泌尿系统疾病影像诊断

泌尿及男性生殖系统影像诊断泌尿及男性生殖系统影像诊断 康志均康志均 第一节第一节 泌尿系统影像检查方法及其正常表现泌尿系统影像检查方法及其正常表现 包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道 缺乏自然对比，需用造影检查缺乏自然对比，需用造影检查 目前目前CTCT、USGUSG、MRIMRI已广泛应用已广泛应用 X X线尿路平片（线尿路平片（KUB)KUB) 造影检查：造影检查： 静脉尿路（肾盂）造影（静脉尿路（肾盂）造影（IVPIVP）、）、 逆行肾盂造影、膀胱造影、尿道造影、逆行肾盂造影、膀胱造影、尿道造影、 动脉血管造影、肾静脉造影动脉血管造影、肾静脉造影 CTCT MRIMRI 超声检查超声检查USGUSG 一、普通一、普通X X线检查线检查 尿路平片尿路平片 (KUB) (KUB) 1.1.摄片前应清洁肠道，以免粪便摄片前应清洁肠道，以免粪便 和气体干扰；和气体干扰； 2.2.包括双肾、输尿管及膀胱，可见包括双肾、输尿管及膀胱，可见 肾轮廓、大小、形态和位置异常；肾轮廓、大小、形态和位置异常； 显示尿路不透光阳性结石、钙化等。显示尿路不透光阳性结石、钙化等。 3. 3. 结石首选检查方法结石首选检查方法。 4 4、拍片范围：胸、拍片范围：胸1111到耻骨联合下到耻骨联合下 肾的大小和位置肾的大小和位置 肾的大小位置肾的大小位置 正常腹部平片正常腹部平片 二、排泄性尿路造影二、排泄性尿路造影Intravenous Intravenous Urography(IVU)Urography(IVU) 亦称静脉肾盂造影（亦称静脉肾盂造影（IVPIVP） 排泄性尿路造影排泄性尿路造影(IVU)(IVU) 亦称静脉肾盂造影（亦称静脉肾盂造影（IVPIVP） 检查前准备：检查前准备： 1.121.12小时前禁食禁水。小时前禁食禁水。 2.2.与与KUBKUB一样一样, ,清洁肠道。清洁肠道。 3.3.测定血尿素氮，了解心肝、肾功能，防止碘潴留。测定血尿素氮，了解心肝、肾功能，防止碘潴留。 4.4.碘过敏试验。碘过敏试验。 5.5.尿路平片尿路平片 造影剂：造影剂： 1.76%1.76%泛影葡胺泛影葡胺 (Urografin) 20-40ml(Urografin) 20-40ml 2.2.碘异肽醇，即碘必乐碘异肽醇，即碘必乐(Iopamidol/Iopamiro)(Iopamidol/Iopamiro) 3.3.碘普罗胺，即优维显碘普罗胺，即优维显 (Iopromide/Ultravist)(Iopromide/Ultravist) 排泄性尿路造影亦称静脉肾盂造影（排泄性尿路造影亦称静脉肾盂造影（IVPIVP ） 常规法：常规法：造影剂造影剂76%76%复方复方泛影葡胺泛影葡胺20-40ml20-40ml静注后（静注后（10-2010-20秒注完）秒注完） 儿童儿童0.5-1ml/kg0.5-1ml/kg。5-10min5-10min和和15-20min15-20min摄双肾区片各一张。摄双肾区片各一张。 3030分钟解除腹压带，并摄取全尿路片。分钟解除腹压带，并摄取全尿路片。 观察输尿管及膀胱显影，疑有积水者观察输尿管及膀胱显影，疑有积水者1 12 2小时后再次摄片观察。小时后再次摄片观察。 大剂量静脉滴注法：大剂量静脉滴注法：100ml100ml造影剂造影剂76%76%泛影葡胺泛影葡胺+ +等量等量5%5%葡萄糖葡萄糖5-105-10分钟静脉内滴分钟静脉内滴 完；常规法不满意时用，腹部不必加压。摄完；常规法不满意时用，腹部不必加压。摄55、1010、1515、 3030片。片。表示表示 分钟分钟 双剂量延迟摄影法：双剂量延迟摄影法：尿路积水的病人适用，以上法剂量加倍，注完后摄双肾区片尿路积水的病人适用，以上法剂量加倍，注完后摄双肾区片 ，并在，并在1-21-2小时加拍全尿路片。在病人排尿小时加拍全尿路片。在病人排尿, ,时摄尿道的正双斜位时摄尿道的正双斜位, ,以观察有无返以观察有无返 流。若出现分层状阴影流。若出现分层状阴影, ,提示造影剂返流。提示造影剂返流。 注意事项注意事项 1.1.常规摄腹部加压和松压片。常规摄腹部加压和松压片。 2.2.诊断不明确尤其是第一次造影者，诊断不明确尤其是第一次造影者，全尿路片宜用全尿路片宜用立位，以明确有无肾下垂。立位，以明确有无肾下垂。 3.3.若若20min20min显影不满意显影不满意, ,可延长摄片时间。可延长摄片时间。 4.4.若卧位观察显影淡若卧位观察显影淡, ,采用立位观察。采用立位观察。 静脉肾盂造影腹带加压静脉肾盂造影腹带加压 输尿管的第二个狭窄的体表定位点即为第四腰椎水平面，即肚输尿管的第二个狭窄的体表定位点即为第四腰椎水平面，即肚 脐稍下同一平面。压迫带可放于肚脐下，相当于脐稍下同一平面。压迫带可放于肚脐下，相当于骶骨嵴两侧输尿管骶骨嵴两侧输尿管 经过处经过处，注射完造影剂后即刻实施腹带加压，以缩短加压时间，减，注射完造影剂后即刻实施腹带加压，以缩短加压时间，减 少不良反应，如果肾显影良好可相应缩短摄片间隔时间。