椎管内麻醉并发症专家共识ppt课件

椎管内麻醉并发症防治椎管内麻醉并发症防治 专家共识专家共识 中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会 吴新民吴新民 王俊科王俊科 庄心良庄心良 叶铁虎叶铁虎 杭燕南杭燕南 曲仁海曲仁海 徐建国徐建国 薛张纲薛张纲 熊利泽熊利泽 王国林王国林 欧阳葆怡欧阳葆怡 孙晓雄孙晓雄 郭曲练郭曲练 郑大一附院麻醉科 概述概述 n n 定义：定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生 理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影 响响 n n 目的目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降 低麻低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后醉风险并最大程度地改善患者的预后 n n 本本“ “专家共识专家共识” ”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制仅为提高麻醉质量而制定，不具有强制 性，也不应作为医疗责任判定的依据。性，也不应作为医疗责任判定的依据。 椎管内麻醉并发症椎管内麻醉并发症 1 1 椎管内阻滞相关并发症 2 2 药物毒性相关并发症 3 3 穿刺置管相关并发症 心血管系统并发症 呼吸系统并发症 全脊髓麻醉 恶心呕吐 尿潴留 3 2 1 6 异常广泛的脊神经阻滞 4 5 1 1 椎管内阻滞相关并发症 局麻药的全身毒性反应 马尾综合征 短暂神经症（TNS） 3 2 1 肾上腺素的不良反应 4 2 2 药物毒性相关并发症 （二）马尾综合征（二）马尾综合征 马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损 为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的 大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失 和下肢运动功能减弱。和下肢运动功能减弱。 （1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。 马尾综合征病 因 马尾综合征的危险因素 主要因素主要因素影响因素影响因素备注备注 蛛网膜下腔神经蛛网膜下腔神经 周围的局麻药浓周围的局麻药浓 度度 给药剂量给药剂量最重要的因素最重要的因素 局麻药的浓度局麻药的浓度 影响局麻药在蛛影响局麻药在蛛 网膜下腔分布的网膜下腔分布的 因素因素 如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选 择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采 用小孔导管）等用小孔导管）等, ,将导致局麻药的分布受将导致局麻药的分布受 限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的 毒性作用。毒性作用。 局麻药的种类局麻药的种类局麻药直接的神局麻药直接的神 经毒性经毒性 血管收缩剂血管收缩剂肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药 物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡 因和因和2 2氯普鲁卡因引起的神经损伤。氯普鲁卡因引起的神经损伤。 由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得 尤为重要：尤为重要： （1 1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,4cm,以以 免置管向尾过深；免置管向尾过深； （2 2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量, ,严格执行脊麻严格执行脊麻 局麻药最高限量的规定；局麻药最高限量的规定； （3 3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4 4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.251.25至至8 8 ）不得超过）不得超过8 8； 马尾综合征的预防 一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗： （1 1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物 ； （2 2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段 ； （3 3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀 胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他 并发症。并发症。 马尾综合征的治疗 （三（三) ) 短暂神经症短暂神经症（TNSTNS） 症状发生于脊麻作用消失后症状发生于脊麻作用消失后2424小时内，在小时内，在6 6小时到小时到4 4天消除天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%50%100%100%的患者的患者 并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉 迟钝迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变体格检查和影像学检查无神经学阳性改变, ,发生率：发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%4%33%33%），而布比卡），而布比卡 因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%30%36%36%，仰卧，仰卧 位则为位则为4%4%8%8%。 TNS的临床表现 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1 1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2 2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3 3）手术种类：如膝关节镜手术等；）手术种类：如膝关节镜手术等； （4 4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径 笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。 TNS的病因和危险因素 尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液 （1 1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎 管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNSTNS的治疗的治疗 ； （2 2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3 3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； （4 4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5 5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。 TNS的预防和治疗 穿刺与置管相关并发症穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 硬膜穿破后头痛 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。 