肝内胆管结石课件_1

胆道疾病(The disease of biliary duct ) 郑 军 主任医师 三峡大学第一临床医学院 胆道解剖生理胆道解剖生理 n胆道起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合 ，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌 围绕 肝内胆管肝内胆管 n肝内胆管起自毛细胆管，汇集成小叶间胆 管，肝段、肝叶胆管及部分肝内部分的左 右肝管。 n肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级 分支为一结缔组织鞘（Glisson鞘）包裹 。 n肝内胆管分为三级支，左右肝管为一级支 ，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶为二 级支，肝段胆管为三级支 肝外胆管肝外胆管 n 左右肝管和肝总管 n 胆总管 n 胆囊 n 胆囊管 胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 n 成人每日分泌胆汁约800-1200ml n 胆囊容积为40-60ml n 胆囊粘膜每天分泌20ml粘液：白胆汁，胆囊积 水 特殊检查 n nB B超超(B-(B-ultrasonographyultrasonography） n n放射学和放射学和MRMR n n胆道镜检查胆道镜检查 B B超超(B-(B-ultrasonographyultrasonography) ) n 特点：无创性检查,分辨率高,快速 ,简便,安全 ,经济,准确。诊断胆道疾病首选。 n （1）诊断胆道结石 n （2）鉴别黄疸 n （3）诊断其它胆道疾病 n （3）术中B超 n （4）B超引导下胆管穿刺 放射学和放射学和MRMR n 腹部平片 n 静脉法胆道造影 n PTC n ERCP n 术中和术后胆管造影 n 核素扫描 n CT, MR/MRCP n PTC（Percutaneous transhepatic cholangiography）：一种胆道直接造影法，显 示胆道病变部位、范围、程度和性质等，但它 也是一种创伤性检查，可发生胆漏、出血、胆 道感染等并发症。 n PTCD/PTBD： Percutaneous transhepatic cholangio/bile drainage 十二指肠镜下胆道支架置入十二指肠镜下胆道取石 MRCPMRCP 胆道镜检查胆道镜检查 n 术中胆道镜检查 n 术后胆道镜检查 胆石病（cholelithiasis） n 按结石成分分： n 胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 n 按结石部位分： n 胆囊结石（cholecystolithiasis,or gallstones） n 胆外胆管结石（choledocholithiasis） n 肝内胆管结石（hepatolithiasis） 一、胆囊结石 n （一）胆囊结石成因： n 1.基本因素：胆汁的成分和理化性质发生了改 变，导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于 沉淀和结晶而形成结石 n 2.促成核因子：分泌大量的粘液糖蛋白促使成 核和结石形成 n 3.胆囊收缩能力减弱，胆囊内胆汁淤滞有利于 结石形成 n （二）临床表现（clinical features） n 1.静止性胆囊结石（asymptomatic gallstones ）：20-40% n 2.消化不良等胃肠道症状 n 3.胆绞痛 n 4.Mirizzi综合征 n 5.胆囊积液：白胆汁 n 6.其他：继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆 总管十二指肠瘘、诱发胆囊癌变 （三）胆囊结石诊断 n 病史和体检 n B-Ultrasound：正确诊断率大于96%，首选 （四）胆囊结石的治疗 n 手术适应证 n 1.有症状的结石应首选手术治疗 n 2.