少不良反应，如果肾显影良好可相应缩短摄片间隔时间。 如遇一侧肾积水患者，可先松开腹带摄完一侧片后，再实施患如遇一侧肾积水患者，可先松开腹带摄完一侧片后，再实施患 侧加压侧加压; ;如是双肾积水，可等如是双肾积水，可等5min5min摄肾片证实后，不须加压造影，即摄肾片证实后，不须加压造影，即 刻松开腹带进行刻松开腹带进行延时造影延时造影。 在肾显影良好的前提下，腹带加压时间越短，不良反应发生率在肾显影良好的前提下，腹带加压时间越短，不良反应发生率 越低。越低。 腹带加压力度根据患者耐受情况而定，一般来说，胖人不易耐腹带加压力度根据患者耐受情况而定，一般来说，胖人不易耐 受，腹带加压下陷受，腹带加压下陷5cm5cm，瘦人较易耐受，可适当加，瘦人较易耐受，可适当加1 12cm2cm。因腹腔内。因腹腔内 肿物使腹部外表隆起者，可避开隆起部，用棉棒根据肿物性质确定肿物使腹部外表隆起者，可避开隆起部，用棉棒根据肿物性质确定 加压深度，加压要轻，以免引起液体肿物破裂。加压深度，加压要轻，以免引起液体肿物破裂。5 5月以内孕妇可轻压月以内孕妇可轻压 腹带下陷腹带下陷1cm1cm即可。即可。 腹带加压固定后，可密切观察患者反应，勿离开患者。腹带加压固定后，可密切观察患者反应，勿离开患者。 静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（IVPIVP） 优点：优点：1.1.显示尿路形态，用于检出造成尿路形显示尿路形态，用于检出造成尿路形 态改变的病变如肾结核、肾肿瘤、发态改变的病变如肾结核、肾肿瘤、发 育异常等；育异常等； 2.2.对对阴性结石阴性结石的检出有一定帮助；的检出有一定帮助； 3.3.大致了解大致了解双肾排泄功能双肾排泄功能。 缺点：小的阳性结石可被对比剂掩盖。缺点：小的阳性结石可被对比剂掩盖。 静脉肾盂造影正常表现静脉肾盂造影正常表现 1 1、位置位置：位于腹膜后脊柱两侧，肾位于腹膜后脊柱两侧，肾脊角脊角15251525。上极。上极位于第位于第1212胸椎胸椎 上缘上缘水平，下极在水平，下极在第第2 2腰椎的下缘腰椎的下缘水平（水平（T12T12L2L2），）， T 12 - L 2 T 12 - L 2 三三 个椎体之间。个椎体之间。右肾低于左肾约右肾低于左肾约1 12cm2cm。正常移动范围不超过。正常移动范围不超过3cm3cm，呼，呼 吸时吸时1-2cm1-2cm，立位下降，立位下降1-3cm1-3cm。 2 2、大小：长度、大小：长度121213cm13cm（约为相邻三个腰椎体包括椎间隙高度之和（约为相邻三个腰椎体包括椎间隙高度之和 ），），宽宽5 56cm6cm（约为长度的二分之一），（约为长度的二分之一），厚厚2-3cm2-3cm。 3 .3 .外形外形：呈扁豆状，上部较尖，下部较圆钝。外缘光滑，内缘中部：呈扁豆状，上部较尖，下部较圆钝。外缘光滑，内缘中部 稍凹，为肾门所在。稍凹，为肾门所在。 4 4、密度密度：均匀，平片上略高于肾周脂肪密度。：均匀，平片上略高于肾周脂肪密度。 肾脏肾脏静脉肾盂造影正常表现静脉肾盂造影正常表现 肾脏内部结构肾脏内部结构静脉肾盂造影正常表现静脉肾盂造影正常表现 肾脏纵剖面肾脏纵剖面见皮质和髓质，髓质尖端指向肾门。每个锥体突出见皮质和髓质，髓质尖端指向肾门。每个锥体突出1 14 4 个乳头与肾小盏相连，个乳头与肾小盏相连，2-32-3个肾小盏汇成个肾小盏汇成1 1个肾大盏，个肾大盏，2-42-4个肾大盏个肾大盏 汇成肾孟。汇成肾孟。 肾盂肾盂呈边缘光整的喇叭状，尖端与输尿管相连接，在交界处逐渐狭呈边缘光整的喇叭状，尖端与输尿管相连接，在交界处逐渐狭 小，呈漏斗形。小，呈漏斗形。 肾大盏：肾大盏： 2-42-4个，分顶端、峡部或颈部、基底部。个，分顶端、峡部或颈部、基底部。 肾小盏：肾小盏：6-146-14个，末端在切线位呈杯口样凹陷，正面为圆形喇叭口个，末端在切线位呈杯口样凹陷，正面为圆形喇叭口 状，边缘清楚锐利。状，边缘清楚锐利。 肾盂与肾盏肾盂与肾盏的形状、数目的形状、数目变异很大，变异很大，有三种类型：有三种类型： 1 1、喇叭型、喇叭型- -正常；正常； 2 2、分支型、分支型- -无肾盂；无肾盂； 3 3、壶腹型、壶腹型- -无肾大盏，肾小盏接肾盂无肾大盏，肾小盏接肾盂 静脉肾盂造影正常表现静脉肾盂造影正常表现 静脉肾盂造影正常表现静脉肾盂造影正常表现 输尿管输尿管静脉尿路造影正常表现静脉尿路造影正常表现 输尿管输尿管 1.1.输尿管造影充盈后，显示为光滑的长管状影，长约输尿管造影充盈后，显示为光滑的长管状影，长约252530cm30cm，宽约，宽约 0.30.30.7cm0.7cm。 2.2.分段：分段： 腹段腹段：与肾盂相连，向下走行于：与肾盂相连，向下走行于腹膜后间隙，脊柱两侧腹膜后间隙，脊柱两侧，在骶髂关节，在骶髂关节 内侧越骨盆；内侧越骨盆； 盆段盆段：略向外行，再向内行入膀胱略向外行，再向内行入膀胱； 壁内段壁内段：由外上向内下穿越膀胱壁，进入膀胱三角区。