眼球活动受限，严重者眼球固定 眼睑闭合不全眼睑闭合不全 实验室检查实验室检查 n n 血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 sTSH sTSH 或或 uTSHuTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：降低甲亢：降低（0.1mU/L)0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高但垂体性甲亢不降低或升高 实验室检查实验室检查 n n 血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 T3T3，T4T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（在甲状腺激素结合蛋白（TBGTBG）稳定的）稳定的 情况下可良好反映甲状腺功能状态情况下可良好反映甲状腺功能状态 影响影响TBGTBG的因素的因素 妊娠妊娠 雄激素雄激素 服用雌激素服用雌激素 糖皮质激素糖皮质激素 低蛋白血症低蛋白血症 实验室检查实验室检查 n n 血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 FT3FT3、FT4FT4：测定方法相对不太稳定：测定方法相对不太稳定 有影响有影响TBGTBG的因素时选用的因素时选用 妊娠妊娠 肝病肝病 服用雌激素服用雌激素 肾病肾病 糖皮质激素糖皮质激素 实验室检查实验室检查 n n 甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TRAb(TSHTRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒受体抗体）：有商业药盒 TSAbTSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 可作为病因诊断、可作为病因诊断、 判断预后、停药指标判断预后、停药指标 预测新生儿甲亢预测新生儿甲亢 实验室检查实验室检查 n n 131 131I I摄取率：一般情况下不需要 摄取率：一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 GravesGraves甲亢甲亢 亚甲炎亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎产后甲状腺炎 高功能腺瘤高功能腺瘤 碘甲亢碘甲亢 实验室检查实验室检查 n n 同位素显像同位素显像甲状腺结节性质判定甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节高功能腺瘤、结节 无功能者无功能者 热结节热结节 冷结节冷结节 诊断诊断 n n GravesGraves甲亢：甲亢： 甲亢临床表现甲亢临床表现 甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 T3T3、T4T4、TSHTSH 或伴有突眼、胫前粘液性水肿等或伴有突眼、胫前粘液性水肿等 诊断诊断 n n 结节性甲肿伴甲亢：结节性甲肿伴甲亢： 有甲状腺肿病史有甲状腺肿病史 临床甲亢表现临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大甲状腺结节性肿大 T3T3、T4T4，TSHTSH 中老年病人多见中老年病人多见 扫描可见多发热结节或冷热结节扫描可见多发热结节或冷热结节 诊断诊断 n n 自主功能性腺瘤自主功能性腺瘤 甲状腺单结节甲状腺单结节 直径一般在直径一般在4cm4cm以上以上 临床甲亢表现临床甲亢表现 T3T3、T4T4，TSHTSH 甲扫：腺瘤部位热结节，其余部位显影淡或不显影甲扫：腺瘤部位热结节，其余部位显影淡或不显影 鉴别诊断鉴别诊断 n n 亚甲炎：亚甲炎：有发热等全身症状有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛（放射）甲状腺肿大疼痛（放射） T3T3、T4T4、TSHTSH 131 131I I摄取低下 摄取低下 对激素治疗有特殊效果对激素治疗有特殊效果 鉴别诊断鉴别诊断 n n 安静型甲状腺炎：安静型甲状腺炎： 甲状腺无痛性肿大甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢病程呈甲亢- -甲减甲减- -正常过程正常过程 甲亢阶段：甲亢阶段：T3T3、T4T4 