血液净化技术在icu中的应用课件

血液净化技术在ICU中的应用 血液净化技术（Blood purification technic) 作为一种急救技术除用在急慢性肾功能 衰竭治疗上以外,在多种危重病:全身炎 症反应综合征()、急性呼吸窘 迫综合征()、多器官功能障碍 综合征()、多器官衰竭() 等也已被广泛应用。特别是技术 是最有效的床旁血液净化技术,它已是危 重病急诊医学的重要组成部分 。 一、常见的几种方式 （一）血液透析（Hemodialysis HD) 原理 血液透析系将患者血液引入透析器中，利用半渗透 膜两侧溶质浓度差，经渗透，扩散与超滤作用，达 到清除代谢产物及毒性物质，纠正水、电解质平衡 紊乱的目的 。 适应证 1急性肾功能衰竭 透析指征为急性肺水肿；高钾血症，血钾达 6.5mmol/L以上；无尿或少尿达4天以上；二 氧化碳结合力在15mmol/L以下。血尿素氮 28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升 10.7mmol/L(30mg/dl)；无尿或少尿2日以上 ，而伴有下列情况之一者：持续呕吐，体液 过多，出现奔马律或中心静脉压持续高于正 常；血肌酐707.2mol/L(8mg/dl)；烦躁或 嗜睡及心电图提示高钾图型者。 2慢性肾功能衰竭 透析指征为血尿素氮达36mmol/L(100mg/dl) 具有明显的尿毒症表现者；血肌酐 707.2mol/L(8mg/dl)以上：内生肌酐清除率 10ml/分；合并充血性心力衰竭或有尿毒症 性心包炎者；明显的神经系统症状；须施行 较大手术的尿毒症患者，可用血液透析改善 全身情况。 3急性中毒 能通过透析膜的药物或毒物，如巴比妥类、 眠尔通、安眠胴、副醛、利眠宁、水合氯醛 、异烟肼、砷、汞、铜、氯化物、溴化物、 氨、内毒素、硼酸、草蕈碱、四氯化碳、三 氯乙烯和链霉素、卡那霉素、新霉素、万古 霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可 施行透析治疗。 禁忌证 无绝对禁忌证，但应尽量避免在下 列情况下施行透析，以免发生意外。 1、休克或低血压 2、难于控制的出血 3、显著的心脏扩大伴心肌严重受损 4、严重心律失常 5、未控制的严重糖尿病、脑溢血及年龄大于 70岁者 （二）血液滤过（Hemofiltration,HF） 原理 HF是一个对流过程。即血浆内水分在跨膜压力差作 用下通过滤过膜时，溶液中小于膜孔的溶质也随着 血浆水分被动地转移到滤出液中，这就是溶质的对 流转运。 临床意义 1HF对尿素氮、肌酐等小分子物质的清除略逊于 HD，但对中分子物质的清除，纠正水、电解质及酸 中毒，治疗肾衰竭、肺水肿、心包炎、脑水肿却优 于HD。 2可明显改善贫血及甘油三脂血症，易控制高 血压。 3HD与HF联用谓之血液滤过透析，可提高血 液净化的效率及缩短透析时间。 4大量置换液的输入，易污染而致发热反应及 败血症，宜注意。 （三）血液灌流（Hemoperfusion,HP) 原理 HP是将患者动脉血引入储有吸附材料的血液灌流装 置，通过接触血液使其中的毒物、代谢产物被吸附 而净化，然后再回输体内 临床意义 HP能有效去除血液内肌酐、尿酸、中分子物质、酚 类、胍类、吲哚、有机酸及多种药物，但不能去除 尿素、磷酸盐、水分及电解质，因此治疗尿毒症时 ，一般应与HD或HF联用。 血血 液液 灌灌 流流(HP)(HP) 适用于中大分子或环状小分子毒物，特适用于中大分子或环状小分子毒物，特 别是疏水亲脂基团有很高的吸附能力。对于绝别是疏水亲脂基团有很高的吸附能力。对于绝 大部分毒物来说，其进入体内均会同蛋白或酶大部分毒物来说，其进入体内均会同蛋白或酶 类结合而发挥毒性作用，不管毒物本身是否水类结合而发挥毒性作用，不管毒物本身是否水 溶性，其结合物多为脂溶性并且分子量变得很溶性，其结合物多为脂溶性并且分子量变得很 大。