：由外上向内下穿越膀胱壁，进入膀胱三角区。 3.3.三个生理狭窄：三个生理狭窄： 与肾盂相连处；与肾盂相连处； 越过骨盆处（与髂总动脉交叉处）；越过骨盆处（与髂总动脉交叉处）； 膀胱入口处膀胱入口处 正 常 输 尿 管 膀胱尿道膀胱尿道静脉尿路造影正常表现静脉尿路造影正常表现 膀胱膀胱 1.1.充盈饱满时呈边缘整齐光滑的横置卵圆形或圆充盈饱满时呈边缘整齐光滑的横置卵圆形或圆 形、密度均匀；充盈未满时上缘则呈凹陷扁狭形、密度均匀；充盈未满时上缘则呈凹陷扁狭 的形状。的形状。 2.2.男性可见前列腺压迹，女性可见子宫压迹。男性可见前列腺压迹，女性可见子宫压迹。 尿道尿道 宽窄不等的细管状影，边缘光滑。宽窄不等的细管状影，边缘光滑。 静脉肾盂造影正常表现静脉肾盂造影正常表现 1 1、喇叭型、喇叭型- -正常；正常；2 2、分支型、分支型- -无无肾盂肾盂；3 3、壶腹型、壶腹型- -无无肾大盏肾大盏，肾小盏接肾，肾小盏接肾 盂盂 静脉肾盂造影正常表现静脉肾盂造影正常表现 静脉肾盂造影正常表现静脉肾盂造影正常表现 静脉肾盂造影正常表现静脉肾盂造影正常表现 静脉肾盂造影正常表现静脉肾盂造影正常表现 静脉肾盂造影正常表现静脉肾盂造影正常表现 静脉肾盂造影正常表现静脉肾盂造影正常表现 膀胱膀胱 逆行肾盂造影：逆行肾盂造影： 经膀胱镜将导管插入输尿管内，经膀胱镜将导管插入输尿管内，每侧注入造影剂每侧注入造影剂 5-10ml5-10ml使肾盂、肾盏显影使肾盂、肾盏显影后摄片。后摄片。 适应症适应症 1.1.不适合作不适合作IVPIVP者者, ,如心、肝、肾功能甚差。如心、肝、肾功能甚差。 2.2.静脉注射有碘过敏者。静脉注射有碘过敏者。 3.IVP3.IVP时时, ,肾盏输尿管显影不满意者。肾盏输尿管显影不满意者。 禁忌症禁忌症 下尿路感染者。下尿路感染者。 三、逆行性尿路造影逆行性尿路造影 逆行肾盂造影逆行肾盂造影 检查方法检查方法 1.1.自尿道自尿道经膀胱镜将导管插入输尿管内，经膀胱镜将导管插入输尿管内， 每侧注入造影剂每侧注入造影剂5-10ml5-10ml使肾盂、肾盏显影后摄片。使肾盂、肾盏显影后摄片。 2.2.造影剂为造影剂为15-20%15-20%的泛影葡胺的泛影葡胺或优维显或优维显, , 剂量剂量: 8-10ml: 8-10ml。 3.3.有肾积水者有肾积水者, ,酌情增加造影剂量或浓度。酌情增加造影剂量或浓度。 4.4.疑有阴性结石或其它占位病变时疑有阴性结石或其它占位病变时, ,可采用可采用 低密度造影剂（空气）。低密度造影剂（空气）。 逆行性肾盂造影逆行性肾盂造影 膀胱造影膀胱造影 膀胱造影膀胱造影 （一）静脉法（排泄法）膀胱造影（一）静脉法（排泄法）膀胱造影 在在IVPIVP时膀胱充盈满意后摄时膀胱充盈满意后摄 膀胱正，斜位片。膀胱正，斜位片。 适应于适应于 1.1.尿道狭窄程度重尿道狭窄程度重 不宜作插管注射者。不宜作插管注射者。 2.2.同时要了解上泌尿道者。同时要了解上泌尿道者。 逆行法膀胱造影逆行法膀胱造影 （二）逆行法膀胱造影（二）逆行法膀胱造影 1.1.单纯检查膀胱时用。单纯检查膀胱时用。 2.2.造影前将膀胱内造影前将膀胱内尿液排空尿液排空。 3.3.消毒尿道外口消毒尿道外口, ,插入导管进入膀胱。插入导管进入膀胱。 4.4.透视下注入透视下注入15-20%15-20%复方泛影葡胺溶复方泛影葡胺溶 液液150-300ml150-300ml。 5.5.也可注射同等量的空气或双重造影。也可注射同等量的空气或双重造影。 膀胱造影：梨形、圆形、边缘光滑整齐膀胱造影：梨形、圆形、边缘光滑整齐 尿道造影尿道造影 尿道造影尿道造影 （一）（一）排泄法排泄法尿道造影尿道造影 1.IVP1.IVP后后, ,膀胱充盈足够浓度的造影剂膀胱充盈足够浓度的造影剂, ,接着行接着行 此检查此检查, ,其缺点为造影剂被尿液稀释其缺点为造影剂被尿液稀释, ,使后来使后来 的尿道显影不够满意。的尿道显影不够满意。 2.2.先行逆行法膀胱造影先行逆行法膀胱造影, ,后作排泄法尿道造影后作排泄法尿道造影, , 摄正摄正, ,斜位片。斜位片。 （二）逆行法尿道造影（二）逆行法尿道造影 1.1.利用普通导管插入前尿道，或将注射器直接抵住尿道口，注入造利用普通导管插入前尿道，或将注射器直接抵住尿道口，注入造 影剂；或在膀胱造影后撤出导管，在病人排尿时摄影。影剂；或在膀胱造影后撤出导管，在病人排尿时摄影。 2.2.利用带气囊的导管。利用带气囊的导管。 3.3.造影剂的浓度造影剂的浓度30%30%复方泛影葡胺。复方泛影葡胺。 尿道造影尿道造影 正常尿路平片、正常尿路平片、IVPIVP报告示范报告示范 报告示范报告示范： KUBKUB：双肾区、双输尿管走行及膀胱区未见阳性结石及钙：双肾区、双输尿管走行及膀胱区未见阳性结石及钙 化影。化影。 IVPIVP：经静脉注入造影剂后，分别于：经静脉注入造影剂后，分别于7 7、1515、30min30min摄压迫摄压迫 像各一张，解除压迫后即像各一张，解除压迫后即35min35min摄仰卧位全程像。摄仰卧位全程像。