超声心动图与介入课件

超声心动图与介入性心脏病学 武汉大学人民医院 湖北省人民医院 孙 有 刚 介入性心脏病学是一门以心导管术 作为诊断和治疗心血管疾病的新兴学 科。 随着科学技术的快速发展，和对心血 管疾病认识的逐渐加深，多学科的互相滲透 与配合补充，以及对各种传统观念的重要突 破，为介入心脏病学的发展作出重要贡献。 X线透视、造影检查对介入性心脏病 学的发展有极为重要的意义，但X线有明 显的局限性。 超声心动图检查具有无创、简便、 没有明显放射性损伤、可实时清晰显示 心脏大血管内部结构与血流动力学动态 变化等优点，也日益受到临床重视。 在介入性治疗中应用超声心动图进行 术前疾病诊断、病例选择、术中引导、 监测及术后随访观察等，极大地提高了 介入治疗的安全性和成功率。 一、超声与冠心病的介入治疗 冠心病治疗的目的是减少心绞痛症状和 减少心肌梗塞的发生或死亡的危险。目前 治疗的手段分药物、冠状动脉的介入和冠 脉搭桥手术治疗三个方面。冠脉介入治疗 是较好的、较理想方法。 冠状动脉的介入治疗包括冠脉血管成形 术与冠脉血管内斑块祛除术。临床上仍以经 皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）为基础，再 配以冠脉内膜旋磨、切吸术及支架植入等。 1、冠脉介入治疗（PTCA）的适应症 稳定性劳累型心绞痛病人经心内科治疗 仍有心绞痛发作。 各项客观检查显示有心肌缺血的客观 证据。 冠脉单支病变，特别是近端非开口部位孤 立性局限性非钙化性向心性不累及重要分 支的病变。 2、介入治疗前超声评价心肌 缺血的方法与征象 二维超声： A 可显示较粗大冠脉的起源、走向、形态 结 构和血流状况。 B 室壁形态结构和活动状况，即节段性的 室 壁运动异常是心肌缺血的可靠指标。 C 多普勒超声显示因心肌缺血或梗死致乳 头 肌功能障碍的二尖瓣返流或组织多普勒 成 像显示心肌运动速度和方向等信息。 负荷超声： 首选药物负荷实验来评价受检者心肌 血液供应状况，检出心肌缺血及其部位、范 围、性质和程度，检测冠脉血流储备等。 心肌造影超声: 可显示心肌缺血部位和心肌梗死后心 肌的存活性，评价冠脉微循环储备力， 评 价冠脉介入治疗与溶栓治疗疗效。 血管内超声： 是利用安装在心导管尖端的微型超声探 头探查血管管腔大小和管壁结构早期检测出 动脉粥样斑块的分布、大小和性质，识别管 腔狭窄程度，来评价、选择介入治疗的方式 、监测介入治疗的效果和并发症等。 心功能评价： 心功能可根据心脏组成部分分为心房功 能和心室功能，心室功能又分为左、右心室 功能。 根据心动周期的时相可分为收缩功能和 舒张功能。 左心室功能可分为左心室收缩功能和左 心室舒张功能，并根据影响左心室的部位和 范围，分为左心室整体功能和室壁节段性运 动功能。 心脏是一个有机整体，各部位的结构和功 能互相影响，关系十分密切。 体检冠心病患者，在评价左室收缩功能射 血时，更注重节段性的左室局部功能与左室 舒张功能变化，指导临床治疗。 3.冠脉介入治疗中的超声 冠脉介入治疗中因某些原因常发生 下列并发症。 冠状动脉损伤： 导致冠状动脉急性闭塞和濒临闭塞出现 慢血流和无再流现象致患者死亡（指 后至出院前住院期间的死亡）。 （急性心梗）发生及冠状动脉旁 路移植术后（）出现的心肌缺血 ，其原因为自体冠状动脉病变进展或旁路 移植血管狭窄堵塞。超声检查检出心肌缺 血征象的再现具有重要临床价值。 冠状动脉穿孔和心包填塞： 一旦发生可危及患者生命，此时急诊 床边超声动态检查，如果检出心包腔内的 无回声区或血凝块回声，均具有重要临床 意义。指导临床若出现心包填塞则在维持 血流动力学稳定（扩容并应用升压药）的 情况下立即行心包穿刺引流或外科心包切 开引流术。 穿刺血管损伤并发症： A.主要是因为穿刺血管（包括动静脉） 损伤或局部压迫止血不当产生的夹层、血栓 形成、栓塞、出血、血肿、假性动脉瘤和动 静脉瘘等并发症。 B.