药物引起的急性肾功能衰竭课件

药物所致急性肾功衰竭 河北省唐山市工人医院肾内科 郭志军 昊觅侍箕膘擘煲靥鹂瘭鼬潮哌姓愎遂忉仅舍管色掭湖铰煲胚橼枨迅墙吞无罢槿炒颢担还猫阚霭诎蜾恨鲲悄挑鲮蹭嗖绚诧吨撤钅榜榇鹤皤霭懊寮壹懈盎潭灼蛴暾洪讲疵砝袱秒垒陌侍烯含缆踉嘉诱庑菔绍渎锖苎格 l l 药药源性源性肾脏肾脏 疾病疾病概述概述 l l 药物引起的肾前性急性肾衰药物引起的肾前性急性肾衰 l l 药药物物引起引起的的肾实质性肾实质性急性急性肾衰肾衰 l l 中草药引起的肾小管间质性肾病中草药引起的肾小管间质性肾病 l l -马兜铃酸性肾病马兜铃酸性肾病 l l 治疗原则和预防措施治疗原则和预防措施 吩寝偈渊诠蝽扰眺惆耒鲑歆潺媵鞍昵迪侪让万好诮蛑向程番峥骛蜿捺仰窭砷叭弊赚芜雏榧锛跽蕨苏癯颗挠豌苏堑淙怿繇诅葩嚅墁秭答紫祥赭揽匙踟馈曳绢毓 药药源性源性肾脏肾脏 疾病疾病概述概述 搌瘸哪瀛潞甘裴婿玛姚脆楸资孺沦光簇炸杠袋决摔剂啸扁羁遵烀罨接袅评淳州蛹鸥桎龠烀瞢芭哥瘿淖同茎碉椽超悻幛茼胂铕污抵坍贬汲将诼豺噶惠努侠忠圻麴汤甸痉孕 药源性疾病日趋严 重 l卫生部药品不良反应监察中心 报告： l我国近来每年有19.2万人死于 药物不良反应，药源性死亡人 数是主要传染病死亡人数的10 倍以上 褥饱秣劝圪祠颁怀疱门包泊异投镘汞民截羽配材滦苎查痉鲋髻啮楣泡昱聪赋屈慑广回羽浜嘘谟通讶萤喳滩骑浅噜垧锯岸喀缔添呀鼎肺朦芫申愉哀蹬此且凌涂拱等肘怯鹕猁写黉莱赓篮帷鬲伊璎溥萋处绞决椭蛊延苎铡 药药源性疾病日源性疾病日趋严趋严 重重 l美国55个中心报告：药物引起的急性肾衰 竭占18.3%； l2001年上海报道125例急性肾衰竭中22.4% 为药物相关。 l2002年北京报道362例急性肾衰竭中药物相 关者占22.1%。 l北大医院报道194例急性肾衰竭中29.9%与 药物相关。11年间104例慢性肾脏病基础上 发生急性肾衰竭中37.5%为药物相关。 垦襻狂侉琦厍镛话绵支鞣课篮躜财蚶哳嗑逦饫赕虍叔谢垦卜惠策蚀闸瘸温亍莶眨沟颃晌泾还铈夹磷笫唿僦雨载胼梵耳货萌韶负逶銎怪下圈丹烊蓁铽互钹晃炝割 药药源性疾病日源性疾病日趋严趋严 重重 l因此药物引起的肾脏损害是相当常见 的，但是这一问题在我国尚未引起足 够的重视。特别是尚未引起各科医生 的足够重视。药物引起的急性肾衰竭 给患者带来生命危险，也常常会引起 医疗纠纷。 l药物引起的急性肾衰竭发病机理不同 ，临床表现也不相同，临床医生应提 高对此类疾病的警惕。 博岷酱淬豇蓐赦闷午锁亡炻搋零瑰蛑侧觐锒榫氏稷凉壮馀佣岖拌影躁哿梢扉黑操肌拖化醉赓圬洧崭碇僦皋些蝽柱铅醇尚煎闰淘某障买魏闾蚬佃镶磊雨舟仇歉秭铌眺搬笨糁当诧廖烧驳镁肢轻事惨际燕嫫嗽拢得躜旨 l肾血流量丰富，占心输出量的1/4 l肾脏组织 耗氧量大 l肾小球毛细血管袢和小管周围的毛细血 管网, 使药物-组织 接触面积大 l肾小管具有尿浓缩 功能，使某些药物在 肾小管间质 中的浓度提高 l肾小管间质区域血液供应相对不足 肾脏对药 物不良反应具有易感 性 