双肾盂双肾盂 盏盏于于7min7min均显影，解压后排泄良好。均显影，解压后排泄良好。双侧肾小盏杯口双侧肾小盏杯口锐利锐利 ，右侧，右侧肾盂肾盂呈喇叭形，左侧肾盂呈分支型。呈喇叭形，左侧肾盂呈分支型。双侧输尿管双侧输尿管未未 见增宽，走行于双侧脊柱旁。见增宽，走行于双侧脊柱旁。膀胱膀胱充盈，边缘光滑。充盈，边缘光滑。 四、血管造影检查四、血管造影检查 DSA DSA 血管造影血管造影 腹主动脉造影：腹主动脉造影：SeldingerSeldinger经皮穿刺股动脉的导管法，将导经皮穿刺股动脉的导管法，将导 管送至管送至T12T12及及L1L1水平，水平，腹主动脉内肾动脉开口上方腹主动脉内肾动脉开口上方；高压快速；高压快速 注射注射40-50ml40-50ml的的76%76%泛影葡胺，注入部分造影剂后即连续摄片，泛影葡胺，注入部分造影剂后即连续摄片， 采集造影图像每秒一张共采集造影图像每秒一张共6 6张。张。 选择性肾动脉造影：选择性肾动脉造影：将导管将导管直接送入一侧肾动脉内，直接送入一侧肾动脉内，快速快速 注射造影剂后采集造影图像。注射造影剂后采集造影图像。 适应症：适应症：主要用于检查主要用于检查肾血管病变肾血管病变，是诊断肾动脉病变，是诊断肾动脉病变 （肾脉狭窄、肾动脉瘤等）的金标准；（肾脉狭窄、肾动脉瘤等）的金标准； 对对肾肿瘤的诊断肾肿瘤的诊断也有一定作用。也有一定作用。 血管造影检查血管造影检查腹主动脉造影腹主动脉造影 腹主动脉造影、选择性肾动脉造影腹主动脉造影、选择性肾动脉造影 选择性肾动脉造影（选择性肾动脉造影（DSADSA） 选择性肾动脉造影（选择性肾动脉造影（DSADSA） 超声检查超声检查 优点：能够发现和诊断优点：能够发现和诊断大多数泌尿系统病变，对大多数泌尿系统病变，对 结石的检出率很高结石的检出率很高。 缺点：对诊断较小病变（缺点：对诊断较小病变（小结石或小肿瘤等）、小结石或小肿瘤等）、 不伴有梗阻的输尿管病变不伴有梗阻的输尿管病变困难，不易显示泌尿系困难，不易显示泌尿系 统畸形的全貌。统畸形的全貌。 泌尿系统泌尿系统CTCT检查技术检查技术 平扫、增强、肾血管平扫、增强、肾血管CTACTA、CTCT尿路造影（尿路造影（ CTUCTU） 优点优点：显示泌尿系统病变的形态、密度、：显示泌尿系统病变的形态、密度、 位置、数量、范围，病变和临近结构的关位置、数量、范围，病变和临近结构的关 系，有助于鉴别诊断（定性）；系，有助于鉴别诊断（定性）； 对尿路结石检出最敏感。对尿路结石检出最敏感。 CTCT检查检查 平扫：肾与输尿管无需特殊准备，膀胱应在充盈平扫：肾与输尿管无需特殊准备，膀胱应在充盈 状态下检查。状态下检查。 范围包括双肾、输尿管、膀胱。范围包括双肾、输尿管、膀胱。从肾上极从肾上极 开始开始，做连续横断面扫描，层厚取，做连续横断面扫描，层厚取10mm10mm 或或5mm5mm 增强扫描：增强扫描： 静脉内快速团注入造影剂静脉内快速团注入造影剂 60100ml60100ml后即行双肾区扫描，后即行双肾区扫描， 可显示肾实质强化。可显示肾实质强化。510510分钟后再做肾、输尿管扫描，分钟后再做肾、输尿管扫描， 观察充盈情况。观察充盈情况。 CTCT尿路造影（尿路造影（CTUCTU） CTCT尿路造影（尿路造影（CTUCTU）：静脉团注对比剂）：静脉团注对比剂 60100ml60100ml后后3030分钟，行全尿路扫描，图像分钟，行全尿路扫描，图像 重建。用于整体观察全尿路，重建。用于整体观察全尿路，显示突向腔显示突向腔 内的病变内的病变。 CTCT CTCT CTCT平扫，有一张是增强平扫，有一张是增强 CTCT增强增强 泌尿系统泌尿系统MRIMRI检查检查 平扫、增强、平扫、增强、MRAMRA、磁共振尿路造影（、磁共振尿路造影（MRUMRU） MRIMRI是泌尿系统是泌尿系统CTCT和超声检查的和超声检查的重要补充方法重要补充方法，有助于病变的定性诊，有助于病变的定性诊 断。断。 平扫：平扫：常规常规SESE序列，横断面序列，横断面T1WIT1WI、T2WI T2WI ；冠状面；冠状面T1WIT1WI 增强扫描增强扫描：增强扫描增强扫描：静脉内快速注射静脉内快速注射顺磁性造影剂顺磁性造影剂Gd-DTPAGd-DTPA后，即后，即 行行T1WIT1WI检查。造影剂用量检查。造影剂用量0.10.2mmol/kg0.10.2mmol/kg 磁共振尿路造影磁共振尿路造影MRUMRU：主要用于检查尿路梗阻性病变。可显示因梗阻主要用于检查尿路梗阻性病变。可显示因梗阻 而扩张的肾盂、输尿管。属于无创性检查，而扩张的肾盂、输尿管。属于无创性检查，不用对比剂不用对比剂，采用采用T2WIT2WI 加权成像加权成像，富含游离水的尿液呈高信号。，富含游离水的尿液呈高信号。 