所以对于绝大多数毒物来说，血液灌流效大。所以对于绝大多数毒物来说，血液灌流效 果优于血液透析。果优于血液透析。 血液灌流： 是血液藉助体外 循环，引入装有固定吸附 剂的容器中，以吸附清除 某些外源性和内源性的毒 物，达到血液净化的一种 治疗方法。现在常见的吸 附剂材料有活性碳和树脂 。 血液灌流是血液净化方法 中技术难度较小的一种净化方 法，特别适合在基层医院及院 内多个科室开展应用。 血液灌流可以在普通的单 泵、透析机、血滤机、人工肝 机、CRRT机上单独或联合使用 。 一般血液灌流120-150min左右 血液灌流的优点 （四）血浆置换疗法（Plasma Exchange therapy,PE) 原理 PE系将患者血液引入血浆交换装置，将分离 出的血浆弃去，并补回一定量的血浆，藉以 清除患者血浆中抗体，激活免疫反应的介质 和免疫复合物。 适应证 免疫复合物性肾小球肾炎和抗肾小球基膜 肾小球炎，如肺出血肾炎综合征等。风湿 性疾病和系统性红斑狼疮结节性动脉周围 炎和类风湿性关节炎等。自身免疫溶血性 贫血、溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板 减少性紫癜等。重症肌无力、格林一巴利 综合症。肝昏迷。毒蕈中毒。重症牛 皮癣。肾移植后急性排异反应。高脂血 症。 （五）腹膜透析（Peritoneal dialysis） 原理 腹膜透析是利用腹膜作为半渗透膜，根据多南膜平 衡原理，将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜 腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高 浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（扩散作用）； 水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。 通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢 产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的 。 适应证 同血液透析 禁忌证 无绝对禁忌症，但不宜在下述情况 下透析：广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、 近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广 泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性 肿瘤或病变不明者。膈疝、严重肺部病变 伴呼吸困难者。妊娠。 （六）连续性肾脏替代治疗（cotinuous renal replacement therapy，CRRT）或连续性血液净化 技术(cotinuous blood purification technic CBPT ) CRRT是指所有缓慢、连续清除体内水和溶质的一 组治疗方式。包括：（连续动静脉血液滤 过）、（连续静静脉血液滤过）,、 （连续动-静脉血液透析）、（连 续动-静脉血液透析滤过）、（连续静- 静脉血液透析）、（连续静-静脉血液 透析滤过）、（动-静脉缓慢连续超滤 ）、（静-静脉缓慢连续超滤）及 （连续高通量血液滤过）。 适应证 1 CRRT在重症ARF中的应用 1.1 ARF伴有心血管功能衰竭 1.2 ARF合并脑水肿 1.3 ARF伴有高分解代谢 2 CRRT 在非肾脏疾病中的应用 目前CRRT在非肾脏疾病中的应用仍有争议 ，它并不是标准血液透析的一种单纯简单的 改良，对重危患者的治疗也不同于一般肾脏 疾病，前者病情往往危重，需要平稳渐进性 治疗。