中国胰岛素泵治疗指南ppt课件

胰岛素泵规范治疗教程 中国医师协会内分泌代谢科医师分会 中华医学会内分泌分会 中华医学会糖尿病学分会 联合编写 主要内容 2 第一章 胰岛素泵概述 第二章 胰岛素泵治疗的适应证与禁忌证 第三章 胰岛素泵治疗规范 第四章 胰岛素泵操作、维护及管理规范 附录 参考文献 第一章 胰岛素泵概述 1.胰岛素泵治疗的定义 2.胰岛素泵简介及发展趋势 2.1 胰岛素泵的工作原理 2.2 发展历史和技术进步 2.3 胰岛素泵的应用现状 3.胰岛素泵治疗的特点和收益 4.中国市场主要胰岛素泵型号技术参数比较 3 1.胰岛素泵治疗的定义 胰岛素泵治疗是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通 过持续皮下输注胰岛素的方式，最大程度模拟胰岛素的生 理性分泌模式，从而达到更好控制血糖的一种胰岛素治疗 方法。 4 2.胰岛素泵简介和发展趋势 2.1胰岛素泵的工作原理 模拟生理性分泌模式，由4部份构成 2.2发展历史和技术进步 20世纪60年代至今； 实时动态胰岛素泵系统 低血糖阈值自动停泵技术 2.3胰岛素泵的应用现状 5 3.胰岛素泵治疗的特点和收益 6 有利于更好地控制血糖 减少胰岛素吸收的变异 平稳控制血糖 明显减少低血糖发生的风险 更少的体重增加 围手术期血糖控制 提高患者生活质量 4.中国市场主要胰岛素型号技术参数比较 生理状态内源性胰岛素分泌 胰岛素泵模拟分泌 主要内容 10 第一章 胰岛素泵概述 第二章 胰岛素泵治疗的适应证与禁忌证 第三章 胰岛素泵治疗规范 第四章 胰岛素泵操作、维护及管理规范 附录 参考文献 第二章 胰岛素泵治疗的适应症与禁忌症 1.短期胰岛素泵治疗的适应症 2.长期胰岛素泵治疗的适应症 3.不适合胰岛素泵治疗的人群及 禁忌症 11 1.短期胰岛素泵治疗的适应症 12 1型糖尿病患者和需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患 者住院期间 需要短期胰岛素强化治疗的新诊断或已诊断的2型糖尿病患 者 2型糖尿病患者伴应激状态 妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠及糖尿病患者孕前准备 糖尿病患者的围手术期血糖控制 2.长期胰岛素泵治疗的适应症 原则上需长期胰岛素治疗者均可采用胰岛素泵治疗。 1型糖尿病患者； 需要长期胰岛素治疗的2型糖尿病患者，特别是 血糖波动大，虽采用多次皮下注射方案，血糖仍无法良好控制者； 黎明现象严重致总体血糖控制不佳者； 频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者； 作息时间不规律，不能按时就餐者； 不愿接受多次注射方案，要求提高生活质量者； 胃轻瘫或进食时间长者； 需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如胰腺切除者） 3.不适合胰岛素泵治疗的人群及禁忌症 不需胰岛素治疗的糖尿病者 糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷急性期； 伴严重循环障碍的高血糖者； 对皮下输液管或胶布过敏者； 不愿长期皮下埋置输液管或长期戴泵，心理上不接受者； 患者及家属缺乏相关知识，接受培训后仍不能正确掌握使用； 有严重心理障碍或心理疾病者； 生活无法自理，且无监护人的年幼或年长的糖尿病患者。 主要内容 15 第一章 胰岛素泵概述 第二章 胰岛素泵治疗的适应证与禁忌证 第三章 胰岛素泵治疗规范 第四章 胰岛素泵操作、维护及管理规范 附录 参考文献 第三章 胰岛素泵治疗规范 1.胰岛素泵治疗的目的和目标 1.1胰岛素泵治疗的目的 作为一种特殊的胰岛素输入装置，其治疗目的与胰岛素 治疗目的一致。 1.2血糖控制目标 糖尿病患者的长期控制目标见相关指南； 住院高血糖的短期管理及特殊人群的血糖控制目标见 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 血糖控制目标 第三章 胰岛素泵治疗规范 2.