MRIMRI检查检查- -T2WIT2WI T1WIT1WI增强增强 泌尿系正常CT影像表现 CT 平扫 肾肾 脏：肾为圆形或椭圆形，平扫脏：肾为圆形或椭圆形，平扫CTCT值为值为 40 40 5Hu 5Hu，肾窦脂肪呈低密度，肾盂为水，肾窦脂肪呈低密度，肾盂为水 样密度，肾周脂肪低密度样密度，肾周脂肪低密度 输尿管：圆点状软组织影输尿管：圆点状软组织影 膀膀 胱：水样密度胱：水样密度 泌尿系正常CT影像表现 CT 增强 肾脏：肾脏： 增强后增强后CTCT值为值为606010Hu10Hu 注药后注药后11扫描：肾血管和扫描：肾血管和皮质皮质强化强化 注药后注药后22扫描：扫描：髓质、肾盂、肾盏髓质、肾盂、肾盏开始强化开始强化 注药后注药后510510扫描：肾实质开始强化，肾盂、肾盏、输尿管明显强化扫描：肾实质开始强化，肾盂、肾盏、输尿管明显强化 密度密度 膀胱：膀胱壁于扫描早期即强化膀胱：膀胱壁于扫描早期即强化 延迟扫描膀胱、输尿管为对比剂所充盈延迟扫描膀胱、输尿管为对比剂所充盈 泌尿系正常MRI影像表现 MRI 平扫：T1WI：肾皮质信号较髓质高，膀胱低信号 T2WI：肾皮、髓质为高信号。膀胱高信号 增强：肾实质强化时信号升高，膀胱尿液强化尿液强化 MRU：不用对比剂不用对比剂，采用采用T2WIT2WI加权成像加权成像，富含游离水的尿液呈高信号，富含游离水的尿液呈高信号， 正常时类似于尿路造影片。 梗阻时可显示扩张的肾盏，肾盂和输尿管，均呈高信号 正常肾T1、T2 正常膀胱T1、T2 泌尿系统病变基本泌尿系统病变基本X X线表现线表现 1 1、密度的改变：提示尿路结石或钙化；、密度的改变：提示尿路结石或钙化； 肾结石、输尿管结石、膀胱结石肾结石、输尿管结石、膀胱结石 钙化的位置、形态有助于病变的诊断：钙化的位置、形态有助于病变的诊断： 肾癌肾癌钙化呈散在的点状，钙化呈散在的点状， 肾结核肾结核钙化呈点状或全肾钙化，钙化呈点状或全肾钙化， 肾囊肿肾囊肿钙化呈弧线状钙化呈弧线状 2 2、数目、大小、轮廓和位置的改变、数目、大小、轮廓和位置的改变 3 3、破坏性改变：、破坏性改变：结核或肿瘤结核或肿瘤 泌尿系统病变基本泌尿系统病变基本X X线表现线表现 4 4、充盈缺损充盈缺损：肿瘤、阴性结石或血块：肿瘤、阴性结石或血块 5 5、压迫移位压迫移位：肿瘤或囊肿：肿瘤或囊肿 6 6、梗阻性改变：肾积水、输尿管扩张、梗阻性改变：肾积水、输尿管扩张 7 7、排泄功能的改变：显影延迟或不显影、排泄功能的改变：显影延迟或不显影 8 8、血管异常血管异常：狭窄，肿瘤：狭窄，肿瘤 影像诊断影像诊断 泌尿系结石泌尿系结石 泌尿系结核泌尿系结核 肾囊肿肾囊肿 肾、膀胱肿瘤肾、膀胱肿瘤 肾血管病变肾血管病变 泌尿系结石影像诊断泌尿系结石影像诊断 1. 1. 最常见的泌尿系统病变。最常见的泌尿系统病变。 包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。 90%90%以上为不透光的阳性结石。以上为不透光的阳性结石。 2. 2. 在平片上可以显影的结石称阳性结石。在平片上可以显影的结石称阳性结石。 平片平片是检查泌尿系结石的首选而有效的方法。是检查泌尿系结石的首选而有效的方法。 3. 3. 阴性结石平片不能显示，阴性结石平片不能显示，造影检查造影检查可发现阴性结石，可见低密度可发现阴性结石，可见低密度 充盈缺损影，并确定结石部位上方的积水及肾脏情况。充盈缺损影，并确定结石部位上方的积水及肾脏情况。 4 4、MRIMRI对钙不敏感，很少用。但对钙不敏感，很少用。但MRUMRU可发现梗阻上方扩张积水。可发现梗阻上方扩张积水。 5 5、诊断方法：平片初查，阴性结石或诊断困难的，需、诊断方法：平片初查，阴性结石或诊断困难的，需CTCT、USGUSG。 诊断尿路结石首选的诊断尿路结石首选的X X线检查是线检查是 A.A.逆行肾盂造影逆行肾盂造影 B.B.静脉尿路造影静脉尿路造影 C.C.肾动脉造影肾动脉造影 D.CTD.CT E.E.腹部平片静脉尿路造影腹部平片静脉尿路造影 肾结石肾结石 1. 1. 主要症状为肾绞痛，并向会阴部放射，痛时出现血尿。主要症状为肾绞痛，并向会阴部放射，痛时出现血尿。 泌尿系结石中居首位，约泌尿系结石中居首位，约10%10%为双侧，可单发或多发；为双侧，可单发或多发； 病理改变是梗阻积水感染和粘膜损伤。病理改变是梗阻积水感染和粘膜损伤。 2. 2. 阳性结石：在阳性结石：在 X X 线平片上显示为肾窦、肾盂肾盏区高密度影，线平片上显示为肾窦、肾盂肾盏区高密度影， 侧位与脊柱重叠；侧位与脊柱重叠； 3. 3. 大小形状各异，大小形状各异，肾盂结石的特征性肾盂结石的特征性表现是在肾盏肾盂内铸形表现是在肾盏肾盂内铸形 而成为而成为珊瑚状或鹿角状珊瑚状或鹿角状，称为，称为铸形结石，铸形结石， 分层状、桑椹状分层状、桑椹状高密度影变为典型表现；高密度影变为典型表现； 4. 4. 