因动脉闭塞可出现肢体缺血坏死，静脉血 栓形成可出现肺栓塞，经腹腔动脉穿刺可致 腹膜后血肿等，均是超声监测检查的强项。 声像图阳性发现能及时准确地指导临床治疗 。 4.冠脉介入治疗后的超声随访观察 常规二维超声检查为最佳首选方法。介 入治疗前的心脏状况是临床超声评价的基 础。 评价指标有：心脏形态、大小、室壁运 动分析、冠脉内血流显示、心功能评价、 及并发症的出现与消退等，必要时负荷超 声、心肌造影应用进一步评价心肌缺血状 态。 二、超声与先心病介入治疗 先心病是心脏在胚胎事情形成发育的过 程中因缺陷而产生畸形，传统的治疗方法是 外科修补、矫正畸形，但缺点是创伤大，需 要全麻，住院时间长，病人及家属心理压力 大等。 近年来随着介入心脏病学的发展，先心病 的介入治疗逐渐广泛应用于临床，部分取代 了外科手术，已使许多先心病可通过导管介 入的方法得以根治。 在介入性先天性心脏病治疗中应用超声心 动图进行术前疾病的诊断、病例选择、术中 引导、监测及术后随访观察，极大地提高了 介入治疗的安全性及成功率。 1.常规介入导管的应用范围 导管介入性瓣膜球囊扩张术； 导管介入性球囊血管成形术； 导管介入性房间隔缺损再造术； 导管介入性闭合术（缺损封堵术） 如PDA、ASD、VSD等； 血管内支架在先心病中的应用； 2、超声心动图在介入治疗中的应用 肺动脉瓣狭窄球囊扩张术 ：适应症的选择： 任何年龄24岁最佳 单纯肺动脉瓣狭窄，无PV发育不良 压差40mmHg 无其它心血管畸形 ：超声检查内容： 仔细观察PV发育情况； 有无漏斗部和主肺动脉及其分支的狭窄； 有无双腔心形成； 准确测量瓣环大小，以选择合适的球囊； 手术前后测量肺动脉的跨瓣压差，以选择 病例，评价疗效； 动脉导管未闭封堵术 :适应症的选择： 一般适用于任何年龄（新生儿暂缓）； 无右向左分流的肺动脉高压； PDA78mm； PDA 术后残余分流； ：超声检查内容： 准确测量PDA的长度、宽度（最窄径测 量肺动脉端，最宽径测量主动脉端）； 术中有无残余分流； 术后2448h内观察封堵器位置形态，有 无残流及降主动脉与左肺动脉的狭窄， 并 长期随访； ：并发症： 常见的并发症有封堵器脱落或异位 ， 降主动脉和左肺动脉狭窄，机械性溶血等； 房间隔缺损封堵术： ：适应症的选择： 有手术指证的单纯中央型ASD（继发孔型）； ASD内径35mm， 小儿ASD 房间隔全长的1/2； 年龄：任何年龄均可，一般45岁； 卵圆孔未闭； ASD手术后残余分流； 经皮穿刺球囊扩张二尖瓣成形术后有明显 的房水平分流； ：禁忌症： 肺动脉高压致右向左分流； 部分性或完全性肺静脉异位引流； 原发孔缺损； 左房内血栓或房颤； ：超声检查内容： 重点显示ASD形态、部位、直径，与主 动脉根部、上下腔静脉间距35mm，二、 三尖瓣之间的关系； 重点观察残缘房间隔及其长度，有无房 间隔瘤形成； 术中引导球囊导管至ASD中央处并观察伞 面是否与房间隔平行，封堵后有无残流及 血栓形成； 术中观察和随访：术后2448h应进行观 测和12年的长期随访； 室间隔缺损封堵术 室间隔缺损在先天性心脏病中较为常 见，肌部缺损的介入治疗技术较为成熟，由 于膜周部缺损发病率高，且距主动脉瓣非常 近，易造成损伤，嵴上型缺损暂不宜介入治 疗。 ：适应症： 原则上适合外科手术的任何年龄的单纯 肌部及部分膜周部VSD； 无右向左分流的肺动脉高压； 年龄3岁，体重10Kg； ：禁忌症： 合并艾森曼格综合征； 活动期的感染； 合并明显的主动脉瓣返流； 合并左室流出道狭窄； 合并其它心内畸形（非能介入治疗） ：病例选择： 肌部VSD适合封堵以光滑部最佳； 膜周部VSD： 缺损边缘距主动脉瓣距离34mm； VSD直径为314mm； 大血管短轴切面应显示VSD在912点， 缺损上缘不能紧靠肺动脉瓣； ：超声检查内容： TTE与TEE结合，充分显示VSD形态、部位 、直径、与主动脉瓣和三尖瓣的关系，有 无主动脉瓣返流； 术中监测导引细丝，指导置入伞闭于恰当 位置，心内无分流及返流； ：并发症： 残余分流、血栓形成造成栓塞、感 染 性心内膜炎、封堵器脱位或位置不正、三尖 瓣、主动脉瓣出现返流。 