另外，重症患者要实现内环境平衡， 不仅要行血液净化治疗，而且还要彻底纠正 代谢紊乱（水电解质，酸碱平衡，营养支持 ），以及清除炎性介质 近年来，已发现CRRT能清除大量中大分子炎性介 质，根据这一点，早期的治疗关键是清除这些特殊 介质，如白细胞介素I（IL-I），肿瘤坏死因子（ TNF），血小板活化因子（PAF）及心肌抑制因子 （myocardial depressant substance，MDS），而 这些介质是导致SIRS的危险因素。SIRS是发生 MODS的基础，SIRS贯穿始终，SIRS到MODS整 个过程的动态变化，不应局限于某个阶段，力求早 期治疗，否则，如患者发展到多器官功能衰竭阶段 ，则治疗已晚，代价大，死亡率高。因此早期应用 CRRT去除炎症介质和维持体液平衡，对SIRS， ARDS，MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理 产生影响，从而扩大了CRRT临床应用范围。 2.1 全身炎症反应综合征 SIRS是由各种损伤引起的全身性反应，无论 其原发病因，也无论有无感染存在，均称为 SIRS。SIRS是机体的炎症细胞被某种损害因 子过度激活后产生大量的炎症介质，最终导 致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综 合征。 近年来，研究SIRS的发病机制是一个热点， 早期发现和有效干预SIRS，通过调控炎症反 应阻断其发展，可能是防治MODS的关键 。 2.2 成人呼吸窘迫综合征 ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血症等 引起以呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应 性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点 的急性呼吸衰竭，为临床较常见和病死率极 高的危重病。 MODS是SIRS的最终结局。而ARDS是 MODS在肺部的表现，因此它们的关系是 SIRSARDSMODS。 ARDS的治疗，强调尽早应用呼吸机，ICU病 房监护，积极寻找有效的药物及新疗法。 现已证实CRRT清除炎症介质可以改善ARDS 的预后。Cosentino等报道，对ARDS的患者 用标准的支持疗法与CRRT随机治疗，提示 血液滤过可以改善存活率，而气体交换参数 比对照组更好，与血管外肺间质水肿(简称肺 水)大量清除有关。血管外肺水的清除是 CRRT治疗ARDS有效的另一种机制。 CRRT时的低温，可使ARDS患者减少气体交 换，从而使CO2产生减少，以避免由换气装 置导致的肺损伤。此外，CO2产生减少，与 置换液中补充碳酸氢盐的碱化作用有关，有 助于减轻高碳酸血症 。 2.3 挤压综合征 挤压综合征是指肌肉丰富的肢体或驱干，受 外界重物(如被倒塌的工事，房屋)挤压或固定 体位自压1h以上而造成的肌肉组织创伤，肌 肉发生缺血坏死，在此基础上出现肾脏的缺 血缺氧，肾血管痉挛，肌红蛋白可变成为不 可溶性的血红蛋白，沉淀于肾小管内，从而 加速ARF的发展。如处理不当，在解除挤压 后，除了局部病变外，还可并发休克，形成 危及生命的挤压综合征。 肌红蛋白分子量是17800，血液滤过比其它 血液净化方式能更有效的排除肌红蛋白15 ，可以预防挤压综合征患者发生ARF。挤 压综合征属高分解代谢，CRRT应该早期充 分透析，纠正电解质、酸碱失衡，加强营养 支持，碱化尿液。另外，积极处理原发病， 清除创伤挤压的坏死组织，纠正高钾血症也 非常重要。 2.4 乳酸酸中毒 乳酸酸中毒（lactic acidosis）是严重休克的 代谢标志。休克是组织氧供与需求之间的失 衡，组织缺氧后，丙酮酸氧化减少，乳酸生 成增多。