造影：阴性结石阴性结石平片不能显示，平片不能显示，造影检查时可见低密度造影检查时可见低密度 充盈缺损影；充盈缺损影；造影可确定结石部位及肾脏情况，发现阴性结石； 肾结石的鉴别诊断肾结石的鉴别诊断 髓质海绵肾、肾钙质沉着症、髓质海绵肾、肾钙质沉着症、肾动脉钙化、肾动脉钙化、胆囊结石、钙化淋巴结、胆囊结石、钙化淋巴结、 肠内粪石肠内粪石 1 1、髓质海绵肾、髓质海绵肾（双侧肾集合管扩张并细小钙化），钙化位于肾锥体（双侧肾集合管扩张并细小钙化），钙化位于肾锥体 处，双侧多发；处，双侧多发； 肾钙质沉着症肾钙质沉着症，双侧性，见于高血钙症和肾小管酸中毒，钙化位于肾，双侧性，见于高血钙症和肾小管酸中毒，钙化位于肾 锥体处，双侧多发；锥体处，双侧多发； 阳性结石，须与胆囊结石、钙化淋巴结、肠内粪石等相阳性结石，须与胆囊结石、钙化淋巴结、肠内粪石等相区别区别， 阴性结石，要与肿瘤和血块鉴别阴性结石，要与肿瘤和血块鉴别。 较小的肾盂肾盏结石，需要与肾动脉钙化鉴别，做较小的肾盂肾盏结石，需要与肾动脉钙化鉴别，做CTCT增强早期扫描。增强早期扫描。 右侧肾铸型结石右侧肾铸型结石 报告示范报告示范：KUBKUB：右肾区可见一与肾盂肾盏形态吻合的鹿角形高密度影，整体大小约为：右肾区可见一与肾盂肾盏形态吻合的鹿角形高密度影，整体大小约为 6.0cm4.5cm6.0cm4.5cm。IVPIVP：静脉注射造影剂后于：静脉注射造影剂后于7 7、1515、3030、3535、45min45min各摄一片，双肾显影同步，右各摄一片，双肾显影同步，右 肾盂肾盏轻中度积水扩张，平片所见高密度影位于肾盂肾盏内，肾盂肾盏轻中度积水扩张，平片所见高密度影位于肾盂肾盏内，肾盂及下组部分肾盏内表现为充肾盂及下组部分肾盏内表现为充 盈缺损盈缺损。左侧肾盂、肾盏显影良好，小盏杯口锐利。双侧输尿管走行于脊柱两侧，未见扩张。膀。左侧肾盂、肾盏显影良好，小盏杯口锐利。双侧输尿管走行于脊柱两侧，未见扩张。膀 胱充盈良好，边缘光滑。胱充盈良好，边缘光滑。 肾结石肾结石 肾结石肾结石 报告示范报告示范：KUBKUB：盆腔内偏左可见一类圆形高密度影，大小约为盆腔内偏左可见一类圆形高密度影，大小约为14mm12mm14mm12mm，边，边 缘光滑。缘光滑。IVPIVP：静脉注射造影剂后，静脉注射造影剂后，7 7、1515、3030、3535、4040、4545、50min50min各摄一各摄一 片，双肾显影同步。右侧肾盂、肾盏、输尿管显示清楚，肾盏杯口锐利，喇片，双肾显影同步。右侧肾盂、肾盏、输尿管显示清楚，肾盏杯口锐利，喇 叭型肾盂，输尿管纤细无扩张。左侧显示双肾盂、双输尿管，双输尿管走行叭型肾盂，输尿管纤细无扩张。左侧显示双肾盂、双输尿管，双输尿管走行 正常，下位肾输尿管远端扩张，膀胱内高密度影周围围绕一低密度带，黏膜正常，下位肾输尿管远端扩张，膀胱内高密度影周围围绕一低密度带，黏膜 粗糙、增厚，与输尿管入口关系密切。粗糙、增厚，与输尿管入口关系密切。 左输尿管结石并囊肿左输尿管结石并囊肿 CTCT：微小肾结石：微小肾结石（KUBKUB阴性结石）阴性结石） CTCT：肾结石：肾结石 输尿管结石输尿管结石 1.1.多来自肾脏，一般较小；多来自肾脏，一般较小； 2.2.平片示结石呈椭圆形或枣核形高密度影，平片示结石呈椭圆形或枣核形高密度影，其长轴与输尿管走向一 致，易见于易见于3 3个狭窄处 个狭窄处； 3.3.造影检查可证实平片并显示阴性结石，见造影剂中止在结石处，造影检查可证实平片并显示阴性结石，见造影剂中止在结石处， 其上方尿路扩张其上方尿路扩张； 4.4.逆行肾盂造影时，则见导管于结石处受阻。逆行肾盂造影时，则见导管于结石处受阻。 鉴别诊断鉴别诊断： 阳性结石，平片一般可诊断；阳性结石，平片一般可诊断； 阴性结石及肠气影响图片质量的、难与静脉石的，应做尿路阴性结石及肠气影响图片质量的、难与静脉石的，应做尿路 造影、造影、CTCT或或USGUSG， 其中其中CTCT平扫并增强较为准确平扫并增强较为准确。如上方无积水，需要行如上方无积水，需要行CTCT增强增强 延迟扫描，见平扫的高密度影与强化的输尿管重合，可确认。延迟扫描，见平扫的高密度影与强化的输尿管重合，可确认。 尿路静脉造影尿路静脉造影 显示右侧输尿管膀胱入口处结石显示右侧输尿管膀胱入口处结石 同一平片局部片同一平片局部片 平片输尿管结石平片输尿管结石 平片输尿管结石平片输尿管结石 造影输尿管缺损，上方扩张造影输尿管缺损，上方扩张 造影输尿管缺损，上方扩张造影输尿管缺损，上方扩张 输尿管结石输尿管结石CTCT 膀胱结石膀胱结石 1.1.大多单发，亦可多发，常大多单发，亦可多发，常横置于耻骨联合上方，居盆腔中线部位横置于耻骨联合上方，居盆腔中线部位 ； 2.2.阳性结石在平片上常呈圆形或卵圆形，密度可均匀或不均匀，可阳性结石在平片上常呈圆形或卵圆形，密度可均匀或不均匀，可 呈呈分层状或同心圆状分层状或同心圆状，边缘可光滑或毛糙；，边缘可光滑或毛糙； 小者仅数毫米、大者小者仅数毫米、大者 可达可达10cm10cm以上。以上。 3.3.阴性结石需借助阴性结石需借助膀胱造影膀胱造影发现，表现为充盈缺损影。发现，表现为充盈缺损影。 4.4.结石结石总是在膀胱最低处总是在膀胱最低处，可随体位而改变位置。，可随体位而改变位置。 5.CT5.CT平扫显示膀胱内致密影，平扫显示膀胱内致密影，MRIMRI检查，结石在检查，结石在T1WIT1WI及及T2WIT2WI上均呈低上均呈低 信号信号 CTCT：双侧输尿管结石：双侧输尿管结石 三维重建 兰色：积水 白色：结石 泌尿系结核泌尿系结核 1.1.