急诊抗感染治疗的诊疗思维ppt课件

急诊抗感染治疗的诊疗思维 北京协和医院急诊科病谱分析 急诊患者死亡病因分析 呼吸/创伤(外科)疾病分列急诊死亡病因的第二和第三位1 一项回顾性分析2003年1月1日-2006年12月30日急诊科就诊资料完整的病例的研究，其中包括29637例急诊病例 及507例急诊死亡病例 1. 唐锐先等。中国急救医学。2007年第10期第901页-904页。 呼吸 创伤(外科) 循环 消化 中毒 猝死 自杀 死因不祥 及其他 绝大多数 死于感染 创伤引起死亡与感染相关创伤引起死亡与感染相关 n n 抢救观念：抢救观念： n n 白金十分钟白金十分钟 n n 黄金一小时黄金一小时 n n 有效液体复苏有效液体复苏 死亡原因： 1.重要脏器损伤 2.失血性休克 3.感染及相关并发症 北京协和医院急诊科感染病谱 急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或 合并急性感染占急诊就诊病因的第一位1 1.郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明等。世界急危重病医学杂志。2006年第5期第1512页-1515页 薛晓艳。中华急诊医学杂志。2006年第12期第1118页-1121页。 Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005. 肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 国外学者研究表明：75的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行 初始诊断和治疗2 复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性)3 急诊科常见的感染性疾病 感染给急诊带来的挑战 n 30%以感染相关性 疾病入院 n 80%使用抗生素 n 15%的病人出现 u循环不稳定 u休克 u重要脏器受累 n 70%急诊停留15天以上的病人需要加用抗生素 新发感染性疾病威胁着人类健康 至今，感染性疾病仍是全球人类需要共同面临的挑战 Harrison Principles of Internal Medicine 16Harrison Principles of Internal Medicine 16th th Edition. Edition. 为什么要重视急诊科感染的诊治 n 感染病人构成最最复杂 n CAI的重症感染和高危人群几 乎首诊急诊科 n 真正意义上的严重感染患者( 跨系统、跨科，伴有MODS） ，无论CAI HAI，常滞留急 诊科 死亡年龄-65=生产力丢失 n 可能死亡分级 u心源性猝死和窒息数秒或分 u大出血数分或小时 u严重感染小时或数天 u肿瘤数月或年 u免疫病数年或数十年 什么导致重度感染有人的死亡 n 重要脏器功能被破坏 u中枢神经系统 u心血管系统 u呼吸系统 n 过度炎症反应造成机体功能障碍 uSIRS u休克 uARDS uMODS 急诊科医师面对的难点 n 面对大量社区获得性感染： u如何分层识别高危人群 n 面对大量的医院获得性感染HAI： u如何识别严重感染 u如何推断病原体和耐药菌的可能性 n 如何合理选择抗感染治疗方案： u预防用药的指征和方法 u治疗用药的选择 接触感染（Approach infection) n 微生物学诊断 u时间短，缺乏细菌学和药敏资料 u厌氧菌等特殊致病菌的检测困难 u留送标本不当和解读报告困难 n 认识误区： u重症感染 vs 医院感染 u医院感染 vs 耐药菌感染 n 疾病诊断不清或延迟 抗感染治疗面临的问题和困惑 n 不该用时乱用 u预防用药的混乱 u非典型菌、病毒及混合感染时滥用抗生素 u静脉用药比例过高或从不序贯口服 u复杂问题简单化，忽视方案个体化 n 该用时不用 u面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍， 或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案 导致严重后果的基础 n 细菌的破坏作用 u一个大肠杆菌 8小时后，1个细胞可繁殖到200万上 10小时后可超过10亿 24小时后，细菌繁殖的数量可庞大到难以 计数据和程度 n 外毒素：细菌分泌到菌体外 n 内毒素：细菌细胞壁中 急诊临床策略 n n 细菌的量是致伤能力的基础细菌的量是致伤能力的基础 u直接破坏力强 u杀灭后释放的内毒素多 集中优势兵力，各个歼破敌人 观念上的争议观念上的争议 与未来的不可知性与未来的不可知性 n不治疗坐以待毙 n不充分治疗坐失战机 急诊“社区获得性感染”的原则 -开始就要正确 急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌 细菌，细菌非典型病原体、其它 掌握致病菌的耐药状况 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理 病人是否“感染” n 临床征象 u发热 u皮疹 u白细胞变化 u其他变化 u胸痛 u腹痛 n 哪儿感染了 u红肿热痛 u呼吸道症状 u腹部症状 u中枢神经系统 u其他 什么引起的感染 细菌 需氧G+球菌 需氧G-杆菌 厌氧菌 病毒 真菌 支原体 立克次体 衣原体 原虫 临床特点 脓点儿 出血点 休克 部位 呼吸道 消化道 泌尿系 皮肤 哪个部位或器官的感染 中枢神经系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 软组织 循环系统 上呼吸道感染 肺炎 社区活动性肺炎 医院获得性肺炎 AECOPD 急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒，混合感染？