局部麻醉简介课件

北京大学第一医院麻醉科 宋琳琳 局部麻醉(阻滞) Local Anesthesia 概 念 以局部麻醉药可逆性（暂时）阻断 某些周围神经的冲动传导，产生相应区 域的阻滞作用感觉缺失（无痛）、 肌肉松弛、阻断神经反射。 l方法简单，对全身影响小，并发症少 l作用局限，不适于范围大、部位深的 手术及不合作者 局部麻醉的优缺点 一、局部麻醉药 （一）分类* （二）药理特点* （三）局麻药不良反应及处理* 芳香基 中间链胺基 酯链或酰胺链 化学结构 酯类酰胺类 ProcaineLidocaine DicaineBupivacaine Ropivacaine 化学结构 （一）分类* （二）药理特点* （三）局麻药不良反应及处理* 局麻药的药理特点决定了 麻醉性能 1.离解常数Ka： 弥散性能、起效时间 局麻药多为弱碱性叔胺或仲胺 l这些胺不溶于水，应用中必须与酸结合而形成 可溶于水的盐，如盐酸普鲁卡因，盐酸布比卡 因，盐酸利多卡因等 BNHCl BNH+Cl (碱基） （盐） l在水溶液中，上述复合盐将离解为带电荷的阳 离子和不带电荷的碱基 BNH+ BN +H+ Ka = H+B / BH+ pKa = pH log(B / BH+) pKa：当B或BH+=50%的药液pH B易通透细胞膜，故pKa越靠近7.4，B越 多，起效时间越短，弥散越好 l可作为和神经亲和力的尺度 l脂溶性越好，麻醉效能越强 lBupivacaine、Dicaine Lidocaine Procaine 0.25% 0.25% 1% 2% 2.脂溶性：麻醉效能 l蛋白结合率越高，作用时间越长 lBupivacaine Dicaine Lidocaine Procaine 95% 76% 70% 6% 3.蛋白结合率：作用时间 常用局麻药的药理特点* 普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因 理化 pKa 脂溶性 蛋白结合率 8.9 低 5.8 8.5 高 76 7.8 中 64 8.1 高 95 8.1 高 94 麻醉性能 弥散能力 效能 毒性 弱 弱 弱 弱 强 强 强 中 中 中 强 强 中 强 中 起效时间 作用时间(h) 慢 0.75-1 慢 2-3 快 1-2 中 5-6 中 4-6 一次限量*(mg)100040(非 NB) 80(NB) 100(非NB) 400(NB) 150150 l药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量 成正比 l作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系 l药物性能：普鲁卡因/丁卡因使注射区血管扩 张，加速药物吸收；布比卡因易于和组织蛋 白结合，吸收速率减慢 l缩血管药物：在局麻药中添加少量肾上腺素, 使血管收缩，可延缓药液吸收，延长作用时 间，减少毒性作用 1.吸收：入血 l肺心、脑、肾肌肉、脂肪、皮肤 2.分布 l酯类 血浆假性胆碱酯酶 l酰胺类 肝微粒体酶 3.生物转化和清除 （一）分类* （二）药理特点* （三）局麻药不良反应及处理* l超过限定量 l血管内注射 l吸收过快 l病人耐受力低 1.毒性反应（局麻药中毒） l神经系统毒性 l心血管系统毒性 毒性反应 毒性反应症状 CNS：兴奋性；抑制性 轻度-嗜睡、眩晕、多语、寒战、舌麻木、 惊恐不安和定向障碍 重度-昏迷、肌震颤、惊厥、呼吸停止 CVS：BP、HR升高，最终下降和停搏 毒性反应处理 l停止用药 l预防毒性进展：安定类0.1mg/kg iv. or iv. l止惊：硫喷妥钠 1-2 mg/kg 异丙酚1-2mg/kg 肌松药 l心血管支持：升压药、阿托品 l呼吸支持：吸O2、辅助呼吸、机械通气 l脂肪乳剂 中毒的预防 l严格掌握剂量，不超过限量 l防止误入血管内 l加入缩血管药（肾上腺素） l安定类术前给药 2. 过敏反应 l抗原 抗体反应 l酯类：罕见，普鲁卡因 l酰胺类：极罕见 二、 局麻方法 l表面麻醉 l局部浸润 l区域阻滞 l神经阻滞 表 面 麻 醉 l将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面， 使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经 末梢，使粘膜产生麻醉现象 l眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表 手术或内镜检查 l常用药物：1%2%丁卡因 2%4%利多卡因 局 部 浸 润 l将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神 经末梢而达到麻醉作用 l常用药物：0.5%普鲁卡因 0.25%0.5%利多卡因 区 域 阻 滞 l在手术区四周和底部注射局麻药，阻 滞通入手术区的神经纤维 l肿块切除术 区域阻滞 神 经 阻 滞* nerve block 在神经干、丛、节的周围注射局麻 药，阻滞神经冲动的传导，使受它 支配的区域产生麻醉作用 颈丛阻滞 臂丛阻滞 颈丛：第14颈神经的前支 适于颈部手术 （甲状腺、气管切开术、颈动脉内膜剥脱术） 1. 