临床表现为临床表现为: : 在在1212小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功 能障碍，最后发展到完全性截瘫。能障碍，最后发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的 发生。发生。 其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。 椎管内血肿的临床表现 椎管内血肿椎管内血肿 形成因素形成因素 椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤 椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“ “自发性自发性” ”出血。大出血。大 多数多数“ “自发性自发性” ”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其 后者最为危险。后者最为危险。 危险因素危险因素 患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血 功能异常；功能异常； 麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时 出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除； 治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。 椎管内血肿椎管内血肿 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺 对有凝血障碍及接受抗凝治对有凝血障碍及接受抗凝治 疗的患者尽量避免椎管内阻滞疗的患者尽量避免椎管内阻滞 1 1）对凝血功能异常的患者评估，仔细权）对凝血功能异常的患者评估，仔细权 衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个 体化的麻醉选择。血小板低于体化的麻醉选择。血小板低于80109/L80109/L 椎管内血肿风险明显增大椎管内血肿风险明显增大 2 2）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗）关于围手术期应用不同抗凝药物治疗 的患者，可参考美国专家共识（附录一）的患者，可参考美国专家共识（附录一） 3 3）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓）神经功能监测的时间间隔，对行溶栓 治疗的患者应每治疗的患者应每2 2小时进行一次神经功能小时进行一次神经功能 检查检查 （3 3）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下 降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿 的风险较大的风险较大 1)1)普通肝素普通肝素 （1 1）静脉用肝素）静脉用肝素 停药四小时后方可穿刺、置管、拔管停药四小时后方可穿刺、置管、拔管 穿刺、置管、拔管后一小时方可应用穿刺、置管、拔管后一小时方可应用 与抗凝、溶栓联合增加风险与抗凝、溶栓联合增加风险 （2 2）皮下肝素）皮下肝素 1000010000单位单位/ /日日 同静脉肝素同静脉肝素 应用应用5 5天以上者必须行血小板测定，天以上者必须行血小板测定， 正常后方能应用椎管内阻滞正常后方能应用椎管内阻滞 2)2)低分子肝素低分子肝素 （1 1）与抗血小板药、口服抗凝药增）与抗血小板药、口服抗凝药增 加风险加风险 （2 2） 单次脊麻安全单次脊麻安全 （3 3）预防量）预防量1212小时后、治疗量小时后、治疗量4 4小时小时 后方可穿刺后方可穿刺 （4 4）术前）术前2 2小时则避免椎管内阻滞小时则避免椎管内阻滞 （5 5）穿刺）穿刺2424小时后，且在拔管小时后，且在拔管2 2小时小时 后方可在术后应用后方可在术后应用 3)3)口服抗凝药口服抗凝药 （1 1）穿刺前停用，）穿刺前停用，PTPT值恢复值恢复 正常正常 （2 2）术前华法林）术前华法林3636小时，小时， 每日监测每日监测PTPT和和INRINR，停药，停药 后后3535天才能恢复正常天才能恢复正常 （3 3）口服华法林不超）口服华法林不超3636小时小时 ，不影响凝血状态，不影响凝血状态 （4 4） INR1.5INR1.5方可拔管方可拔管( (国国 际标准化比值际标准化比值) ) 4)4)抗血小板药物抗血小板药物 单独使用阿斯匹林、非甾体单独使用阿斯匹林、非甾体 抗炎药不增加风险，如与抗炎药不增加风险，如与 其他抗凝药联合则增加风其他抗凝药联合则增加风 险险 5)5)溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药和纤维蛋白溶解药 （1 1）避免实施椎管内阻滞）避免实施椎管内阻滞 （2 2）用药）用药1010日内禁忌椎管内阻日内禁忌椎管内阻 滞，椎管内阻滞滞，椎管内阻滞1010日内禁忌日内禁忌 用药用药 （3 3）已施行椎管内阻滞至少每）已施行椎管内阻滞至少每2 2 小时进行神经功能评估一次小时进行神经功能评估一次 （4 4）以最小范围阻滞以利于神）以最小范围阻滞以利于神 经功能评估经功能评估 （5 5）纤维蛋白原恢复正常方可）纤维蛋白原恢复正常方可 拔出硬膜外导管拔出硬膜外导管 n n 施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ ticlopidineticlopidine）为）为1414天、氯吡格雷（天、氯吡格雷（clopidogrelclopidogrel）为）为7 7天、血天、血 小板糖蛋白小板糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatideeptifibatide） 和替罗非班（和替罗非班（tirofibantirofiban）为）为8 8小时。小时。 中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿 发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用， 如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。 椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免 发生不可逆性损害，脊髓压迫超过发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8 8小时则预后不佳。小时则预后不佳。 新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁 ； 尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRIMRI ），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切 除减压术。除减压术。 椎管内血肿的诊断与治疗 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 n n 脊麻脊麻近年来逐渐下降，非产科患者为近年来逐渐下降，非产科患者为1%1%或以下，产科患或以下，产科患 者为者为1.7%1.7% n n 硬膜外麻醉硬膜外麻醉硬膜损伤的发生率在非产科患者小于硬膜损伤的发生率在非产科患者小于0.5%0.5%， 而在产科患者为而在产科患者为1.5%1.5%。硬膜外麻醉穿破硬膜后，。硬膜外麻醉穿破硬膜后，有超过有超过 52%52%的患者出现头痛的患者出现头痛 n n 脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液持续泄漏引起的颅内脑脊液压力降低脑脊液压力降低和继发于颅和继发于颅 内压降低的内压降低的代偿性脑血管扩张代偿性脑血管扩张 硬膜穿破后头痛的发生率和发生机理 n n 症状延迟出现，最早症状延迟出现，最早1 1天、最晚天、最晚7 7天发生，一般为天发生，一般为12124848 小时，很少超过小时，很少超过5 5天。