葡萄糖代谢生成丙酮酸后，不能进 入线粒体的三羧酸循环，在胞浆中生成乳酸 ，1个分子葡萄糖只产生2个分子ATP，另外 产生2个分子乳酸；而在有氧环境下生成38个 分子ATP。乳酸生成量代表器官的总缺氧量 ，低灌注与休克的严重程度，且与预后有关 。在循环休克的患者，血乳酸4mmolL时 ，仅有11存活，MODS促进乳酸代谢异常 。 CRRT对酸碱平衡的影响 病情：脏器衰 竭的数目、严重程度、蛋白质分解代谢的程 度，有无混合性酸碱紊乱。CRRT的方式 及治疗剂量：即以对流还是以对流与弥散联 合清除溶质，这就涉及到CRRT时内源性 HCO-3的清除率及经置换液或透析液进入体 内的碱基量。 CRRT时外源性碱基的代谢 醋酸盐通过肝 脏和骨骼肌以11转换成碳酸氢盐，多脏器衰 竭时禁用醋酸盐。乳酸盐通过肝脏以11转换 成碳酸氢盐。枸橼酸盐通过肝脏以13转换成 碳酸氢盐。 2.5 急性坏死性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的 大量活化，消化胰腺组织，同时胰蛋白酶进 入血液循环，作用于各种不同的细胞，释放 出大量血管活性物质（5-羟色胺、组织胺、 激肽酶），导致胰腺组织坏死，炎症反应， 血管弥漫性损伤，血管张力改变，引起心血 管、肝和肾脏功能不全。急性胰腺炎的治疗 进展包括应用单克隆和多克隆抗体，中和各 种炎症介质和毒素。在胰腺炎毒性物质未进 入血液循环之前采用CRRT，同时进行胸腔 和腹腔灌洗。 2.6 心肺旁路 心肺旁路（cardiopulminary bypass，CBP）患者 行CRRT主要目的是清除过多的容量负荷，减少肺 内分流。另外，CBP也常伴有SIRS。 2.7 慢性心力衰竭 慢性心力衰竭（chronic heart fialure，CHF）患者 对利尿剂和血管扩张剂无反应时，可用单纯性超滤 清除水分，与使用大量利尿剂相比较，单纯超滤时 有效血容量的改变更为稳定，患者更容易接受。血 液滤过还可通过补充置换液纠正其它的生化异常及 电解质紊乱。 2.8 肝性脑病 肝性脑病的发病机制尚未完全阐明，多数学 者认为与血中氨、假性神经介质、芳香族氨 基酸等含量增高或支链氨基酸与芳香族氨基 酸比例失调有关。早年人们应用血液灌流作 为肝衰的(人工肝)治疗系统，能改善症状，但 不能降低死亡率。CRRT可以清除氨、假性 神经传递介质(如羟苯乙醇胺)、游离脂肪酸、 酚、硫醇、芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸 、组氨酸)，并可改变支链氨基酸与芳香族氨 基酸的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，从 而改善脑内能量代谢，使肝性昏迷患者清醒 。 近年来，采用CRRT加血浆置换作为肝衰竭 的支持疗法，因为肝衰时细胞因子（TNF- ，IL-6）产生明显增多，用CRRT、血浆置换 及血液灌流均能有效清除细胞因子及毒素。 CRRT能精确地控制容量、电解质和酸碱平 衡，同时清除大量炎症介质，并可能有助于 改善SIRS，改善症状，对提高存活率尚无明 确结论。虽然，CRRT不能逆转肝脏病理变 化，仅是提高肝病患者清醒率，但是可有足 够的时间让肝组织再生，或为肝移植创造条 件。 2.9 药物或毒物中毒 CRRT超滤液中有血浆中所有的药物，其含 量取决于血浆药物浓度和蛋白结合的程度， 一般来说，只有游离的药物才能被滤出。药 物或毒物中毒时，当常规内科治疗不能缓解 毒性作用或伴有严重肝肾功能损害威胁生命 时，应不失时机的选择CRRT。HF效果优于 常规血液透析和腹膜透析。 在ICU中往往根据疾病的特点及所要清 除物质的特点来选择血液净化技术的方 式。 最常用的血液净化技术有HD、HF、HP 、CRRT。 