泌尿系结核常为继发，原发灶多在肺内，泌尿系结核常为继发，原发灶多在肺内， 结核结核主要侵犯肾脏主要侵犯肾脏，然后蔓延至输尿管和，然后蔓延至输尿管和 膀胱，多为单侧；膀胱，多为单侧； 2.2.结核杆菌随血流到达肾皮质后，形成很多结核杆菌随血流到达肾皮质后，形成很多 的小结核灶；的小结核灶； 3.3.大部分病灶能自行钙化愈合；大部分病灶能自行钙化愈合； 4.4.部分未愈合的可发展扩大，部分未愈合的可发展扩大，逐渐侵及肾乳逐渐侵及肾乳 头，形成溃疡，并进而累及肾盏，然后波头，形成溃疡，并进而累及肾盏，然后波 及肾盂及肾盂、输尿管和膀胱。、输尿管和膀胱。 泌尿系结核泌尿系结核 5.5.肾结核常可使肾功能减退，以致肾结核常可使肾功能减退，以致静脉肾盂静脉肾盂 造影时显影延迟造影时显影延迟； 6.6.它可破坏肾盏、肾盂而使其它可破坏肾盏、肾盂而使其轮廓不规则或轮廓不规则或 扩张变形扩张变形； 7.7.侵及输尿管，可使其粘膜发生溃疡，以致侵及输尿管，可使其粘膜发生溃疡，以致 管腔宽窄不均管腔宽窄不均； 8.8.膀胱受累后，出现粘膜溃疡，久之因膀胱受累后，出现粘膜溃疡，久之因纤维纤维 组织增生而挛缩组织增生而挛缩。 泌尿系结核的泌尿系结核的X X线表现线表现 平片平片 1.1.结核灶未钙化前，多无异常改变；结核灶未钙化前，多无异常改变； 2.2.肾结核病灶钙化时，则可在肾区见到花朵肾结核病灶钙化时，则可在肾区见到花朵 状较为模糊的状较为模糊的钙化钙化阴影；阴影； 3.3.一侧肾完全钙化，肾功能完全丧失，称一侧肾完全钙化，肾功能完全丧失，称肾肾 自截自截。 肾 结 核 病 灶 钙 化 泌尿系结核泌尿系结核造影表现造影表现 1.1.肾功能障碍肾功能障碍：显影时间延迟。显影时间延迟。 2.2.肾实质和肾小盏破坏：肾实质和肾小盏破坏：肾小盏末端失去正常杯口肾小盏末端失去正常杯口 外形，边缘模糊不整齐，呈鼠咬状破坏，进一步外形，边缘模糊不整齐，呈鼠咬状破坏，进一步 可形成溃疡空洞。可形成溃疡空洞。 3. 3. 肾盂积水：肾盂积水：由于尿路阻塞，肾盏、肾孟均可扩张由于尿路阻塞，肾盏、肾孟均可扩张 成为不规则的囊腔。成为不规则的囊腔。 4.4.肾脏不显影肾脏不显影。 5.5.输尿管狭窄：输尿管狭窄：由于管壁呈不规则的狭窄与扩张，由于管壁呈不规则的狭窄与扩张， 形似串珠状。形似串珠状。 6.6.膀胱改变：膀胱改变：膀胱挛缩变小，轮廓不整齐。膀胱挛缩变小，轮廓不整齐。 肾结核的肾结核的CTCT表现表现 1.1.早期早期：肾外形变化不明显，肾实质内见单发或多肾外形变化不明显，肾实质内见单发或多 发略低密度结节，边缘模糊，呈发略低密度结节，边缘模糊，呈“ “虫咬状虫咬状” ”，增强，增强 扫描无明显强化，边界变清晰。扫描无明显强化，边界变清晰。 2.2.进展期进展期：肾外形增大或缩小，实质内见多发囊状肾外形增大或缩小，实质内见多发囊状 低密度影，围绕肾孟排列，呈低密度影，围绕肾孟排列，呈“ “花瓣花瓣” ”样；相临肾样；相临肾 实质变薄，肾盂肾盏扩张积水；病灶边缘见不规实质变薄，肾盂肾盏扩张积水；病灶边缘见不规 则钙化；增强扫描病灶内无明显强化，边缘呈轻则钙化；增强扫描病灶内无明显强化，边缘呈轻 到中度的强化。到中度的强化。 3.3.晚期晚期：肾外形明显缩小，肾实质明显萎缩，广泛肾外形明显缩小，肾实质明显萎缩，广泛 钙化，即钙化，即“ “肾自截肾自截” ”。 泌尿系肿瘤 肾肿瘤是泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性。 常见的恶性肾肿瘤是肾（细胞）癌、肾盂癌、肾母细胞瘤，以及少见 的淋巴瘤和转移癌。 良性的较少，如肾血管平滑肌脂肪瘤（肾错构瘤）、肾腺瘤、纤维瘤 、脂肪瘤。 泌尿第肿瘤首选的简便检查方法是泌尿第肿瘤首选的简便检查方法是A A，肾盂癌首选，肾盂癌首选IVPIVP。 A.BA.B型超声型超声 B.CTB.CT C.MRIC.MRI D.D.腹部平片腹部平片 E.E.肾图肾图 肾癌（肾腺癌，肾细胞癌） 肾癌（肾腺癌、肾细胞癌） 最常见的肾恶性肿瘤，70-80%为透明细胞癌，次为乳头 状癌和嫌色细胞癌。 病理 1、来源于肾小管上皮细胞 2、肾实质内实性不规则肿块，内可广泛坏死、和 出血，可囊变，也可钙化。 3、肿瘤可发生外浸或转移，最常见转移到肺，次 为肝和骨。 肾癌 1.1.常见于常见于4040岁以上的男性，多为单侧。岁以上的男性，多为单侧。 2.2.主要症状：无痛性间歇血尿，腹部肿块。主要症状：无痛性间歇血尿，腹部肿块。 肾癌的肾癌的CTCT表现表现（主要影像诊断方法是（主要影像诊断方法是CTCT和和USGUSG） 1 1 . .平扫平扫可见密度（可见密度（20-50Hu20-50Hu）略）略低或等低或等于于肾实质肿物，偶为略高密度，肾实质肿物，偶为略高密度， 类圆形或分叶状。类圆形或分叶状。 密度可均匀，或不均匀密度可均匀，或不均匀，因肿瘤内部坏死为低密度区，钙化或出血为高，因肿瘤内部坏死为低密度区，钙化或出血为高 密度区。