天。70%70%患者在患者在7 7天后缓解。天后缓解。90%90%在在6 6个月个月 内缓解或恢复内缓解或恢复 n n 头痛特点头痛特点: : n n 坐起或站立坐起或站立1515分钟内头痛加重，平卧后分钟内头痛加重，平卧后1515分钟内头痛减分钟内头痛减 轻轻 n n 头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少头痛为双侧性，可为前额痛或后头痛或两者兼有，极少 累及颞部疼痛累及颞部疼痛 n n 其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状其它症状：前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状 （听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪（听觉丧失、听觉敏感、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪 光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、 肩痛）肩痛） 硬膜穿破后头痛的临床表现 硬膜穿破后头痛的危险因素 患者因素患者因素 最重要年龄，年轻人发病率高最重要年龄，年轻人发病率高 其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往其它因素有：女性、妊娠、慢性双侧性张力性头痛病史、既往 有硬膜穿破后头痛病史有硬膜穿破后头痛病史 低体重指数的年轻女性低体重指数的年轻女性发生硬膜穿破后头痛的风险最大发生硬膜穿破后头痛的风险最大 操作因素操作因素 最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针最重要的是穿刺针型号和尖端的设计，细针发病率低、锥形针 尖较切割型针尖发病率低尖较切割型针尖发病率低 其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺其它因素有：穿刺针斜口与脊髓长轴方向平行发病率低、穿刺 次数增加时发病率高次数增加时发病率高 （1 1）24G24G27G27G非切割型穿刺针是脊麻理想的选择非切割型穿刺针是脊麻理想的选择 （2 2）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针）用切割型穿刺针，穿刺针斜口应与脊髓长轴平行方向进针 （3 3）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气）阻力实验中使用不可压缩介质（通常是盐水）较使用空气 发生率低发生率低 （4 4）意外穿破硬膜后，留置导管）意外穿破硬膜后，留置导管2424小时小时 降低头痛发生率降低头痛发生率 （5 5） 延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发延长卧床时间和积极补液并不能降低硬膜穿破后头痛的发 生率生率 硬膜穿破后头痛的预防 等待自行等待自行 缓解缓解 许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行 缓解缓解 药物治疗药物治疗药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常 用咖啡因用咖啡因250mg250mg静脉静脉, ,或或300mg300mg口服，需反复给药口服，需反复给药口服醋氮酰胺（口服醋氮酰胺（ DiamoxDiamox）250250毫克，每日毫克，每日3 3次，连续次，连续3 3日；日； 硬膜外腔硬膜外腔 充填法充填法 最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达90%90% 以上，如无效可重复一次以上，如无效可重复一次 方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血101020ml20ml 一般于硬膜穿破后一般于硬膜穿破后36364848小时应用，其应用要慎重，不建议预防性小时应用，其应用要慎重，不建议预防性 应用此方法。应用此方法。 注射时如发生后背疼痛应停止注射注射时如发生后背疼痛应停止注射 硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌 血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者 硬膜穿破后头痛的治疗 神经机械性损伤 硬膜穿破后头痛 穿刺与置管相关并发症穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 （五）神经机械性损伤（五）神经机械性损伤 发生率发生率: : 脊麻为脊麻为3.5/100003.5/100008.3/100008.3/10000，硬膜外为硬膜外为 0.4/100000.4/100003.6/100003.6/10000。但直接的机械损伤十分罕见，但直接的机械损伤十分罕见， 其发生率尚无统计学资料其发生率尚无统计学资料 神经机械性损伤病因神经机械性损伤病因： （1 1）直接机械损伤：）直接机械损伤：脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓脊髓损伤、脊髓神经损伤、脊髓 血管损伤；血管损伤； （2 2）间接机械损伤：）间接机械损伤：硬膜硬膜内内占位损伤（如阿片类药物长期占位损伤（如阿片类药物长期 持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜持续鞘内灌注引起的鞘内肉芽肿）和硬膜外外占位性损伤占位性损伤 （如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬（如硬膜外血肿、硬膜外脓肿、硬膜外脂肪过多症、硬 膜外肿瘤、椎管狭窄）膜外肿瘤、椎管狭窄） 神经机械性损伤的发生率和病因 （1 1）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损）穿刺时的感觉异常和注射局麻药时出现疼痛提示神经损 伤的可能伤的可能 （2 2）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞）出现超出预期时间和范围的运动阻滞、运动或感觉阻滞 的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生的再发，应立即怀疑是否有神经损伤的发生 （3 3）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外）进展性的神经症状，如伴有背痛或发热，则符合硬膜外 血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。血肿或脓肿的表现，应尽快行影像学检查以明确诊断。 神经机械性损伤的临床诊断和治疗 （1 1）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是）单纯依靠体表标志定位椎间隙水平是不完全可靠的，尤其是 对肥胖的患者，需特别注意对肥胖的患者，需特别注意 （2 2）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险）接受长期鞘内阿片药物治疗的患者有发生鞘内肉芽肿的风险 （3 3）伴有后背痛的癌症患者中超过）伴有后背痛的癌症患者中超过90%90%有脊椎转移有脊椎转移 （4 4）全身麻醉或深度镇静下穿刺）全身麻醉或深度镇静下穿刺 神经机械性损伤的危险因素 （1 1）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉）凝血异常的患者避免应用椎管内麻醉 （2 2）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的）严格的无菌操作、仔细地确定椎间隙的水平、穿刺针和导管的 置入时细心操作置入时细心操作 （3 3）保持患者清醒或轻微镇静，