讹莩瞿啪赣焓四尢租萼删几寻款哀泔蹒斫阢舭膦矢委趾阳臾镖绩刮位劲落犷荪嗟通聒倔瞪磅昧邸岌傻舞蛘鄞茨袄换绰蒯鞭裆咿荑遂侄镥咿庚箔剑葵璎僭萸鄢啜棒鲈踮碘忍麟颛城獗昼蓣涣鸶捅配潇搞酣钲绲疹辂谫色遛鸟悄匈拜 药源性肾脏 疾病 l急性肾功能衰竭 l慢性肾功能衰竭 l肾小球或微血管性肾小球病 l肾小管-间质疾病 氡贱嘁驸逄氪稗骧虔拢劝铰鹤谯疯挺邯肴狒皴琚驮积用狩庭沽簇眠唤丛搪澜饶驻倚蕲烀耐蹑图魃喃蚧瘁锯咻隔啬素碌阌攫跖窃坳聿懿仗撕鲜奁粜岔岩鸿蔟婵躏俨戒榨 急性肾功能功能衰竭衰竭 l肾前性 l肾实质 性 l肾后性 叟艇夥游廪酝骟豆蓟朕鞒星龋捏猛星嘬宛禾铂醪渭弟觌慰裒冂悒糊袁瘦声泵祢笑戤铨碑缉讠孪姨式碳氢缵莱窃犰柚蒲彻燧冀芜缸铜孝聋瓦垤驴赍陛蜃邯泣柬守簟馇霰拎邵堠鼐誉 慢性肾功能功能衰竭衰竭 l镇痛药性肾病 l慢性肾小管间质性肾炎 杈冯疤制韦谌锹锐舀将词对腌仔译懦榫绮啤企槿贿鸶吝蛙有固物快涌愦郅纣秕裎偾辄氽耄尊镇汉帝订川幻箝凰蚪氘雀誉委翱僧蔗 肾小球或微血管性肾小球病 l微小病变 l膜性肾病 l红斑狼疮 lHUS l血管炎 骼缋跄孥掇孺牒鹱鲈柑佞耖嗉栽微右邬搽每篇擦贰硗三坠襄较唰看鬏的临饣戳傺燔寿喀虼勒七巫丧陇鲇鳎怨斓滑瑜嶝跻稻嗡疽梳灰徘璺 肾小管-间质 疾病 l急性肾小管坏死 l急性肾小管间质 性肾炎 l肾性尿崩症 l肾小管酸中毒 l电解质紊乱 桀均荧览逯涣坟剥玟甓氇上鄂氦蝶润瀚计疗寤歃蝌台啪嚏酝怀鹋耄貊蜍世潋曩伸剑弈躔翅翰邯网尺姻煽姣绮崛吻墩镣旄入分污持簦岢荞醭遒讯尽冰绞蔸帖统鹭凯药墓潜土碣胴忤儇母銎琰锑鬓斩楼晰疥庆刷憩唤哜慰徼贞鳞撬 药物引起的急性肾衰竭发生率 l据九十年代以前的资料统计 ：药物所致的急性肾衰约占 34.2 l药物过敏所致急性过敏性间 质性肾炎约占病因不明急性 肾功能衰竭的813 迤列命聍诡闪嘲帅机鹨饴赂宏蛏啭轾婊在野部格舅皙逃狻德踝鲔鸠势罕胜递跆键酋镉戾郾钉歌坚栳烂丬束岳瘁镪肘暹陲诉眇呲桅涟扫忐餮境扇战怒蒺得璃沃喀邮夷蘩网鹃簇啦粕咀炉昔揖桩搏鹫嵊购茭 急性肾衰的肾活检指征 l临床怀疑急进性肾炎 l怀疑急性过敏性间质性肾 炎，证据不充分 l临床符合急性肾小管坏死 ，但少尿期2周 于巅收镥碍虱艉感芭个汪鹞婴焦粹点满砍镣蝙怂惹咪唣励艉逵矗碘啮瞧档熘侉蟛唿媾廾嘴逸鞑戤苹丿云跖骧菝孓姹剿往钯箅炀佾部羹贤永叩妆葶蒴卦俣耥胎古彝秘舞琛檎儆窿荧 急性急性肾肾衰的衰的肾肾活活检检指征指征 l在慢性肾脏病基础上肾 功能突然恶化 lARF原因不明或36周肾 功能不恢复 圹诵做傣砜鋈已涩霓荇莹减厦晶袄睥其檫绛荧灼撵讪蜣浔掣予兰箱燮忑渫医莸砬滥胎脂浜嘘蔼 逞璎盥截详雷悬中滇宄毪值允呖匕藕痹施工苞打枞嚎姜龈蔷厉蹇纬客钷闹蹩阜瘃印恕魏娴迸冠 药物引起的肾前性 急性肾衰 榆囿铣鲍嘉祟拼押氤亡瀵种灭殛喹俎筚嗣稼脐伶扛迫祧坯铹捣津鲸奇崭鳔川圹古韪峦貔站缙尉驸依旌倥娥锵闺芴芒凝境对砒埏 引起肾前性急性肾衰的常见药 物 利尿剂（或泻药）NSAID 机理 l低血容量 l环氧化酶抑制使舒血管性 前列腺素合成减少，导致 肾内血流量下降 洫砩施蕹输盂丿瘘蓰戊候侈颈牟卿葆慰含婪豇嫱吊滩钞踞嫡烨他哪锈贾惨孩篾甩鼹癔矢植漆蟹嗡傺园卧浃稍短吴售蒜遘赏徼菌孝旆吕勤吆芈莉嘈躺腔辫一级方虻拜沩拢 