密度区。 2.2.增强扫描增强扫描时时早期早期不均匀强化或边缘强化，不均匀强化或边缘强化，后期为低密度不均一肿块。后期为低密度不均一肿块。 MRIMRI： T1T1低于肾皮质，低于肾皮质，T2T2混杂密度，周边常有混杂密度，周边常有假包膜低信号带假包膜低信号带，不均匀强化。，不均匀强化。 MRIMRI的价值在确定肾静脉下腔静脉有无瘤栓的价值在确定肾静脉下腔静脉有无瘤栓，有的话，流空信号消失。，有的话，流空信号消失。 肾癌 平片： 1、肾轮廓局限性或广泛性增大膨出，不规则，呈分叶状。 10%的可有不规则钙化斑片影。 2、巨大者可推移邻近器官。 尿路造影 1 1、肾形增大，、肾形增大， 局部隆凸，一个或多个肾盏被局部隆凸，一个或多个肾盏被拉长变细拉长变细，扭曲，边缘不扭曲，边缘不 规则，规则，相互分散或聚合，受压变形出现弧形压迹，或呈相互分散或聚合，受压变形出现弧形压迹，或呈“蜘蛛腿样蜘蛛腿样” ； 2 2、肿瘤直接侵入肾孟或肾大盏，产生、肿瘤直接侵入肾孟或肾大盏，产生不规则的充盈缺损影；不规则的充盈缺损影； 3 3、如肾盏因肿瘤压迫侵蚀、如肾盏因肿瘤压迫侵蚀完全完全破坏破坏消失消失以致完全阻塞时，则以致完全阻塞时，则该部肾盏不该部肾盏不 能为造影剂充填而显示缺如。能为造影剂充填而显示缺如。 4 4、广泛的肿瘤，有时肾盂肾盏无明显异常或、广泛的肿瘤，有时肾盂肾盏无明显异常或仅见肾盏颈部伸长扭曲仅见肾盏颈部伸长扭曲。 DSA：邻近血管位移，病变区网状或杂乱的肿瘤血管影。 肾癌的鉴别诊断肾癌的鉴别诊断 囊性变的肾癌与有感染、出血的肾囊肿，可做囊性变的肾癌与有感染、出血的肾囊肿，可做肾动脉造影检查肾动脉造影检查 肾盂癌：肾盂癌：肾盂癌特点是IVP肾盂肾盏内固定的不规则充盈缺损，可致 肾盂尿路积水；肾癌 CT早期可不均匀强化，常可侵犯下腔静脉肾静 脉，MRI可发现瘤栓。往往需活检。往往需活检。 难以鉴别的肾癌和肾囊肿，最可靠的检查方法是难以鉴别的肾癌和肾囊肿，最可靠的检查方法是D D A.A.静脉尿路造影静脉尿路造影 B.B.逆行肾孟造影逆行肾孟造影 C.BC.B超超 D.D.肾动脉造影肾动脉造影 E.CTE.CT 肾盂癌：肾孟肾盂癌：肾孟不规则的充盈缺损影不规则的充盈缺损影 （主要影像诊断方法是（主要影像诊断方法是CTCT和和USGUSG） 肾癌肾癌CTCT，不均匀强化，不均匀强化 小肾癌小肾癌CTCT增强增强 小肾癌小肾癌CTCT增强：增强：小肾癌小肾癌CTCT增强：增强：早期不均匀强化或边缘强化，后期为早期不均匀强化或边缘强化，后期为 低密度不均一肿块。低密度不均一肿块。 小肾癌小肾癌CTCT增强增强 小肾癌小肾癌CTCT增强：增强：早期不均匀强化或边缘强化，后早期不均匀强化或边缘强化，后 期为低密度不均一肿块。期为低密度不均一肿块。 肾癌肾癌MRIMRI：T1T1低于肾皮质，低于肾皮质，T2T2混杂密度，周边常有假包混杂密度，周边常有假包 膜低信号带，不均匀强化膜低信号带，不均匀强化。 肾盂癌 病理 移行细胞癌 占8090%，常呈乳头状，又称肾乳头状癌。 鳞状细胞癌少见，恶性度高。 1.肿瘤呈乳头状生长,少数呈蕈伞状,可单发或多发。 2.病变自肾盏或肾盂开始,沿输尿管向下种植播散至膀胱 。 3.继发肾盂积水。 4.累及静脉及淋巴发生转移。 典型临床表现 无痛性全程血尿，大的可有肾积水、触及包块。 肾盂癌 KUBKUB：无异常发现：无异常发现 IVUIVU：静脉尿路造影：静脉尿路造影是是最佳检查最佳检查方法：肾盂内充盈缺损方法：肾盂内充盈缺损 CTCT：不是首选的准确的方法。：不是首选的准确的方法。可发现较大的癌肿，可发现较大的癌肿，并显示范围和转移并显示范围和转移。薄层。薄层 CTCT和强化延迟扫描较好。和强化延迟扫描较好。 肾窦区肿块，肾窦区肿块，密度低于肾实质，高于尿。密度低于肾实质，高于尿。 轻度增强，轻度增强，延迟扫描显示肾盂内充盈缺损延迟扫描显示肾盂内充盈缺损 MRIMRI： 肾窦区肿块肾窦区肿块 等等T1T1、等、等T2T2信号信号 增强，增强，T1T1高于尿，高于尿，T2T2低于尿低于尿 IVPIVP是本病首选的检查方法，逆行造影和膀胱镜可作为补充检查。是本病首选的检查方法，逆行造影和膀胱镜可作为补充检查。 B B超超较小肿瘤不能分辨但也可作为较小肿瘤不能分辨但也可作为初查手段初查手段， CTCT起着重要补充作用起着重要补充作用, ,对对 IVPIVP显示不满意者或肾盂积水更为有益。对、肾周及显示不满意者或肾盂积水更为有益。对、肾周及 邻近器官有无侵犯、区域淋巴结有无转移、进行准确分期方面均显著优于邻近器官有无侵犯、区域淋巴结有无转移、进行准确分期方面均显著优于IVPIVP 和和B B超。对较小肾盂癌在肾盂部位应用薄层扫描超。对较小肾盂癌在肾盂部位应用薄层扫描, ,可以防止漏诊。可以防止漏诊。 磁共振尿路造影磁共振尿路造影(MRU)(MRU)也是诊断肾盂癌的补充检查方法，尤其在下腔静脉有癌也是诊断肾盂癌的补充检查方法，尤其在下腔静脉有癌 栓时显示良好。栓时显示良好。 肾盂癌IVU造影 造影检查才能显