成人纵隔淋巴结结核的ct诊断课件

成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 CT diagnosis of mediastinal tuberculous lymphadenopathy in adults 卫生部北京医院放射科 刘甫庚 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l结核病在我国仍是常见病、多发病，近年来发病率更 有增高的趋势。 l纵隔淋巴结结核好发于儿童，成人发病者不多见。 l由于常没有肺实质活动性病变，临床表现又可不典型 ，因而诊断较为困难，甚至误诊为其他疾病. l 目的: 评价成人纵隔淋巴结结核在CT，特别是增强 CT扫描时的表现。 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l 材料与方法: 搜集我院自1990年至2000年间17 例无肺内活动性结核的成人纵隔淋巴结结核， 其中3例手术病理证实，4例淋巴结穿刺活检证 实，10例经临床抗结核治愈；男10例，女7例 ，年龄范围在1674岁（平均45.9岁），除1例 16岁青春期女性外其余均为18岁以上的成人。 l全部病例均作了胸部平片和CT扫描，其中6例 作了增强CT扫描； 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l平扫采用自肺尖至肺底的层厚10 mm、间隔10 mm连 续扫描，病变区加扫5 mm层厚、间隔5 mm 的连续扫 描或5 mm层厚、螺距为1.0的螺旋扫描； l增强用100ml非离子型碘造影剂(浓度为60%)静脉团 注，速度为2-4 ml/s，自主动脉弓上2 cm至下肺静脉 水平作5 mm层厚、间隔5 mm 的连续扫描或5 mm层 厚、螺距为1.0的螺旋CT扫描，作注药后30s、2min 及5min3期动态扫描。 l以淋巴结短径1 cm为淋巴结肿大，按1997年修订的 国际胸部淋巴结分区图加以登记，记录其数量、大 小、形态、边缘和密度。 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l 结 果 l一、X线检查 l1. 胸部平片：6例平片显示右上纵隔肿块和（或） 右肺门肿块，病变均大于2 cm；2例发现一侧或两侧 胸腔积液；3例显示两肺上部纤维条索影，未见活动 性病变。 l2. 食管造影： 2例食管对比造影均可见食管中段 隆突下水平类圆形充盈缺损，大小分别为2 cmx2 cm 和3.5 cmx4.0 cm, 边缘光滑整齐；两者均因食管梗噎 而就诊，前者被误诊为食管平滑肌瘤而做了手术。 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l二、CT检查 l （一）、纵隔淋巴结 l 1. 平扫： 17例共发现短径1 cm 的肿大淋巴结37个 ，其中4例各仅有1个肿大淋巴结，其余13例均为有多 个肿大淋巴结，6例（16个）肿大淋巴结有融合（表1 ）。 l37个纵隔肿大淋巴结的分布部位见表2；其中位于2R 和4R者共22个（59.4%），位于4L和5区者共8个（ 21.6%），位于其余各区者仅有7个（18.9%）。 表1 17例37个肿大淋巴结的CT平扫表现 l CT表现 数（个） % 短径2 cm的单个淋巴结 14 37.84 短径在1-2 cm的单个淋巴结 7 18.92 短径在1-2 cm相互融合的淋巴结 16 43.24 淋巴结呈不均匀密度 30 81.08 淋巴结呈较均匀密度 7 18.92 淋巴结边缘光滑清楚 21 56.75 淋巴结边缘模糊或与周围粘连 16 43.25 表2 37个肿大淋巴结的分布部位 l 分 区 淋巴结数（个） 百分比(%) 1L 1 2.7 l 2R 10 27 l 3A 2 5.4 l 4R 12 32.4 l 4L 4 10.8 l 5 4 10.8 l 6 1 2.7 l 7 2 5.4 l 10R 1 2.7 l 合计 37 100 l 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l 肿大淋巴结最大者3 cm5 cm，最小者1.0 cm1.1 cm，短径平均值为1.7 cm0.7 cm，长 径平均值为2. 7 cm1.4 cm。 l肿大淋巴结均呈类圆形或椭圆形，其中4例单 发淋巴结者其短径均大于2 cm；有11例21个（ 56.76%）淋巴结边缘光滑清楚， 6例16个（ 43.24%）肿大淋巴结相互融合呈不规则形， 边缘模糊或与周围粘连。 