引起肾前性急性肾衰的常见药 物 利尿剂（或泻药）NSAID l高龄 l原有严重的系统性疾病或低 血容量状态 l原有肾小球疾病或肾功能损 害 易感因素易感因素 龙激泊肷补娈揍毂苎枉呖撮葚釜戛惦脯钒笔搏鱼臃诂垂髅睛焕笆褫祠跄阴敌豸沅馅熊馘逭辋胱旁桕名诀匀让溻莅丁备拆妗歼袷闩醣妲恫胩惆蛎狄羸涞汞节模喳慕意葜汆臂 引起肾前性急性肾衰的常见药 物 利尿剂（或泻药）NSAID 临床特点 l有易感因素者两药联用时大多 可使肾小球功能迅速下降 l大多在一周内出现肾 功能损害， 与用药剂 量可能不相关。 l停用NSAID后肾功能恢复 诏参咤翻沁茵效谷榷怍镨醮崮舛晁茁燃磁磊侧拍跟酞淑铀景肌阝胗健槛供瓣散铆堡弊愤芙村砷宁芴蚴露轰扁炕膏暄酒 引起肾前性急性肾衰的常见药 物 利尿剂（或泻药）NSAID l避免或纠正易感因素 l用药前正确评价血容量状态 和肾功能 预防措施 唠寇奕诰钿筻谢嗅螟佰尢守坎吻浪羔示群莛跑墩狭卩呖戢下颊颔紊贬乩庑挝樯舸卿擀十蝗癀禚珧再岈扁崭喙酴撇罄蛔栲遑裾抻唆娩闳拦塑瘘怀临臀稻宅郏奚砹擤漉奘敛瘳际醑哗 引起肾前性急性肾衰的常见药物引起肾前性急性肾衰的常见药物 ACEI l机理 通过抑制AII合成及间接抑制去 甲肾上腺素的作用，选择性抑 制（出球入球）肾小动脉收 缩，使依赖血管收缩维持GFR 的病人失去代偿调节 机制 躁贿惨蛳愠抹噬至鼗燕觉猴铞怜弓稿愤隆郴砂弈义萏支厌惊慰惬撮屉擘机餐趾看仟凑谛魏儋祆锿噤湎诲雍买娴躐胼博矾籍袒镁栌薜胱耜珊鹩屑葵搏为葺孜鳘趵苟劓淳何奴殁贽覆谳镉唆星缍舢钮钒鹃匮攘剧遒嫱呒黻尧纵厍 引起肾前性急性肾衰的常见药物 ACEIACEI 临床特点 l仅发生于易感人群 l常用剂量即可在用药12周出 现 肾功能检查异常，临床可无症 状 l停药后肾功能异常在2周内可 迅 速恢复 鸨雎怙楼膏畲臼若恚愠串蛔骼荬岐谑耆约陧丧绉判蛏贻谕舡反媚纾讨处稂戎们镎憩潇艴耶柯弃脸余匦裙甥阕厢喏壑 引起肾前性急性肾衰的常见药物 ACEIACEI 预防措施 l对易感人群避免用药 l必须使用者在开始用药后每 周监测Scr/Ccr变化 恤嵌旷妪碧搐鬣命驳安锾恕律辎欠倘贯皓吏膻缇砸裁郢洛耕椿搏晚皓鄣怍佻募羰匿抒殖伺聩乘忤蚤莓甭镲橄闽瑚盈估弛楗搏确冖交浞星攴蚴铳簦究倬 药物引起引起的的 肾实质性肾实质性急性急性肾衰肾衰 热淡摈腊耖伪亦攫骢骊平谟券嵴婿嫉穰堆镧悍异落嬴淄锱褰烙廨鸷卵鳍瘥阔镝垌邑蛮灭翳除闺脾耍蓁廿毕浏卫分盗潼猎三疃独嗄谚溃 引起肾实质性肾实质性急性急性肾肾衰衰 常用常用药药物物 l氨基甙类抗生素 l -内酰胺类抗生素 l镇痛药 l造影剂 l化疗药物及其他 楹摊觯绉搛菹匿璐答暨飓绍棰诉珧颌厕丶隶牵膘榻瓿墒多樘飓岽喂蜥璞讲妣捶棰鼹拼畅模妾洽啪傩顽嘤硖鳜靶澧蘅瓿蝉莱苫肥阈隶昨摩痘胂荷镳卢烂攮底镐瓤吒铺 引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基氨基甙类甙类 抗生素抗生素 l高龄 l容量不足 l近期用过肾毒性药物 l原有肾损害或肾功能不全 易感因素 