131 131I I摄取 摄取 甲减阶段：甲减阶段：T3T3、T4T4 131 131I I摄取 摄取 鉴别诊断鉴别诊断 n n 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢 临床表现与临床表现与GravesGraves甲亢相似甲亢相似 但甲状腺质地较韧但甲状腺质地较韧 血清血清TgAbTgAb和和TPOAbTPOAb滴度高滴度高 对抗甲状腺药物治疗反应敏感对抗甲状腺药物治疗反应敏感 桥本假性甲亢桥本假性甲亢( (桥本一过性甲亢）：桥本一过性甲亢）： 破坏引起，甲亢呈一过性破坏引起，甲亢呈一过性 131 131I I摄取降低 摄取降低 治疗治疗 n n 一般治疗：一般治疗： 注意休息注意休息 补充足够热量和营养、糖、蛋白质和补充足够热量和营养、糖、蛋白质和Vit BVit B 失眠较重者可给镇静安眠剂失眠较重者可给镇静安眠剂 心悸明显者给心悸明显者给 受体阻滞剂受体阻滞剂 治疗治疗 n n 针对甲亢治疗：针对甲亢治疗： 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 131 131 I I 手术手术 甲亢甲亢治疗方法的选择治疗方法的选择 -American Thyroid Association 1995 甲亢治疗方式的适应症甲亢治疗方式的适应症 适合病例适合病例禁忌病例禁忌病例 药物治疗药物治疗 甲状腺较小甲状腺较小 病情较轻病情较轻 青少年儿童青少年儿童 严重活动性突眼严重活动性突眼 肝损害肝损害 粒细胞减低的患者粒细胞减低的患者 手术治疗手术治疗 甲状腺重度肿大，尤其有压迫症状甲状腺重度肿大，尤其有压迫症状 胸骨后甲状腺肿伴甲亢胸骨后甲状腺肿伴甲亢 长期药物治疗无效或停药复发或有严重长期药物治疗无效或停药复发或有严重 不良反应不良反应 严重活动性突眼严重活动性突眼 合并较严重心、肝、肾、肺疾合并较严重心、肝、肾、肺疾 病，全身状况差，病，全身状况差， 妊娠早期及晚期妊娠早期及晚期 I I治疗治疗 长期药物治疗无效或停药复发长期药物治疗无效或停药复发 对抗甲状腺药物有严重不良反应对抗甲状腺药物有严重不良反应 不愿或不能手术或术后复发不愿或不能手术或术后复发 妊娠哺乳期妇女，年龄妊娠哺乳期妇女，年龄2525岁岁 严重肝、肾病变严重肝、肾病变 甲状腺重度肿大甲状腺重度肿大 严重活动性突眼（尤其吸烟者）严重活动性突眼（尤其吸烟者） 甲亢治疗方式的比较甲亢治疗方式的比较 优势优势劣势劣势 药物治疗药物治疗 疗效肯定、方便、经济疗效肯定、方便、经济 、 安全无创不会导致永久安全无创不会导致永久 性甲减性甲减 疗程长、复发率高、可疗程长、复发率高、可 有肝损害、粒细胞减低等有肝损害、粒细胞减低等 手术治疗手术治疗 对甲状腺严重肿大及甲对甲状腺严重肿大及甲 癌患者的最佳选择癌患者的最佳选择 术后永久甲减、甲旁减术后永久甲减、甲旁减 喉返神经损伤喉返神经损伤 I I治疗治疗 迅速、简便、安全、迅速、简便、安全、 治愈率高、不易复发、治愈率高、不易复发、 费用低廉费用低廉 主要并发症为永久性甲主要并发症为永久性甲 减，多发生在治疗后一年减，多发生在治疗后一年 (5%20%)(5%20%)，以后每年，以后每年 2%3%2%3%递增递增 治疗治疗 n n 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 他巴唑他巴唑 丙基硫氧嘧啶（丙基硫氧嘧啶（PTUPTU） 适应症：病情轻适应症：病情轻 年龄年龄2020岁以下岁以下 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、年老体弱或合并严重心、肝、 肾疾病不能耐受手术者肾疾病不能耐受手术者 赛治赛治 ( (他巴唑 他巴唑) )与与PTUPTU 赛治PTU 半衰期 24小时后甲状腺过氧化物酶抑制 3-6小时 72.50 % 1小时 28.60 % 治疗剂量 初期初期 维持期维持期 1520(30)mg 2.510mg 150300mg 50100mg 服药次数服药次数 初期初期 维持期维持期 甲状腺功能达正常所需时间甲状腺功能达正常所需时间 1 1 1 1 6.7 4.6 w 2 24 4 1 12 2 16.08 13.7 w 血浆蛋白结合率 通过胎盘及进入乳汁 T4向T3转化的抑制 较低较低 少许少许 无无 较高较高 更少更少 有有 GravesGraves甲亢的治疗甲亢的治疗 他巴唑MMI 10-15mg tid PTU 100-150mg q8h 4-6周, 甲功正常 减MMI 10mg 每4-8周减MMI 5-10mg 