细菌 细菌，细菌非典型病原体、其它 掌握致病菌的耐药状况 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理 多个国家和地区CAP的病因学调查结果 国家/年度,样本量肺炎链球菌 () 流感嗜血杆菌 (%) 肺炎支原体 (%) 肺炎衣原体 (%) 瑞典/2003,n=1773228.018.05.0 挪威/2001,n=34536.23.48.78.7 西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5 西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0 阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0 加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0 中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1 中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6 张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007. 肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体 非典型病原体占有重要地位 全球非典型病原菌发生率总体为22%1 欧洲欧洲:21%:21% 美国美国: 22%: 22% 加拿大加拿大:22%:22% 拉丁美洲拉丁美洲:21%:21% 亚洲亚洲:23.5%:23.5% 2 2 非洲非洲:20%:20% 1. Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. 2. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153. (N=4337)(N=4337) AECOPD与早发性HAP流行病学 1. Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-11 14.2%14.2% 31.2%31.2% 14.0%14.0% 6.4%6.4% 34.2%34.2% 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 其他 流感嗜血杆菌是AECOPD最常见的病原菌1 早发性HAP的致病菌以肺炎链球菌及流感嗜血杆菌为主 急诊“社区呼吸道感染”的抗生素选择 无论是哪种呼吸道感染性疾病都应当选择广谱、涵盖非 特异性病原体的治疗方案 是啥玩意引起的感染哪？ 细菌 病毒 支原体 腹腔内感染 常见于 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 空腔脏器穿孔感染 泌尿系统感染 妇科感染 常见细菌 大肠杆菌 复杂性腹腔内感染流行病学 兼性和需氧的G-菌 分离率 大肠杆菌 克雷伯菌 绿脓杆菌 变形杆菌 肠杆菌属某些种 其他革兰阴性菌 71.3% 14.3% 14.1% 5.2% 5.1% 12.3% G+菌 分离率 链球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 肠球菌某些种 金黄色葡萄球菌 38.0% 11.6% 3.4% 7.8% 3.5% Solomkin JS et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al: Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill Book Co., 1999:1541-42. 厌氧菌 分离率 脆弱拟杆菌 其他拟杆菌属 梭菌属 普雷沃菌属 消化链球菌属 梭形杆菌属 真杆菌属 其他 34.5% 71.0% 29.2% 12.0% 16.7% 8.6% 16.5% 19.4% 702例腹腔内感染患者不同细菌的发病率1 也应当选择广谱抗菌药物 急诊抗感染治疗的诊疗思路 第一步 诊断与排除诊断 第二步 推断可能的病原菌 第三步 病情严重程度的评价 第四步 初始经验治疗 第五步 初始经验治疗的评价和处理 哪个感染更重些？ 体温39 白细胞 15000/mm3 皮肤脓肿 急性肠炎 急性肺炎 急性胰腺炎 急性脑膜脑炎 免疫力低下 Pneumonia Severity Index(1) Step 1: Stratify to Risk Class I vs. Risk Classes II-V Presence of: 1.Over 50 years of age Yes/No 2.Altered mental status Yes/No 3.Pulse 125/minute Yes/No 4.Respiratory rate 30/minute Yes/No 5.Systolic blood pressure 30/minute +20 4.Systolic blood pressure 130 = Risk Class V 130 = Risk Class V 社区获得性肺炎CURB-65和CRB-65病情评分临床指标分值 