无症状的结石一般不主张预防性手术治疗， 但有下列情况者，应手术治疗： n （1）结石直径超过3cm；(2)合并需要开腹的手 术；（3）伴有胆囊息肉大于1cm；（4）胆囊壁 增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿 童胆囊结石；（7）合并糖尿病者；（8）有心 肺功能障碍者；（9）边远或交通不发达地区、 野外工作人员；（10）发现结石10年以上 手术方式 n 1.Laparoscopic cholesystectomy，LC n 禁忌症：(1)疑有胆囊癌变者;(2)合并有原发性 胆管结石及胆管狭窄者;(3)腹腔内严重感染及 腹膜炎;(4)疑有腹腔广泛粘连;(5)合并妊娠 ;(6)有出血倾向和凝血功能障碍者;(7)严重心 肺功能障碍者；（8）Mirizzi综合征。 n 2.Open cholesystectomy，OC 二、肝外胆管结石 n1.病理 n （1）急性和慢性胆管炎 n （2）全身感染 n （3）肝损害、肝脓肿、胆汁性肝硬化 n （4）胆源性胰腺炎 2.临床表现 n Charcot三联症 n （1）腹痛 n （2）寒战高热 n （3）黄疸 n 体格检查 n 实验室检查 n 影像学检查 3.诊断与鉴别诊断 n 诊断 n DD： n 肾绞痛 n 肠绞痛 n 壶腹癌和胰头癌 4.治 疗 n 肝外胆管结石以手术治疗为主，手术治疗原则 ： n （1）尽量取净结石 n （2）解除胆道梗阻 n （3）术后保持胆汁引流通畅 非手术治疗 n （1）抗生素 n （2）解痉 n （3）利胆 n （4）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 n （5）营养支持治疗 n （6）护肝及纠正凝血功能异常 常用手术方式 n （1）胆总管切开取石加T管引流术 n （2）胆肠吻合术 n （3）Oddi括约肌成形术 n （4）经内镜括约肌切开、取石术 n （5）腹腔镜胆总管切开、胆道镜取石术 腹腔镜胆总管探查 三、肝内胆管结石三、肝内胆管结石 n 1.结石分布特点： n （1）弥漫性分布 n （2）局限性分布：左叶明显高于右叶，右叶以 右后叶多见 n 2.病理特点： n （1）肝内胆管狭窄 n （2）胆管炎 n （3）胆管癌 病 因 学 n 本病的发生与特定的地理位置(农村、山区、渔 村)、经济状况(不发达地区)、种族(亚洲人)、 饮食习惯(高糖、低脂、低蛋白)、营养条件(贫 血、营养不良)、慢性寄生虫(蛔虫、肝吸虫等) 、细菌感染或慢性肝炎以及胆道的先、后天疾 病和解剖异常等伴随疾病有关 原发性胆固醇性肝内胆管结石 n 原发性胆固醇性肝内胆管结石是一种与原发性 胆色素性肝内胆管结石不同的疾病，可能与代 谢性因素有关 临床表现和诊断 n 反复腹痛、寒战高热 n 血常规、肝功能、肿瘤标志物 n B超、CT、PTC、ERCP、MRCP 治 疗 n 肝内胆管结石外科治疗的基本原则是尽可能取 净结石、解除胆道狭窄及梗阻、去除结石部位 和感染病灶、建立和恢复通畅的胆汁引流。目 前手术共有肝叶切除术、胆肠吻合术、胆管切 开取石术, 但实际上此三类手术方法往往联合 运用 n 肝外科技术的应用：“肝内胆管结石的早期系 统性肝段切除术” n 肝叶切除的指征：肝区域性的结石合并肝的萎 缩、纤维化、脓肿、肝瘘；难以取净的肝叶、 肝段结石并胆管扩张；不易手术的高位胆管狭 窄伴有近端胆管结石；局限于一侧的肝内胆管 囊性扩张；局限性结石合并胆管出血；结石合 并肝内胆管癌 胆 肠 吻 合 n 切除病变的胆管 n 黏膜对黏膜吻合（单层） n 吻合口要大，无张力 n 可吸收缝线缝合 n 合理使用吻合口支撑管 n 胆囊必须切除 n 适当的抗返流措施 胆道感染胆道感染 n n 按部位分为胆囊炎和胆管炎按部位分为胆囊炎和胆管炎 n n 按发病急缓和病程分为急性、亚急性和慢性炎症按发病急缓和病程分为急性、亚急性和慢性炎症 n n 胆道感染主要原因是胆道梗阻、胆汁淤积，胆道胆道感染主要原因是胆道梗阻、胆汁淤积，胆道 结石是导致胆道梗阻的最主要的原因结石是导致胆道梗阻的最主要的原因 急性胆囊炎急性胆囊炎（acute acute cholecystitischolecystitis） n 急性结石性胆囊炎（acute calculous cholecystitis）：合并结石 n 急性非结石性胆囊炎（ acute acalculus cholecystitis ）：未合并结石 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎 n 病因： n 胆囊管梗阻 n 细菌感染；革兰阴性杆菌 n 病理： n 1急性单纯性胆囊炎 n 2急性化脓性胆囊炎 n 3坏疽性胆囊炎 n 4胆囊穿孔 n 5. 