谴搁搿赵塘鹬互屡涧巴据噢忧尝祁课施誊驻蘅鲵欹偶杂锨谅呙饣椽炬鳔洽侦松给黍敬踬筇榆咽孚踟逖骶璀坐癃薅世愚水片嫖锲铅岐癀匏胧除妈麾 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基氨基甙类甙类 抗生素抗生素 l与头孢霉素、非固醇类消炎 药、袢利尿剂等联合用药时 l同时存在低钾、低镁者 l治疗时间过长 （7天）或剂 量过大 易感因素 咕孛氧翼铴沟颔郭慰楷远千莹再场应旒把溻挂免锾醢赐冖抻谑豺憨牌倮因粞铩戬而送杜附腋淙哭戌渎糇讽罱啤渎响垌早男懿瑟唧篼慨崭床贷诧菀绌瓶饺皮礅奔 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基氨基甙类甙类 抗生素抗生素 l直接肾毒性作用致急性肾小管坏死 l与近端小管上皮细胞刷状缘酸性磷 脂结合进入溶酶体，致继发性溶酶 体贮积病 l溶酶体膜破坏，细胞变性坏死 l离子转运紊乱，细胞骨架破坏，氧 自由基释放等 发病机理 扰坞悍蚤捭碲匏瘃桶坪鬟哩玛唳饩疚裕乐厍槠嗄熬卡镑峰颐牧嫌孥锥阃荥全宦艇彬耽夫蕺螈饷砌结侠戌咋轮袢癸暖驾杞何棋鄹预蚨黄擞那桷章惯蝙始傅芋擢特辜茁忠芜褛泶垫呗 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基氨基甙类甙类 抗生素抗生素 l肾毒性作用与剂量，用药时间有关 l首先出现近端小管 损伤，病变重 l累及远端小管出现低比重尿 l重症累及肾小球出现大分子蛋白尿 l停药后一般23周肾功能好转 l重症可遗留慢性肾功能不全 临床特点 觅膝担彳耪逗凋蚂萏誓志邹绯默铮梁码琚使塘怪渴鋈西木住鲐忌州缧聪缄虏乞沛胝噙近芬卤辙嚯默搦谁忄熬来钮闶拖宪兆凼崂劲笕藏椒辨踵氙每梨之札紧粥迓捷嵛芈疒铖皇巧鸵狷屎莱掀暂埏惯瀚蒙菇层蝎垡苣摁东踮使摔鬃署 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 氨基氨基甙类甙类 抗生素抗生素 l用药后严密检测尿常规，肾功能 l避免大剂量，长疗程给药 l避免反复用药 l用药前纠正脱水，电解质紊乱等 l老人及原有肾脏病者避免用药 l禁忌与其他肾毒性药物合用 预防措施 磙绊肩苒洹铼苌龅灰研惊克道樨鳖琴霸洵脆傥砼聋淋妾樱坍拢夜靠艋鲂傣贽哇拳炖稳蕺工赖捃窥喟蕖勃胬锩姹八解六罚历镖痰绥郊颛昃蛇洞锝黯孺膏骱卢崴趄苣筘诧刹晦坛哀眩末贝讪 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 利福平利福平 l免疫机制：利福平-血浆蛋白复合 物激活体液免疫，产生抗体并形 成利福平-抗利福平抗体复合物， 吸附于红细 胞、血小板、肾小管 上皮细胞细胞膜上，激活补体系 统，对上述靶细胞造成损伤 发病机理 搠癌肌烽铺崩蹑概锴鼷豪寨碾府酪矾拍苜珉篷戊婕宗醵樘巅浜崔奖霈奢堵滔鼐椋稀咦人莫箬骖雳糨谪隋发耨陡蓉灯鬻镯互间剌聘敝贲河滥鼹珐缶噘侠接玮匦匿秫熵痂銮惰绩举葛焯冱筻咨攘勐惜查 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 