意识障碍 1 血尿素氮7mmol/L(19mg/L) 1 呼吸频率30次/分 1 收缩压5天的患 者 % 43.342.145.10.90.003 30天再入院率13.413.113.90.95.34 多变量分析筛选出的与病死率相关的 独立危险因素研究 Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31 有效的初始治疗可明显降低患者病死率 相对危险度 不恰当的初始治疗增加了死亡率* 0%20%40%60%80%100% Luna, 1997 Ibrahim, 2000 Kollef, 1998 Harbarth, 2003 Rello, 1997 Alvarez-Lerma, 1996 恰当的初始治疗 不恰当的初始治疗 Mortality* Valles, 2003 * 指感染相关的死亡率 Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394 Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155 Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624 何谓“有效及不恰当”依据指南 n% 依从126/97412.9 未依从49/24919.7 治疗失败率死亡率 Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62 n% 依从52/9605.4 未依从22/2458.9 p=0.03p=0.008 指南：新技术、新设备与医生经验融合的结晶 指南的建议 可能的病原 可能的部位 组织浓度 充分掌握抗菌药物特性 抗菌谱、体外活性、组织穿透性 内酰胺药物的选择/必须联合大环内酯？ 氟喹诺酮类？ 抗菌药物用法和剂量 评估抗菌药物安全性 其它 抗生素杀菌机制 抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱 G菌G菌 厌氧 菌 非典型 病原体 青霉素类 头孢菌素类 碳氢霉烯类 抑制细菌细胞壁聚 肽糖合成/引起细菌 溶解 阿莫西林 头孢呋辛 厄他培南 O O O O O O 氟喹诺酮类 抑制DNA螺旋酶， 阻碍DNA合成 左氧氟沙星 莫西沙星 O 大环内酯类 与细菌核糖体50S 亚单位结合，影响 细菌蛋白合成 阿奇霉素OO 常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱 “ “ ” ”对多数菌敏感；对多数菌敏感；“ “OO” ”对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；“ “” ”尚无资料。尚无资料。 致病菌耐药性的评估 耐药性数据来源于流行病学资料 关注细菌耐药性变迁的趋势 耐青霉素肺炎链球菌仍然呈增加趋势，并与内酰胺 类存在交叉耐药 我国大环内酯对肺炎链球菌耐药性超过70 我国已有耐大环内酯肺炎支原体临床株报道，并呈高 度耐药趋势(2009)1 1.Yang Liu et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009, p. 21602162 肺炎支原体耐药现象严重，呈蔓延趋势 1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007 1968年报道首 次分离出耐大 环内酯肺炎支 原体 1999年日本首 次发现耐红霉 素肺炎支原体 2005年中国首 次发现耐红霉 素肺炎支原体 2007年法国 出现肺炎支 原体耐药株 日本2000-2003 年分离的76离 肺炎支原体中 13株为耐药株 2002-2006年日本肺炎支 原体对大环内酯耐药情 况日趋严重 尚无文献报道对四环素和喹诺酮耐药的肺炎支原体临床株 国外指南的推荐 常用指南介绍患者情况推荐意见 IDSA/ATS 2007 CAP门诊患者*单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星） 或 -内酰胺类+大环内酯 住院非ICU患者呼吸氟喹诺酮 或 -内酰胺类+大环内酯 ICU住院患者呼吸氟喹喏酮 或 -内酰胺类+阿齐霉素 如合并铜绿假单胞菌感染联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星） IDSA/ATS 2005 HAP早发HAP莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺 培南，氨苄西林/舒巴坦 合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星) Gold 2007AECOPD急性加重患者-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素 类、 2003年IDSA 腹腔内感染治疗 指南 复杂性腹腔感染患者联合方案：氟喹诺酮类甲硝唑 * * 既往既往3 3月使用过抗菌药物月使用过抗菌药物 在我国指南的推荐 常用指南介绍患者情况部分推荐意见 社区获得性肺炎指南(2006年)年龄65岁，存在基础疾病的患者 呼吸喹诺酮类（如莫西沙星 ） 医院获得性指南草案(1999) 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期, 而于入院48 h 后在医院发生肺炎的患者 轻、中症HAP: 呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星 ） 围手术期抗菌药物治疗指南(2006) 泌尿外科手术患者 环丙沙星 抗菌药物作用机制常见药物抗菌谱 G菌G菌 厌氧 菌 非典型 病原体 青霉素类 头孢菌素类 碳氢霉烯类 抑制细菌细胞壁聚 肽糖合成/引起细菌 溶解 阿莫西林 头孢呋辛 厄他培南 O O O O O O 氟喹诺酮类 抑制DNA螺旋酶， 阻碍DNA合成 左氧氟沙星 莫西沙星 O 大环内酯类 与细菌核糖体50S 亚单位结合，影响 细菌蛋白合成 阿奇霉素OO 常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱 “ “ ” ”对多数菌敏感；对多数菌敏感；“ “OO” ”对多数菌临床无效或不敏感；对多数菌临床无效或不敏感；“ “” ”尚无资料。尚无资料。 喹诺酮的组织穿透力 部位环丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a 房水房水 0.130.130.230.23 脑脊液脑脊液 0.370.370.160.160.360.36 2 2 1.821.82 6 6 胆道胆道 炎性水泡液炎性水泡液1.171.170.960.961.171.170.840.84 前列腺前列腺 前列腺液前列腺液2.262.26 1.71.7 5 5 前列腺组织前列腺组织1.861.861.281.28 1.71.7 3 3 尿液尿液 9.59.5 呼吸道呼吸道 肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞10.610.618.518.526.526.524.524.5 支气管粘膜支气管粘膜1.71.71.551.551.651.652.072.07 上皮细胞粘膜上皮细胞粘膜 液液 1.91.9 2 2 1.671.676.956.95 唾液唾液 0.730.730.80.80.830.83 痰液痰液0.580.581.371.371.271.27 1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. 桑福德热病 指南 2008年第38版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 4. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星国外说明书 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331 a a 组织组织/ /血清的比值血清的比值 或组织液或组织液/ /血清的比值血清的比值 常见抗感染药物主要不良反应 抗菌药常见少见备注 青霉素类 过敏反应;皮疹(氨苄西林.阿莫西林尤 为常见):腹泻(氨苄西林尤为常见) 胃肠道反应(口服制剂):药物热:Coombs 试 验阳性:静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应(用于 梅毒及其他螺旋体感染时) 可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有 病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验 ，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫 痫发作 头孢菌素 静脉炎;腹泻(头孢哌酮.头孢克肟尤为 常见);肌注时臀部疼痛 过敏反应(过敏性休克少见):腹泻及艰难梭菌 肠炎;低凝血酶原血症而致出血(头孢孟多.头 孢哌酮.拉氧头孢) 部分病人（5%7%）应用头孢 菌素类与青霉素类有交叉过敏 亚胺培南 消化道反应;恶心;呕吐(快速滴注时 多见) 过敏反应;肝毒性(一过性);癫痫发作(见于大 剂量快速滴注.肾功能不全.老年人.有癫癎史) 有癫癎史及肾功能不全者慎用 氨基糖苷类 肾功能损害;与合用肾毒性药及脱水 等有关 听力及前庭功能损害;与其他耳毒性药物合用 时易发生 有神经肌肉接头阻滞者慎用 阿奇霉素 胃肠道反应 胃肠道反应(4%)低于红霉素;腹泻、恶心、腹 痛;阴道炎 腹泻.恶心.腹痛;阴道炎可发生可逆性听力丧 失.多形红斑;艰难梭菌性肠炎;肝酶增高 氟喹诺酮类 胃肠道反应;中枢神经系统反应;过敏反应;腹 泻;光敏反应(司氟及洛美沙星多见);肝酶增高 ;QT延长 偶可发生癫痫;不推荐用于 小于18 岁以下儿童及孕妇 汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。20042004年第一版。年第一版。 方便患者依从性的影响 QD VS BID 按医嘱服药 未按医嘱服药 Kardas P. J Applied Res. 2003;3:201-206.Kardas P. J Applied Res. 2003;3:201-206. 64.9% 35.1% 97.6% 2.4% QDBID P = .00001 实际情况可显著降低患者死亡率 - -内酰胺类内酰胺类/ / - -内酰胺抑制内酰胺抑制 剂剂 + +大环内酯类大环内酯类 77%77% 氨基糖甘类氨基糖甘类 + +其它抗生素其它抗生素 21%21% 无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3 3代头孢代头孢 无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3 3代头孢代头孢 + +大环内