二、ICU最常用的血液净化技术 HD、HF、HP 治疗原理吸附谱 弥散 对流 吸附 500 5000 50000以上 大 血脂（LDL、HDL） 分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A） 子 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质 中 化学中毒 分 胆红素 子 维生素 尿素氮 肌 酐 小 糖 水 分 电解质(Na、K、Ca、Cl) 子 水份（H2O） 血 透 血血 滤滤 灌 流 血 浆 置 换 双 重 过 滤 吸 附 疗 法 各种血液净化技术清除的物质范围 主要介绍CRRT CRRT的特点： 血流动力学稳定 溶质清除率高 加快急性肾衰竭的恢复 清除炎症介质 改善组织氧代谢 提供充分的营养支持 保持水、电解质平衡 CBP治疗方式 CVVHD CVV CAV CVVHF CAVHDCAVHFCAVHDF CVVHDF HD HF HDF 抗凝剂的应用 在CRRT早期实践中，出血并发症相当常见。因为 循环血流量、血路压力、抗凝药物药代动力学、治 疗时间等较常规血液透析有较大的变化。虽然目前 有多种抗凝剂选择，但仍无一种理想的抗凝方法。 （一）肝素抗凝法 肝素是一种由硫酸D-葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸组成 的粘多糖，含多种硫酸根，其中的阴离子与抗凝有 关。肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶III（AT-III） 的阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形 成，因此产生抗凝效应。此外肝素还有催化抑制凝 血因子X的作用。 、常量肝素抗凝法：适用于无出血倾向的患者 常量肝素抗凝有两种用法，一为常量肝素持续输入 法，即首剂肝素静脉注射，追加量由肝素泵持续输 入；二常量肝素间歇注入法，即首剂肝素静脉注射 ，根据需要间歇注入肝素。举例说明如下。 （1）常量肝素持续输入法 常用剂量为首次剂量予 20 Ukg； 35分钟后，开始血滤，同时启动肝 素泵，维持量为515U（kg*h）或500 Uh输 入动脉血路；每小时监测凝血时间1次，调整肝素 输入速率，以维持WBPTT或ACT在基础值加80%范 围内或LWCT在2030分钟；透析结束前1小时停 止肝素输入。 （2）常量肝素间歇注入法 首剂肝素4000 IU 静脉注射，每小时监测凝血时间1次， WBPTT或ACT小于基础值加80%或LWCT小 于20分钟时，追加肝素10002000 IU，30 分钟后复查凝血时间。透析期间一般追加1 2次肝素。 首剂肝素持续输入量下于间歇注入法，是因 为持续输入法要求首剂肝素量延长WBPTT或 ACT至基础值加80%，而间歇注入法则要求 首剂量一开始延长凝血时间在基础值加80% 以上。 2、边缘肝素化抗凝法：适用于中危出血倾向者 CBP开始前以肝素盐水（2000 IU/L）预冲滤 器及管路，闭路循环1530分钟，测基础 ACT后，给予首剂量肝素750IU，35分钟后 重测ACT，根据剂量-时间的线形关系追加合 适剂量肝素，使ACT较基础值延长40%；治 疗过程中，肝素追加量平均600 IU/h ,保持 ACT为基础值的140%。 3、体外肝素化抗凝法：适用于活动性出血及高 危出血倾向者 边缘肝素化抗凝法是使滤器及动静脉管路抗凝，在 血液回入患者体内之前，用硫酸鱼精蛋白中和肝素 ，以减少患者出血危险的方法。 方法： （1） 开始透析不给首剂肝素。 （2） 动脉端用肝素泵持续注入肝素，每小时肝素 量（mg）0.003QB60（QB为每分钟血流量） ，可维持透析器内LWCT在30分钟左右。可维持透 析器内LWCT在30分钟左右。 （3） 静脉端用注射泵持续注入鱼精蛋白，鱼精蛋 白量根据中和试验，一般情况下，肝素与鱼精蛋白 的比例在急性肾衰时为1:1，慢性肾衰时为1:1.2 1.5。透析中需根据反复测定的凝血时间，调节剂量 。 缺点： （1） 反跳现象 根据研究，肝素鱼精蛋白复合物 时一种不稳定的复合物，在血浆蛋白酶作用下，鱼 精蛋白分解速度较肝素快。结果，游离的肝素抗凝 作用再现，引起出血，此称反跳现象。多发生在透 析34小时，可长达18小时。 （2） 鱼精蛋白的不良反应 过量由抗凝作用引起出 血，有时出现过敏性皮疹，注射过快可引起血压下 降，脉搏缓慢和呼吸抑制。 由于局部肝素化有以上缺点，故已被更简单、安全 和有效的其他抗凝技术所替代。 （二）低分子肝素法 目前，临床应用的标准肝素（Standard herparin，SH）分子量在200025000，如 用分级分离法，或亚硝酸解聚法后，可得到 分子量40006000的低分子量肝素。低分子 量肝素抑制凝血因子a、a和血管舒缓素 ，但对凝血酶、凝血因子、几无影响， 因而部分凝血活酶时间和凝血酶时间很少延 长，减少了出血。 具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱 ，具有出血危险性小、生物利用度高及使用 方便等优点，是一种理想的抗凝剂。 LMWHs主要应用于高危及有出血危险的患者 。LMWHs首剂静注（抗a活性）1520 Ukg，追加7.510 U（kg。h）。依据 抗a因子水平调整剂量，而部分凝血酶原时 间(PTT)对调整LMWHs剂量无帮助。LMWHs 的缺点是用鱼精蛋白不能充分中和，监测手 段较复杂。 （三）无抗凝剂血滤：适用于活动性出血或有 高度出血危险，禁忌使用肝素的患者。 1、肝素冲洗 CBP开始前用含肝素3000 IU/L 的生理盐水预冲滤器及管路，闭路循环30分 钟，开始血滤，放掉预冲液。 2、高血流量 只要患者能耐受，血流量尽可 能高。 3、定时生理盐水冲洗 每3060min，用100 250ml生理盐水开速冲洗滤器及管路一次。 （三）其他抗凝法 枸橼酸局部抗凝 、前列环素 、水蛭素 等 抗凝剂的检测 理想的凝血试验必须时在治疗计量范围内，凝血时 间延长与肝素剂量呈线性关系，凝血发生快而安全 ；试验要敏感，不仅反映常规剂量肝素作用，而且 反映小剂量肝素的作用；试验出结果要快，能在床 边做，很快能出报告。 用于凝血试验检查的血样本应取自动脉血路，在输 入肝素部位的近端，以反映患者体内而不是体外循 环的凝血状态。 常用的指标：全血部分凝血活酶时间（WBPTT）、 活化凝血时间（ACT）、凝血时间试管法（LWCT ） 置换液 目前，大多数国家尚无商品性的固定置换 液，部分是由于置换液成分需因人而异。置 换液的电解质原则上应接近人体细胞外液成 分，根据需要调节钠和碱基成分。碱基常用 乳酸盐和醋酸盐，但MODS及败血症伴乳酸 酸中毒或合并肝功能障碍者显然不宜用乳酸 盐。大量输入醋酸盐也会引起血流动力学不 稳定。因此，近年来大多数作者推荐用碳酸 氢盐作缓冲剂。 置换液配方 、Port配方 第一组为等渗盐水1000ml10 氯化钙10ml；第二组为等渗盐水1000ml 50硫酸镁1.6ml；第三组为等渗盐水 1000ml；第四组为5%葡萄糖1000ml NaHCO3 150mmol，此配方含钠量较高，是 考虑到全静脉营养液中钠离子含量偏低的缘 故。必要时可将1000ml等渗盐水换成0.45% 盐水，钠可降低19 mmolL。 、南京军区南京总医院配方 将等渗盐水3000 ml 5葡萄糖1000ml10氯化钙10ml50硫酸 镁1.6 ml装入输液袋中(A液部分)与5%碳酸氢钠250 ml（B液部分）用同一通道同步输入，但B液不能直 接加入A液，以免离子沉淀。最终的离子浓度分别 为：Na 143 mmolL，Cl 112 mmolL， HCO334.8 mmolL，Ca22.11 mmolL， Mg21.56 mmolL，葡萄糖65.0 mmolL，根 据需要加入10%KCl。