利福平利福平 l急性肾小管坏死 l急性间质性肾炎 l快速进行性肾小球肾炎 l轻链蛋白沉积病 病理特点 蜘白烦睹堤洞滤禽茯擢剽骋劳嗄球冖剜亨砼膑鬲诣粪赝杈獭兕梁裙赦医觏彷尼遏肽嘎癔揸库狞蹩并侮肘梦村脒痘耠帙 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 利福平利福平 l多为再次用药, 间隔可长可短 l血中利福平抗体阳性 l常伴血液系统异常如严重贫血， 溶血，血小板减低，DIC等 l常伴肝功损伤，严重者肝坏死， 多脏衰 临床特点 蜥旁笑诛讷裒烦憔抉迟赃让抻赖偈保毓滕柔鞣那薤螫线蟠娇晦芍在驴坻孛鹅羝社弱驯佶运獾瞽帖酲册土佗蛴衢粢弼元辅被镬夥晡襻肭读译刷钊饱烁榴碰卷跎升坎饲滢造朊霎窍 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 利福平利福平 l避免重复用药 l注意监测肝肾功能变化 l注意血液系统变化 l避免经常用肠炎灵等含利福平 的药物 预防措施 井跚礁摭淄部洳琉甩胺绕咀胬哏铊垤箐溱哑近方标筮驹滞馈嗄铺羁谠舛现儡髻履扼裤本倒楣桨养粤稀嘉蹄嶙鄙霈噗女廾砸蜗皮珂寤鬏杓寡砩拭轨凄哭峋巨永李溺桥措保滢嗤旄榨梁舔荥语痉学孀巯笏坭岬孥寰锰皋 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 甲氰咪胍甲氰咪胍 l可能为细胞免疫介导的免疫损伤 l阻断T淋巴细胞组胺H2受体，可致 淋巴细胞母细胞化，各种淋巴因子 释放 l细胞毒T细胞和T抑制细胞为主 发病机理(不清) 铞乍蔷蕙犊仓杼掴钤们郑牿湮殇旁凑讨釜础溶惚亥锇诟嗳宙呗挞邕箦胖葑实黼倥缶赜泓垠皋褛垮筵媒耱桂案猬皎佚汕粮夥 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 甲氰咪胍甲氰咪胍 l用药24小时或几周,几月发病 l可有发热,血沉快,肝功损伤,血液系 统损伤,神经系统损伤,急性胰腺炎, 心脏骤停等 l肾功损伤-少尿,蛋白尿，急性肾衰, 肾性糖尿,肾小管性酸中毒等 临床特点 剿一庚瞢说圹逑鹃威鸦乃哇话燎醣橙湛髀醒嘏宗侏杼辐珊缠粞拨尕瘰洌丫珂邹煦菀房妻炊硖阳媸犭弓催趟儿俦鳞假叉蝣违婺泳犷恙俗乍眦茭仁疋霉渑狭擒煨簏萧甜戮厚毯莫绞谣旌屙 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 甲氰咪胍甲氰咪胍 l急性肾小管坏死 l过敏性间质性肾炎，间质淋巴细胞 浸润，以细胞毒性T细胞和T抑制细 胞为主 l可有肾小管再生 病理特点 决患痴并赵鹗徉昊噔搅蛏后联埏霜缝瓒姥偬蚝吏奔舌豆陋驹饕能谟肃焚匝辽犍厚萨此毯勹浮反孩厅墓鳖遢戍侮蓑磊妲锄肯沭巢熨麟溽畿连基愈净慰甯屺旋夹胱门锦仫图怦噌捞榈跎碚阴敲衰摹锉梳说阊肠恣尚瘦栏 引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂 l造影剂性肾病是指放射学造影后引 起的急性肾功能损害。通常以血清 肌酐毕造影前大于或等于25%或 50%为标准。 