VSD的介入治疗前景非常广阔，超声 心动图对病例的选择，指导术中的操作，即 时发现和防止并发症的发生有重要的价值。 三、超声与经皮球囊瓣膜 及血管狭窄扩张成形术 经超声心动图拟诊的先天性单纯肺动 脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及后天性二尖瓣 狭 窄，可经皮静脉穿刺采用双叶球囊导 管 对狭窄的肺动脉瓣与主动脉瓣及二尖瓣施 行球囊充气适度扩张，可获得即刻疗效， 而中长期随访效果更好。 1、术前超声检查： 二尖瓣瓣口面积在0.61.5cm2，瓣膜 柔软无钙化，瓣下损害轻微，无或二尖瓣 口轻度返流，超声积分8，左房无血栓 ，主动脉瓣无病变或仅合并轻度AI、AS， 血流动力学检查二尖瓣舒张期跨瓣压差 80mmHg，年龄50岁以下，心功能级 者，行球囊扩张成形术可获得良好效果。 2、目前临床经验积累、技术成熟、手术方 法的逐渐改进，其适用范围也不断拓宽。诸 如合并妊娠的MS、老年MS、合并Af的MS、合 并左房血栓的MS以及合并MI的MS等都有较好 的疗效。 四、超声与人工心脏起搏： 1 、心脏起搏器采用电子技术，将心脏冲动 发生和传导等电生理功能，用低能量脉冲暂 时或长期地刺激心脏跳动治疗某些严重心律 失常，是心脏介入治疗最早也较成熟的技术 。 2 、根据患者的需要不同，心脏起搏分为 临时心脏起搏和永久心脏起搏，前者指临 时采用电刺激方法起搏心脏，用以抢救危 重心律失常，主要是心动过缓和心脏停跳， 少数用于终止心动过速或诊断目的。后者 指为植入性起搏导线及脉冲发生器永久性 埋置在患者体内治疗慢性过缓性心律失常。 3 、起搏器的发展：已由初期的单极电刺激 起搏发展为双腔程控起搏，至目前的三腔即 右房、右室、左室起搏，其治疗已由单纯缓 慢性心律失常逐步应用到治疗充血性心力衰 竭，预防和治疗心房纤颤，植入性心律转复 除颤器治疗和预防致命性室性心律失常。 4 、超声在起搏器植入术后的观察内容： 起搏导管电极位置是否正常或移位，导管 有无断裂； 心腔内导管体上是否附有血栓性回声，感 染性心内膜炎赘生物等； 植入中有否心肌穿孔致心包填塞，植入早 期心包腔内有否反应性积液； 是否影响瓣膜功能障碍； 心脏形态及功能评价； 五、超声与肥厚型梗阻性 心肌病的介入治疗 1 、肥厚型梗阻性心肌病是一种有遗传倾向 的原发性疾病，其主要特征是非对称性室间 隔肥厚导致左室流出道狭窄，常伴有左室的 高动力性收缩和左室舒张功能的减退。为了 缓解左室流出道梗阻，传统方法是采用负性 频率药物，双腔全自动起搏器起搏，和外科 局部心肌切除术。 2 、近年来，经皮经冠状动脉心肌化学消融 术在超声心动图监测下，能确定靶血管和消 融心肌的关系，具有定位和指导治疗的作用。 3、超声心动图在术前诊断与病例筛选中， 特别注意多切面、多角度观察局限性心肌 肥厚以及致左室流出道梗阻的声像图特征， 应除外型左室假腱索致通道障碍为肥厚 型心肌病。 4、介入治疗中超声实时监测可直观反映所 选择的间隔支动脉心肌灌注的部位与术前靶 区是否相符。超声可见靶区显像范围适中， 回声明显增强，形态为条状横穿室间隔，致 局灶性梗死的肥大心肌运动减弱或消失，厚 度相对变薄，达到消除或改善临床症状。 六、超声与快速性心律失常的 急诊射频导管消融治疗 1、尽管抗心律失常药物仍然是临床上控制 心律失常的首选方法，然而射频能量被用于 心律失常的消融治疗却已彻底改变了现状。 绝大多数快速心律失常都可以通过射频消融 得以根除与改善。 2、快速性心律失常一旦发生仍需要常规心 电图及电生理明确诊断，和施以治疗。然而 超声心动图在术前进行例行的检查术中术后 的监测与随访仍有重要意义。 3、超声心动图需要了解下述内容： 有无器质性心脏病：诸如风湿性瓣膜病、 先心病、冠心病或老年性退行性心脏病变 等； 有否心肌病，及心肌病致心律失常，心律 失常致心