抗甲状腺药物 使用方法 GravesGraves甲亢的治疗甲亢的治疗 他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年 维持剂量 抗甲状腺药物使用方法 他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年 维持剂量 治疗治疗 n n 抗甲状腺药物规律治疗抗甲状腺药物规律治疗2 2年以上年以上 评估后决定是否停药评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及甲状腺明显缩小及TSAbTSAb阴性者阴性者 停药后复发率低停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大或停药时甲状腺仍较大或TSAbTSAb阳性者阳性者 停药后复发率高停药后复发率高 故对此类患者应再延长治疗故对此类患者应再延长治疗 抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗 n n 甲状腺素制剂甲状腺素制剂 对甲亢的缓解率无影响对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中可用于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大甲状腺进一步增大 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 n n 常见副作用：常见副作用： 粒细胞减少粒细胞减少 一般不需要停药，一般不需要停药， 减少抗甲状腺药物，减少抗甲状腺药物， 加用一般升白细胞药物加用一般升白细胞药物 皮疹（皮疹（1010） 抗组织胺药物抗组织胺药物 皮疹严重应停药皮疹严重应停药 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 n n 严重副作用：严重副作用： 粒细胞缺乏（粒细胞缺乏（0.3%0.3%） 危及生命危及生命 通常发生在最初大剂量治疗的通常发生在最初大剂量治疗的2-32-3个月内个月内 再次用药的再次用药的1 1个月内个月内 预防预防 在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少 于于2.5102.510 9 9 /L/L，中性粒细胞少于，中性粒细胞少于1.5101.510 9 9 /L/L应考虑停药应考虑停药 告知病人告知病人 用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不 适等症状应迅速到医院检查适等症状应迅速到医院检查 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 n n 粒细胞缺乏治疗粒细胞缺乏治疗 立即停用抗甲状腺药物立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施采取无菌隔离措施 广谱抗生素广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhGrhG -CSF-CSF）2-5mg/kg.d2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺 激因子（激因子（rhGM-CSFrhGM-CSF）3-10g/kg.d3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后，白细胞恢复正常后 即停用即停用 治疗治疗 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 n n PTUPTU特异性副作用特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA），）， 多数病人无临床表现，仅部分呈多数病人无临床表现，仅部分呈ANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎 多见于中青年女性多见于中青年女性 发热发热 肌肉关节疼痛肌肉关节疼痛 肺和肾损害肺和肾损害 n n 处理：停用后多可恢复，少数重症患者需大剂量激素和免疫处理：停用后多可恢复，少数重症患者需大剂量激素和免疫 抑制剂治疗抑制剂治疗 n n 建议：有条件者在建议：有条件者在PTUPTU治疗前测定治疗前测定ANCAANCA抗体并在治疗过程抗体并在治疗过程 中监测尿常规及中监测尿常规及ANCAANCA抗体抗体 