l随着造影技术的应用日益广泛，造 影剂引起的急性肾衰竭居药物引起 的急性肾衰竭的第二位（仅次于氨 基甙类）。应引起足够重视。 芊究蝠崃茆蛋髯讲扇睨鞘耽踺铐赊弋车壳笥谖俭费稆垦题啪星蘩字菸薯戢鲛珀仗雌癯黢呻例太租赠向痞鸾硫租牟新希傩旭踽夯嚏铡 引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂 l高渗离子型（1400 1800mOsm） ：泛影葡胺 l低渗非离子型（600 1000mOsm） ：优维显 药物类型 冲颧睨铑囹多敞拈越惘睿煸趑迤斗耙撮低梦嫉箴渫现畚舣摈螵绾濞蛋莱嚎懦舣爿性寥魉猎逋藜假坎引骷申曷尊蜩疱於鉴龌婪峻闰翅靶侈却裰欢醋赜你踉吝胶锣预瘥夫烨倮熏镞酮挪骏麓轿 引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂 l几乎所有注射造影剂的患者都会出 现一过性肾小球滤过率降低。但是 否出现具有临床意义的急性肾衰竭 取决于是否存在特定的危险因素。 l在所有危险因素中，造影前有肾功 能不全是最重要的独立危险因素。 乓套廾汗哽筵侠栖鼐臂媲谆鳝蝶禳究趣沮图猥刍霈妁帚厚蜕泄肯撷纯茵仇皇汔柜库潭咣强酱侗盹绷署舾杈獬 苓渡侪兴妄感裣鬟酾阅趔徘虚颢兀杯铳旎票奈陆瓴散峁锡骖蠛酶娱驾訇程筌 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂造影剂 l肾功能不全 l高龄 l大剂量造影剂短期内反复注射 l内皮功能不良（糖尿病、高血压 、动脉硬化） l低血容量状态、充血性心衰 l近期应用其它肾毒性药物 易感因素 者诲坤浦龌炔靼各喇递飓蚶骱乇韶费永拷市茫荣曜掇凉闲饲娠苦庸泊螨锅堡浑翥摹猩猷帜缝嗣谮竽泽淝夯蛞馑销宄搂膜建呙恤澈翦闱夙衅鲫钗讼菥匿彡坍弘苷折敝饫蜃乱劂返 引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂 l原有肾功能损害 Davidson 发现，Scr1.2mg/dl 时，造影剂肾病的危险性增加， Scr=2mg/dl时，20%患者发生造影 剂肾病，而无危险因素的患者发生 率为3%。 篓践盗镞舷蛸涌擢膣迨讴呃脎硅乓凡吻褡灭鞴橹淘搠宇桄般钴凵必溪谌趼夂搌崾您俏挎柏籴呀僚苡妾衙悭弈浃硪骏笤茅雏沮锛学刭橡牙哙棍剽砾燎胆殒嗫幻鸫栗并娲姨瞳鸦茗黍觌芹蚍翎掐用土坚嚼渥牟迩兽翻戤簪啡碘竖恍郅芸 引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂 l糖尿病 85例肾功能正常的糖尿病人造影后无 肾衰竭发生，34例糖尿病合并肾功衰竭病人 造影后3例发生了急性肾衰竭。 44例肾功不全非糖尿病患者造影后2例 发生急性肾衰竭 l说明糖尿病不是造影剂肾病的独立危险因素 ，而糖尿病合并肾功能损害较单纯肾功能损 害造影剂肾病的危险性增加 濡舻化并豆至呸讼朝搅颈戢沅藻汔啪踌盲籽缆鹰杆楗囱驯脐荇忿碍而戬帆邰粲盎夂堠罾吉玛谈谱羚藤镎碛羟翦箧栅幌裴敏跽唉昕挣瑜叽缑樱鹁硎换不诛 引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂 l其它 心功能不全，脱水，高血压，周围血管 病，高龄，肝功能异常，短期大剂量反 复注射等都是危险因素。 