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l7个短径2 cm的淋巴结在CT平扫上均呈中央相 对低密度区，表明病变处于第2和3期。只有长径1.5 cm者才呈较均匀密度； l本组37个纵隔肿大淋巴结中，30个（81.08%）在CT 平扫时均呈不均匀低密度，平均CT值在24.6 HU，较 软组织密度要低，这在一般结节病、恶性肿瘤的淋巴 结中都不多见； l这种平扫中的不均匀的低密度反映了淋巴结内液化的 干酪性结核，是平扫中诊断纵隔淋巴结结核的有用征 象。 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l增强CT扫描对本病的定性诊断和鉴别诊断具 有决定性作用； l在Im的增强CT扫描中，85%100%的活动性 者的淋巴结边缘呈明显环形强化，而中央区密 度较低，当有液化时CT值将更低。 l有的肿大淋巴结边缘模糊，提示病变有淋巴结 外蔓延。 l非活动性者则在增强扫描时呈均匀状，而无边 缘环形强化、中央低密度的表现； 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l本组6例增强扫描，其所有16个（100%）纵隔 肿大淋巴结均呈边缘环形强化； l1例肿大淋巴结右壁可见明显强化的小结节， 可能是新生的肉芽组织所致； l此6例均经抗结核治疗后有明现好转或完全消 失证实为活动性病变。 l因此肿大淋巴结在增强CT扫描时呈典型的边 缘环形强化是纵隔淋巴结结核很具特征性的表 现。 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l成人纵隔淋巴结结核虽然常没有肺实质活动性结核病 变，但由于成人纵隔淋巴结核多是继发结核，因此肺 实质内多少会留下曾感染过结核的痕迹。 l文献报道，纵隔淋巴结结核中有67%合并肺内陈旧性 结核，83%的淋巴结内有钙化；本组中发现有纵隔 和（或）肺门淋巴结钙化和肺内陈旧性结核灶者共12 例（70.6%），其中8例肺内纤维条索钙化灶，2例有 胸水，12例都有纵隔和（或）肺门淋巴结钙化，说明 肺内陈旧性纤维索条及钙化灶是本病的定性诊断和鉴 别诊断的线索。 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l四、成人纵隔淋巴结结核的其他表现 l尽管单纯的成人纵隔淋巴结结核常缺乏临床症状或临 床症状不典型，但其实验室检查大多呈异常。 l本组中ESR增高和PPD阳性者均为100%；Pastore等 报道的25例感染了人类免疫缺陷病毒的纵隔淋巴结 核中，PPD阳性者也达到4/10（40%），之所以较本 组明显偏低，是因为本组病例均为正常免疫功能； l因此，实验室检查对本病的定性诊断和鉴别诊断具有 补充意义。 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l当肿大淋巴结位于与食管紧密相邻的7区时，肿大淋 巴结可以压迫食管使其向左推移，临床出现进食梗噎 症状，在食管双对比造影中常表现为食管中段隆突下 水平（7区）有边缘光滑整齐的类圆形充盈缺损，因 此极易误诊为食管平滑肌瘤； l本组中1例因未作增强扫描在CT上亦仍误诊而作了手 术，后1例作了增强扫描而避免了误诊；此时作进一 步的CT增强扫描就十分必要。 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l 五、成人纵隔淋巴结结核的鉴别诊断 l本病需与淋巴瘤、结节病、转移瘤相鉴别， l平扫时淋巴结中央低密度和增强时典型的边缘 环形强化在本病的鉴别诊断中具有重要价值。 l淋巴瘤、结节病所致的纵隔肿大淋巴结内平扫 时很少出现中央低密度，增强扫描时呈均匀状 和（或）不均匀状强化，很少有边缘环形强化 ； 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l淋巴结转移瘤的低密度只出现于巨大的中央有 坏死的恶性肺癌病例，此时原发病灶都已十分 明显，且这种低密度为肿瘤组织液化所致， CT值常小于15.5 HU；但CT并不是经常都能 区别它们，此时，MRI可能有用； l若纵隔肿块在MR的T1和T2WI上都呈低信号强 度而考虑为炎性肿块时，纵隔淋巴结结核是必 须想到的。 成人纵隔淋巴结结核的CT诊断 l有作者报道对纵隔淋巴结结核患者行CT引导 下作气管镜穿刺活检术以取得病理证据。 l但是，它是有创的且容易导致