颈丛阻滞： 颈丛阻滞 颈丛阻滞并发症 l高位硬膜外或全脊麻 l毒性反应 l膈神经阻滞、喉返神经阻滞 l霍纳综合征（Horners syndrome）星状神经节阻滞 瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血、面部潮红 l血肿 2. 臂丛神经阻滞： 适于上肢手术 C5-8、T1前支 C4、T2前支 （1）肌间沟 （2）锁骨上 （3）腋路 肌间沟法-臂丛阻滞 l误伤椎动脉 l误入蛛网膜下腔或硬膜外 l易引起膈神经、喉返神经麻痹和 霍纳综合征，不宜同时双侧 l血肿 并发症 腋路法-臂丛阻滞 并发症 l血肿 l中毒反应 3. 肋间神经阻滞： 4.指（趾）间神经阻滞： 思考题 常用局麻药的药理特点 局麻药毒性反应的表现及处理 颈丛和臂丛阻滞的实施步骤、并发症 椎管内麻醉 概 念 将局麻药注入椎管内，脊神经 受到阻滞使所支配区域产生麻醉作 用。根据注入药的椎管间隙不同， 分别称为蛛网膜下腔阻滞（腰麻） 、硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞。 一、椎管内麻醉解剖 腔隙： 蛛网膜下腔脑，S2 硬膜下/外腔枕骨大孔，骶裂孔 脊髓末端：成人L1下缘，新生儿在L3下缘 脊柱侧面观 二、椎管内麻醉生理 1.脑脊液 稀释和扩散局麻药 pH为7.35，比重1.003-1.009 轻比重、 重比重、 等比重 2. 局麻药作用部位 l腰麻：脊神经根和脊髓表面 l硬膜外：可能通过 蛛网膜绒毛 蛛网膜下腔 脊神经根 渗出椎间孔 脊神经 透过硬脊膜、蛛网膜 脊神经根 T2 ？ T4 ？ T6 ？ T8 ？ T10 ？ T12 ？ 3. 脊神经体表标志 三、椎管内麻醉方法 （一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）* （二）硬膜外麻醉* （三）联合麻醉 穿刺间隙 成人 ： L2-3、L3-4、L4-5 儿童 ： L3-4、L4-5 腰麻的适应症 2-3小时的切口于脐以下的手术 （下腹、会阴、下肢） 蛛网膜下腔阻滞（腰麻 ） 常用的腰麻药： Bupivacaine: 轻比重 0.1%0.3%(0.5%+注射用水) 等比重 0.5% 重比重 0.75%2ml+10%Glucose 1ml 10-15mg 麻醉平面调节（5-10 min进行） l药量、容量（浓度） l穿刺部位：L3最高 l针口方向和注药速度 l比重、病人体位 腰麻并发症及处理 术 中 l血压心率：扩容、升压药(麻黄素) l呼吸抑制：吸O2、辅助呼吸、机械通气 l恶心呕吐：消除病因、5-HT拮抗剂、氟哌 啶2.5 mg iv 术 后 l 头痛：低压性，平卧、补液、镇痛 l 尿潴留：导尿 l 颅神经麻痹：展N，术后1周，Vit B1 l 粘连性蛛网膜炎：罕见 l 马尾综合征：损伤造成，可自愈 l 化脓性脑脊膜炎：感染 腰麻的禁忌症 lCNS疾患：脑脊髓膜炎、脊髓前角灰白 质炎、高颅压 l穿刺部位感染 l全身情况差：休克、心衰、冠心病发作、 败血症 l脊柱：外伤、结核、严重畸形 （一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）* （二）硬膜外麻醉* （三）联合麻醉 l方法 ：连续、单次 l穿刺部位：脊柱的任何椎间隙，根据 手术部位选择 硬膜外麻醉适应症 除头部以外的其他任何部位的手术 （高位硬膜外已少用） 穿刺成功指征: 突破感 阻力消失 负压现象 l常用药物： Lidocaine、Dicaine、 Bupivacaine 、Ropivacaine Lidocaine 2% 16 0 12 16 0 CPCR三阶段： l初期复苏(Basic Life Support, BLS) l后期复苏(Advanced Cardiac Life Support, ACLS) l复苏后治疗(Prolonged Life Support, PLS) 实施CPR指征 l神志突然丧失 l大动脉搏动消失 l无自主呼吸 二、基础生命支持（BLS）* l判断，呼救！ lABC： A（Airway）：保持呼吸道通畅。 B（Breathing）：进行有效的人工呼吸。 C（Circulation）：建立有效的人工循环。 保持呼吸道通畅（Airway，A） 1.