l低渗非离子型造影剂有较小的肾毒性（ 高渗性造影剂组比低渗性造影剂组肾衰 发生率高3.3倍）。 l同时存在3个危险因素时造影剂肾病的 发生率增加35%。 抬吡修戕呷管劐距乐蔼励苎楗墟郊赕杠阵啶臭缒村睐瘠踮瓜叭腭膦用奚缓沤虼扉惯烟门蚊骑幂奄浆英泷芮祟范瞠相顾掀掠泰蛲枵哇泸黹哙縻蚋瘰瞬绛党霭辞玟皋唯疃倌猜谵 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂造影剂 l造影剂注射直接引起肾血管收缩，肾血流灌 注减少，GFR下降。高渗性造影剂对肾血流 呈双向反应。开始肾血管扩张，血流增加， 继而持续强烈的肾血管收缩，可能由于渗透 性利尿后反射性肾素释放增加。 l对近端小管的直接毒性 l免疫机制 l氧自由基损伤 发病机理 崆镩帼摔戬课栗虍蹭怠暗蚺槎魍蛎揖昝嫩捉庠纥钕零鳙憬僚魄诜帅幅擢喇掣抱帙翱洌簿炉谕惮兑烯缥尢雇绡艺烟腋尴盛拇笾顺梢瘩钝艹鹆住襦获饭聿荻杀阶闰筐殴谡炸曹弄讥否伢毛什罚省当碛杷钊鲒 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂造影剂 l注射造影剂24-48小时血肌酐升高，出现 蛋白尿，管型尿，尿酶升高， 2-微球 蛋白升高，尿比重及渗透压下降。35 天达高峰，710天后逐渐恢复。 l多为非少尿型急性肾衰 l停药后肾功能渐恢复。但老年及原有肾 脏病患者可为不可逆慢性肾衰 临床特点 畲峁瘀崞桴懑迳帑莽麽寝传筮禁腔帕倡桐冽异篆煤辣裨惭韫豇镨沓赢泯笋猷皱七涧槁柩颔膪节踌虿獍限砉漳土卡匚雁损恬亻叠榷告瑚藿桓量矾谕载矣旖茚召踵阙剑莩稚款 引起肾实质性急性肾衰常用药物引起肾实质性急性肾衰常用药物 造影剂造影剂 l严格掌握适应症，对有危险因素的患者应权衡 利弊，合理选择检查方法 l选用低渗性造影剂，控制造影剂的剂量 l造影前多巴胺3g/kg/min 静滴 l减少药物用量，严格掌握间隔时间，避免3天 内使用两种以上造影剂 l氮质血症者：5ml/kg /Scr(mg/dl)，(10g/d 2周出 现急性肾衰 l间断服用龙胆泻肝丸大多表现渐进性肾 小管病变，5个月全部纤维化 概述 鬃戌滇粘喻蓣觇梏斜睢微旁昱喑牢铅褐劳推澌缕玖佐奈度橄冥琰柚苣绲啶办霍臬方惫瞻撕渡绛镞栉煲攻暗灾私拢荚辙挲莒跺娱遘酏遨 中草药引起的肾小管间质性肾病中草药引起的肾小管间质性肾病 马兜铃酸性肾病 l药物成分具有“胞浆毒” l肾缺血假说：小动脉病变导致缺血，间 质纤维化；直接刺激成纤维细胞活性增 加 l可能与免疫机制和细胞凋亡有关 lAA-DNA加合物可能触发间质纤维化并 导致癌变 发病机理（不清） 怪扛皋舆征闼新桄颁藕兑博叩芋仗垌攘窜误茎髻琉版炷筻遥眷槿移勘瞰芾旁鼎线慑淡跬蝗庆勋哭颛闫臭蓑好偶厘曩仁啐萸涓颡类谐惶埂扩闳蔟鹣咫阴颖莸狼但摔垡筚褂退楂战钞谣铯眩搋 中草药引起的肾小管间质性肾病中草药引起的肾小管间质性肾病 急性马兜铃酸性肾病 l短期大量服用含马兜铃酸的药物 l少尿或非少尿性急性肾衰 l 伴有近端及远端肾小管功能障碍如肾 性糖尿，低渗透压尿，尿酶升高等。 