碳酸氢钠在整个治疗过程中 均衡补充使酸中毒逐渐纠正。超滤液以用过的输液 袋(无菌)收集，置换液和超滤液量均以婴儿秤进行 计量，以保证出入平衡。 、林格乳酸盐溶液 该溶液含钠 135mmolL ，乳酸盐25mmolL，钙1.53mmolL，并 可根据需要，另外补充钙、镁和钾离子。 、Kaplan配方 第一组为等渗盐水 1000ml+10%氯化钙20ml；第二组为0.45%盐 水1000mlNaHCO3 50mmol，交替输入。 置换液输入方法 置换液输入途径有前、后稀释法两种。目前 多采用前稀释法。后稀释法虽有节省置换液 用量、血液与滤过液溶质的浓度基本相同等 优点，但当红细胞压积大于45%时不能采用 ，且易发生凝血。前稀释法滤过液中溶质浓 度虽低于血浆，但其超滤量大，足以弥补。 此外，前稀释法肝素用量小，出血发生率低 ，滤器使用时间显著延长。 三、CBP常见的问题 （一）肝素诱发血小板减少问题 、肝素诱发血小板减少常会发生于再次使用肝素 的病人轻者1 2天后出现血小板少于80109/L，重 者7 14天少于50109/L。骨髓巨核细胞增生，周 围血小板崩解，免疫试验异常。 、目前认为这主要与免疫有关。首先肝素使机体 致敏，当再次使用肝素可激发免疫机制而产生抗体 ；此外肝素可师为半抗原，与血小板膜结合形成全 抗原。在特异性IgG作用下促使血小板分泌ADP和 TXA2，并使血小板聚集和消耗。 、亦有学者认为肝素激活非循环的血小板，释放 PF4。PF4与血管内皮紧密结合，促使血小板聚集 而导致血栓形成。 、肝素诱发的血小板减少与肝素的分子量有关， 分子量低的肝素影响较轻。牛肺肝素的分子量比猪 肠粘膜肝素的分子量大，诱发血小板减少亦较明显 。肝素诱发血小板减少的诊断问题尚有待实验室重 点研究。血小板聚集试验和释放试验有一定的特异 性。应用肝素后的PTT异常亦有一定的诊断价值 。有学者提出应用肝素后的纤维蛋白原小于2g/L。 纤维蛋白降解产物大于110-3g/L，可作为诊断标准 。 （二）病人时常用药物剂量调整 血液净化改变了患者体内药物代谢情况，尤其在危 重患者中，如未能及时考虑此因素，调整用药方案 ，后果可能不堪设想。 、从以下三方面评估血液净化患者的药动学。 .药物性质 （）肾脏在药物清除中所占比重：药物在机体中 的总体清除率是机体各器官系统清除药物能力的总 和,包括肝脏、肾脏、以及其他代谢途径。如果药物 主要通过肾脏清除，则CRRT也通常可清除部分， 当体外清除/总体清除2530，就需要药物剂量 调整。 （）蛋白结合率：游离的药物具有生物活性 并可以被滤过清除，血浆蛋白结合率高的药 物则（如洋地黄毒甙、华法林等）很难被 CRRT清除。蛋白结合率可被多种因素影响 ，理论数值可能与实际情况有一定差异 （）分子量：小分子易以弥散方式通过透析 膜孔，药物清除与分子大小成反比，大分子 常以对流通过，除非其分子量超过膜孔大小 ，否则清除与超滤率相关。多数药物的分子 量小于500Da，很少大于1500Da。高通量膜 及延长透析时间可改善较大分子清除。 （）分布容积（Vd）：代表药物在体内组织 分布的广泛程度。Vd高代表药物组织结合率 高，清除率就低。重症患者Vd可和理论值有 很大差异，而且存在个体间差异。药物 Vd1L/kg易清除，2L/kg难以清除。高流量 IHD可将较高Vd的药物迅速从血浆中清除， 降低血药浓度，但是一次透析清除只是体内 药物一小部分，在两次透析之间，血药浓度 会迅速回升。CRRT持续缓慢地清除高Vd药 物，此过程中药物可从组织到血浆进行重分 布，其在血浆浓度的改变很小。 （）药物电荷：滤过膜常吸附阴离子，带负 电荷，带正电荷的药物滤过减少，而带负电 荷的药物滤过率增加。 （）药物筛选系数：指滤出液的药物浓度/血 浆药物浓度，用于评价血浆中未结合的药物 百分数，主要