头后仰 2. 托起下颌 3.清除口咽部分泌物 4. 有条件置入口咽或鼻咽通气道 舌后坠 舌后坠 头后仰 人工呼吸（Breathing，B） 立即人工呼吸两次：VT 400-600ml，间隔5s 然后判断大动脉搏动！ A.口对口、口对鼻人工通气 B.简易呼吸器 C.机械通气 循环（Circulation，C） l判断颈动脉搏动3s l按压部位、姿势正确：手移位 、不松弛 l4-5cm，频率100次/min l30：2 心外按压 心脏按压的方法 1.胸外心脏按压 （External chest cardiac compression） 原理 l心泵机制 l胸泵机制 心脏按压有效的指征 l可触及大动脉搏动 l呼吸恢复 l意识恢复 并发症 l肋骨骨折 l胸骨骨折 l内脏损伤 2. 开胸心脏按压 （Open chest cardiac compression） 优点：更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心 静脉压和颅内压影响较小，因而增加心肌和脑 组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢 复和脑细胞的保护。 适应症： l胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多 发肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要 立即进行体外循环者 l开胸手术中，应首选开胸心脏按压 l胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，只要 具备开胸条件应采用开胸心脏按压 三. 高级生命支持（ACLS） ACLS是BLS的继续，是借助于药物和器 械，以提高灌注压、增加重要器官血流、 治疗心律失常的复苏阶段。 早期除颤、开放气道、开放静脉、药物 (一)心室纤颤和电除颤 心脏停搏的75病人最初都有室颤(粗颤、 细颤)，唯一有效的治疗方法是电除颤。 l电除颤延迟1分钟成功率10% l心跳停止2分钟内电除颤80%恢复 自主循环 电除颤（defibrillation） 以一定量的电流冲击心脏 使室颤终止的方法。 注意事项 l除颤前至少5组CPR l电极位置正确(胸骨右锁骨中点下方左 腋中线V6导) l能量：首次150-200J(双相) lALL CLEAR! l除颤后立即行5组CPR再检查大动脉搏动 l尽可能不间断心脏按压 （二）开放气道 气管插管 气管切开 机械通气 （三）开放静脉 l首选颈内静脉 l锁骨下静脉、股静脉、肘正中静脉 l气管、心内给药 (四)药物 lCPR用药目的： v激发心脏复跳和增强心肌收缩力 v防治心律失常 v纠正酸碱、电解质和体液平衡 l给药途径： 静脉、气管内或心内注射。 常用药： l肾上腺素（epinephrine） l阿托品（atropine） l利多卡因（lidocaine） l碳酸氢钠（sodium bicarbonate） l其它：胺碘酮、血管加压素、多巴胺、 去甲肾上腺素、异丙肾上腺素 肾上腺素 l 兴奋和受体 l 肾上腺素能够使脑及冠状血管以外的血管 收缩，保证脑和心脏的血供 l 1.0mg，每3-5min可重复给药 l VF/VT时，在第三次除颤前 阿托品 lAsystole或缓慢型PEA l3mg ，仅一次，在肾上腺素1mg后 利多卡因 l治疗室性心律失常的首选药物 l静注1-1.5mg/kg，3-5min可重复 0.5mg/kg，总量可达3mg/kg。维 持剂量1-4mg/min l对心排出量减少、肝功能不良和老 年病人应减少利多卡因剂量 适应症： l心跳骤停前存在代酸 l高钾血症 l巴比妥类药物中毒 l时间较长的心肺复苏 碳酸氢钠 副作用： l可致CO2进一步蓄积； l高钠血症及高渗透压； lHB氧离解曲线左移，影响氧向组织释放； l碱中毒引起低钾血症。 碳酸氢钠 剂量： l首次剂量1mmol/kg（相当于5%碳酸氢钠 溶液1.66ml/kg) l或按经验公式：碳酸氢钠用量mmol=停搏 时间（min)体重0.1，以后每10分钟追 加半量 l或根据ABG计算后补给（碳酸氢钠缺少 量=BE1/4体重）。 碳酸氢钠 l胺碘酮 300mg，在第四次除颤前，可重复一次150mg l血管加压素 40 IU 其他药物 排除使复苏失败的可能原因 5H lHypoxia 缺氧 lHypothermia 低温 lHypovolemia 低血容量 lHyperH+(acidemia)酸中毒 lHyperkalemia/hypokalemia 高/低钾 lHypocalcemia/other metabolic disorders 低钙及其他 5T lTension pneumothorax 张力性气胸