内瘘 n 临床表现 n .症状 n .体征 n .实验室检查 n .影像学检查 n 诊断和鉴别诊断 n 治疗： n 非手术治疗 手术治疗： 手术适应症： （1）发病在48-72小时内 （2）非手术治疗或病情恶化 （3）有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急 性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎者 n 手术方式： n 胆囊切除 n 部分胆囊切除 n 胆囊造口 n 胆囊穿刺引流 急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎 n 病因 n 病理 n 临床表现 n 治疗：一经诊断，应尽早手术治疗 慢性胆囊炎慢性胆囊炎（chronic chronic cholecystitischolecystitis） n 慢性胆囊炎是胆囊持续的、反复发作的炎症过 程，超过0合并胆囊结石 n 治疗：手术治疗和非手术治疗 急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative changgtis,AOSC) n Reynolds五联征 n 治疗： n 非手术治疗 n 手术治疗 n 非手术法置管减压引流：PTCD、ENBD 胆道肿瘤胆道肿瘤 n 一、胆囊息肉： n 二、胆囊腺瘤 n 三、胆囊癌 n 四、胆管癌 胆囊息肉胆囊息肉 n 病理：1. 肿瘤性息肉：腺瘤和腺癌 n 2. 非肿瘤性息肉：胆固醇息肉，炎性息 肉，腺肌增生等 n 性质难确定的统称为胆囊息肉样病变或胆囊隆 起性病变 胆囊息肉胆囊息肉 n n 手术适应症：手术适应症： n .有明显症状的病人，排除胃十二指肠和其他 胆道疾病。 n .无症状的，以下情况考虑手术： n 直径大于的单个病变，年龄超过岁 ，连续超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底 宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚 胆囊息肉胆囊息肉 n n 手术方式：手术方式： n 直径小于的， n 直径超过或高度怀疑恶变的，开腹手术 ，以便根治手术 胆囊腺瘤胆囊腺瘤 n 占切除胆囊标本的.1%, 多见于中老年女性， 直径.-，恶变率.，一旦 确诊，宜手术 胆囊癌胆囊癌 n n 病因：病因： n 结石 n 胆囊空肠吻合 n 胆囊钙化 n 胆囊腺瘤等 胆囊癌胆囊癌 n n 分期：分期： n 期：黏膜内原位癌 n 期：侵犯黏膜和肌层 n 期：侵犯胆囊壁全层 n 期：侵犯胆囊壁全层及周围淋巴结 n 期：侵犯或转移至肝脏及其他脏器 胆囊癌胆囊癌 n n 诊断：诊断： n 症状 n 实验室检查：，CA125等 n 超，诊断率 胆囊癌胆囊癌 n 手术治疗： n 单纯胆囊切除： 期 n 胆囊癌根治性切除： 期， 期， 期 n 胆囊癌扩大根治术：期， 期 n 姑息性手术 胆囊癌胆囊癌 n n 预防：预防： n 有症状的胆囊结石，结石直径大于，单 发息肉、直径大于或广基息肉，腺瘤， 瓷化胆囊胆囊切除 胆管癌胆管癌 n n 定义：定义： n 发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端 的恶性肿瘤 n n 部位：部位： n 上段 n 中段 n 下段 胆管癌胆管癌 n n临床表现：临床表现： n 黄疸 n 胆囊肿大 n 肝大 n 胆道感染 n 实验室检查 n 影像学检查 胆管癌胆管癌 n n 手术治疗：手术治疗： n n 胆管癌切除手术胆管癌切除手术 n n 上段胆管癌：上段胆管癌： 型、