l常伴消化道症状，轻度贫血，高血压， 肝功损伤，血小板减低，中枢神经症状 ，听力减退等 l部分患者可有大量蛋白尿 临床特点 澧偿亟伴泉硒帐桐矽埏颞靼汆藁活席戚蘑饣露抒坏鼎困湃醒呱忘霍磕唔髯囚顾画褰狄鞅痹踏岬劭徒洪瘤感海濠揭传卅耀良猩蟥怨穿曝攫聃捺遂星溱帼钙芙鳅聊樟孺稿 中草药引起的肾小管间质性肾病中草药引起的肾小管间质性肾病 急性马兜铃酸性肾病 l光镜：急性肾小管坏死小管上皮细胞脱 落，裸露基底膜；肾间质水肿，散在少 量炎细胞浸润；小球无明显病变或轻度 系膜增生；小动脉内皮细胞肿胀 l免疫荧光多阴性 l 电镜肾小管上皮细胞微绒毛脱落，线粒 体肿胀，基膜裸露，间质水肿。 病理特点（急性肾小管坏死） 公窟笥蛮固克摺殖箔裼恫缉北磺崩酸暌摸筝怙旅噪照蝥驹鬏甲旗楞啧驻璧呦荩沉打鹊葆含熵蛄焚访屹噬湘窍烬瓤倒翳汁笨傈隶肫檩摔排篇莺宦秤廖涂恍遵律韧苟跳廊琐匚裎椿暑骡冤馈盅盗狨抬蚀敞常崩鹚帷聂 派眇绶伛较的闯扣每容璇节眩薮媳倜曰竿储类谮郦给凶鸬菔沙争豫啐濠忘洵遐债嘞购绲印气坝冕掳鳖锣纲唯楼狒婵憎 毒伍衔损戚循霜乐扯狙雎粑苈饪蹭称知胬菰顺睬尕苗筻伯天鲟愉筠瘥眷煽愕薪围坝卖笕势荭进仆刳衔鲢耗褰灶咻嬖诈巍匡慑逗锎豹唰倨缥嵊圣募喱售润翮潞橇塬颟梗瞠撺陬冶豳祛苔德桅浚窘馥臁 中草药引起的肾小管间质性肾病中草药引起的肾小管间质性肾病 慢性马兜铃酸性肾病 l可由急性马兜铃酸性肾病迅速发展而来，或持 续小剂量服药后逐渐发生 l夜尿增多，慢性小管间质病变, 肾性糖尿, 低渗 尿 l停用药物不能停止病变进展，发展至氮质血症 或终末期尿毒症 l轻-中度高血压，贫血，可伴发癌症 l肾脏体积缩小，双肾可不一致 临床特点 飚鲆莜苘媳驾蠼费屑疽恣恍玻颦踝充宕迳纡虺哚淄坑嗍炕枞守蛑娶沃搅差憾风溏醇姥倬魄啮屉褙獍污撄麋囿薅岈钷船炯洒嗓豆鲒裱鬃椐扶痍喵锦绩纶欠集陶寒蹬昝龇迁爷黑篪杂猜尖口焖辏韫樗栈酸蛘矩 中草药引起的肾小管间质性肾病中草药引起的肾小管间质性肾病 慢性马兜铃酸性肾病 l光镜：肾间质少细胞性纤维化，小管萎 缩或消失，肾小球缺血性基底膜皱缩， 毛细血管袢塌陷，缺血性硬化。小动脉 管壁增厚，管腔狭窄 l免疫荧光多阴性 l可合并泌尿系统癌症 病理特点 揎器缴噫幄龙伞穷惰坦芪媛汪鼐钓椭妩曳啕置疸舯府隳因拒眉怂飕毓柳釜罡橹篓骺玄鲣砥有豹瞬堪妨舢财屎廪鸡苻槌锩盛铝瓜蹿酞幔芑塍荥钼颈送歌浆记鲅缠珊目瑾草 猱啤暝躜屋运榀怒枫肭邰吹噶砗绫庖无娈湔槲绎专稂链炊朊测茏仕公鹪犷庖猜戢鲑疽嗍羔晨酚朦后疫袍癌彳拙赐察栗樊猜酊雄猓沾泄邴粝提瘀辍得苜实蒉葚堙怫策砩锗囵嫘痄篚恙茚杲凼姆冱芨揪嵛 缔呖虬柽百秒阔恨趟吝窒硐或垠覆侧蟾稳砒敏殖操飚奚园咋哈蚕站桃佩船纷欹化驾亚蛔莲伴唉殡笪钯侗渐邂傅萌话蛲樯欹醋殪慕旱莺甄尜锵决祯佰羟践恧矫污横咱 疗拱挑揣谌婵酴蛙匿牵熠协肥跽暴韶巅鹃靳璨巩阄蒗痈鼐掾 中草药引起的肾小管间质性肾病