治疗治疗 n n 抗甲状腺药物抗甲状腺药物 肝损害：发生率低（肝损害：发生率低（0.1%-0.2%0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起胆汁郁积他巴唑主要引起胆汁郁积 PTUPTU引起肝细胞损害引起肝细胞损害 轻者停药后可恢复轻者停药后可恢复 重症可引起肝坏死重症可引起肝坏死 治疗治疗 n n 手术：手术： 适应症适应症 中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症状者 可在妊娠中期进行手术治疗可在妊娠中期进行手术治疗 治疗治疗 n n 手术：手术方式手术：手术方式 一侧甲状腺全切，另一侧次全切，一侧甲状腺全切，另一侧次全切， 留留4-6g4-6g甲状腺组织甲状腺组织 也可行双侧甲状腺次全切除，也可行双侧甲状腺次全切除， 每侧留每侧留2-3g2-3g甲状腺组织甲状腺组织 并发症并发症 甲减甲减 喉返神经损伤（有经验者喉返神经损伤（有经验者1% 1% ） 甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 甲状腺危象甲状腺危象 n n 诱因诱因 感染、手术、创伤、感染、手术、创伤、 精神刺激及精神刺激及131 131I I治疗 治疗 n n 临床表现临床表现 高热，大汗高热，大汗 心动过速（心动过速（140140次次/ /分以上）分以上） 烦躁，焦虑不安，谵妄烦躁，焦虑不安，谵妄 恶心，呕吐，腹泻恶心，呕吐，腹泻 严重患者可有心衰、黄疸严重患者可有心衰、黄疸 休克及昏迷休克及昏迷 甲状腺危象甲状腺危象 n n 诊断诊断 主要靠临床表现综合判断主要靠临床表现综合判断 高度疑似病例按危象处理高度疑似病例按危象处理 甲状腺危象甲状腺危象 n n 治疗：治疗： 一般治疗：去除诱因一般治疗：去除诱因 注意保证足够热量及液体补充，注意保证足够热量及液体补充， 每日补充液体每日补充液体3000-6000ml3000-6000ml 高热者积极降温，必要时进行人工冬眠高热者积极降温，必要时进行人工冬眠 有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂 甲状腺危象甲状腺危象 n n 治疗：治疗： 特异治疗：特异治疗：1. 1.大剂量抗甲状腺药物大剂量抗甲状腺药物 丙基硫氧嘧啶，首剂丙基硫氧嘧啶，首剂600mg600mg口服或口服或 经胃管注入，继用经胃管注入，继用200 mg200 mg，q8hq8h 或他巴唑首剂或他巴唑首剂60mg60mg口服口服, , 继用继用20 mg20 mg，q8hq8h 甲状腺危象甲状腺危象 n n 治疗：治疗： 特异治疗：特异治疗：2. 2.碘碘 抗甲状腺药物抗甲状腺药物1 1小时后使用小时后使用 复方碘溶液（复方碘溶液（LugolLugol液）液）5 5滴，滴，1 1次次/6/6小时小时 或碘化钠或碘化钠1.0g1.0g，溶于，溶于500ml500ml液体中静点液体中静点 每日每日1-3g1-3g 3. 3.糖皮质激素糖皮质激素 地塞米松地塞米松2mg2mg，每，每6 6小时一次小时一次 甲状腺危象甲状腺危象 n n 治疗：治疗： 特异治疗：特异治疗：4. 4.心得安心得安无心衰者无心衰者40-80 mg40-80 mg， 每每6 6小时一次小时一次 有心衰者禁用有心衰者禁用 经上述治疗有效者病情在经上述治疗有效者病情在1-21-2天内明显改善，一周天内明显改善，一周 内恢复，此后碘剂及地塞米松可逐渐减量直至停药内恢复，此后碘剂及地塞米松可逐渐减量直至停药 Graves Graves 眼病眼病 自然病程自然病程 n59 例GravesGraves眼病患者眼病患者 n中位随访时间12个月 n64% 自发缓解 n22% 眼病保持稳定 n14% 病情加重 Perros P et al. (1995) 浸润性突眼浸润性突眼 n n 治疗治疗 一般治疗：高枕卧位一般治疗：高枕卧位 限制钠盐及使用利尿剂限制钠盐及使用利尿剂 保护眼睛保护眼睛- -戴有色眼镜戴有色眼镜 眼药（人工泪液）眼药（人工泪液） 睡眼时可用眼罩或盐水纱布睡眼时可用眼罩或盐水纱布 戒烟戒烟 The many faces of GOThe many faces of GO CT scan of a 58-year-old woman with profound visual loss from optic neuropathy in association with Graves ophthalmopathy (GO) shows massive enlar