重症恶性疟诊断和治疗课件

重症恶性疟的抢救和治疗 高 琪 博士 江苏省寄生虫病防治研究所 1、WHO对重症疟疾定义: v 血中查见疟原虫 v 拌昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺 水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖 症、循环衰竭或休克、重度酸中毒一 项或多项 v 脑型疟 v 严重贫血 v 休克 v 酸中毒 v 急性肺水肿 v 呼吸衰竭 v 多脏器功能衰竭 2、重症疟疾包括： （1）高热拌神经系统症状 v常见持续高热，热型常不典型 v非典型临床症状 （2）高原虫密度血症 v原虫密度常10% v外周血发现晚期滋养体和裂殖体 3、重症疟疾常见临床症状 4、重症疟疾主要并发症 （1）抽搐 v 成人脑型疟表现为反复抽搐者，常提示脑部 损害，预后较差 v 脑部损害多为脑水肿和脑干受损的临床表现 ，其中尤以脑干受损最为凶险 （2）贫血 v 严重贫血病人往往预后不良 v 红细胞265mol/L 血清总胆红素171mol/L （5）脑组织受损临床表现 v 脑水肿临床表现 v 脑干损害 v 中枢性呼吸衰竭 v 脑脊液压力升高 脑脊液压力40mmH2O者，病死率极高 5、甘肃省武威市输入疟疾诊疗教训 入院前情况 v男性，42岁，08年12月25日自安哥拉回 国（劳务1年），09年1月2日发病 v1月4日就诊于大靖镇医院，对症治疗无 效，1月5日出现抽搐昏迷 v1月5日11:50pm以“昏迷原因待查 肝性 脑病？”收住武威市医院。 入院检查 v1月6日8Am追问病史，发现自安哥拉返回 10余天，不排外“恶性疟疾” v10Am急诊行骨穿骨髓细胞学检查，并检 出疟原虫 辅助检查 辅助检查 辅助检查 临床诊断 1.脑型疟疾 2.急性肾功能衰竭（肝？） 3.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 4.高钾血症 5.低钠血症 临床治疗 v 插管呼吸机辅助和血液透析，透析20分钟 后，患者血压80/50mmHg，自主呼吸停止， 心率下降至30次/分并骤停,停止除水 v 静脉注射肾上腺素、阿托品0.5mg，病情垂 危，提前下机回病房继续抢救 v 4pm找到并给蒿甲醚 160mg im ，5pm再次 心跳停止，血压测不到，经抢救无效于 6:15pm死亡。 v 由于重症疟病情凶险，病死率高，因此 必须及时果断的进行抢救 v 治疗应坚持病因治疗和对症治疗并重的 原则 6、重症疟疾治疗原则 v病因治疗 选用速效、低毒抗疟药，迅速杀灭疟原虫 v对症治疗 针对各种症状和并发症的治疗措施 v必要的支持疗法 保持酸硷平衡 改善微循环 （1）病因治疗药物的选择 v 首选药物青蒿琥酯和蒿甲醚针剂 v 没有合适制剂时，也可采用片剂溶解后鼻 饲给药 v 也可选用二盐酸奎宁和磷酸咯萘啶等其他 抗疟药进行抢救 v成人静脉注射每天1次，每次60mg，连续 7d，首剂加倍 （病情危重时，每4-6h静脉注射60mg） v静脉注射时，需先将5%碳酸氢钠注射液 1ml注入含青蒿琥酯60mg粉针剂中，反复振 摇待溶解澄清后再注入5ml等渗葡萄糖或生 理盐水，混匀后缓慢静脉注射 （2）青蒿琥酯-静脉注射 v成人肌内注射每天1次， 每次80mg，连续 7d，首剂加倍； （病情危重时，每4-6h肌肉注射80mg） （3）蒿甲醚-肌肉注射 v采用青蒿素及其衍生物治疗脑型疟时， 当病人病情改善并能口服抗疟药时，建 议改用青蒿素及其衍生物的口服制剂 v单方青蒿素类药物需完成7天1个疗程。 （4）对症治疗措施 v高热 采用有效的解热药物，如安乃近肌注等 病人频繁抽搐者，采用氯丙嗪+异丙嗪肌 注，同时采用物理降温，尽可能使体温 降至38以下 v 抽搐 采用镇静药物，如安定10mg静脉注射，或 氯丙嗪100mg肌注等 注1、应注意脑水肿、脑干损害的病理改变 2、儿童脑型疟病人抽搐比较多见，但随着 体温下降而逐步控制 v 贫血 当红细胞数低于200万/l时，应考虑少 量输新鲜全血 当红细胞数低于100万/l时，应立即输 血。每次200ml，第1天可上下午各一次， 以后根据病情而定 v 酸中毒 脑型疟病人酸中毒会变得更加严重 常规先给予5%碳酸氢钠125ml，以后根据 检验结果再以补充 v 低血糖 脑型疟病人出现低血糖得不到及时 纠正，病人会骤然死亡，应给予葡 萄糖水输液 v 肝、肾功能严重损害 是脑型疟和其他重症疟疾的最严重的 并发症 出现无尿型肾衰应连续48h不间断的 透析 v 脑水肿 当出现脑水肿时，应及时应用脱水剂 一般可用20%甘露醇或25%山梨醇，每次 12g/kg 肾功能正常者可用速尿脱水 v脑干损害 脑干损害是最严重的并发症之一 脑干