胰岛素泵使用的胰岛素类型 速效人胰岛素类似物或短效人胰岛素，其中速效胰岛素效 果更佳，常规浓度为U100（100U/ml），特殊情况下可 选用U-40 （40U/ml）的低浓度胰岛素，但要注意换算并 核实胰岛素泵有无与低浓度胰岛素相关的功能。 3.胰岛素泵的初始剂量设定 3.1每日胰岛素剂量 3.1.1 未接受胰岛素治疗的患者胰岛素量的计算 3.1.2 已接受胰岛素治疗的患者泵用胰岛素量的计算 3.2剂量分配 3.2.1 基础输注量和基础输注率的设定 3.2.2 餐前大剂量的设定 3.2.3 特殊情况，如有大剂量向导功能的胰岛素泵 3.3妊娠期胰岛素泵治疗方案推荐 3.4补充大剂量 3.5校正大剂量 3.1每日胰岛素用量的计算 21 1 2 3 可按照每日多针注射的胰岛素剂量算法为患者设 定胰岛素泵的初始剂量 初次设定量应少于采用每日多针注射方案的 胰岛素总量 主要综合以往的临床经验，结合糖尿病类型 和体重制定胰岛素治疗方案 3.1.1未接受胰岛素治疗的患者 胰岛素剂量的计算 根据不同的糖尿病类型设定胰岛素剂量： 1型糖尿病：一日总量（U）=体重（kg）（0.4-0.5） 2型糖尿病：一日总量（U）=体重（kg）（0.5-1.0） 在使用过程中根据血糖监测水平进行个体化调整。 3.1.2已接受胰岛素治疗的患者 胰岛素剂量的计算 已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素 用量计算每日胰岛素总量 使用胰岛素泵时每日胰岛素总量较MDI少。具体用量可根 据患者血糖控制情况而定 一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）（70-100） 用泵前血糖控制情况胰岛素泵推荐初始剂量（U/d） 血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量（75-85） 经常发生低血糖 用泵前的胰岛素总量（70） 高血糖、极少或无低血糖 用泵前的胰岛素总量 100 23 3.2剂量分配 3.2.1基础输注量和基础输注率的设定 基础量是指维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量。 基础率是胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量U/h表示。 每日基础量全天胰岛素总量(40%60%)(平均50%) 初始治疗时，基础率占总剂量比例建议如下： 成人 全天胰岛素总量(40%60%) 青少年 全天胰岛素总量(30%40%) 儿童 全天胰岛素总量(20%40%) 设定模式较多，可根据血糖情况设定一个或多个时间段，临床大多分36个 时段。 3.2剂量分配 3.2.2餐前大剂量的设定 定义：指在三餐前一次性快速输注的胰岛素量。 初始设定的大剂量总量一般为全日量的50%，一般按三餐平均分配。 根据血糖情况调节各餐用量。 3.2.3有大剂量向导功能的胰岛素泵 根据事先设定的碳水化合物系数、胰岛素敏感系数、目标血糖范围及 活性胰岛素代谢时间，于餐前根据当前血糖值和摄入碳水化合物剂量 自动计算。 Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20 早餐中餐晚餐 基础础量 餐前大剂剂量 生理情况分泌量 基础量 餐前大剂量 血浆胰岛素分泌量 每日基础输注量和 餐前大剂量的分配 每日基础输注量 = 全天胰岛素总量（40%60%） 初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配 胰岛素泵用量计算方法胰岛素泵用量计算方法 。 基础量 餐前量 分段基础量 早中晚 体重 x 0.51.0 用泵总量 50% 50% 1/31/31/3 用泵前总量70%100% 用泵前总量：40u 用泵的起始剂量：36u 总基础量：18u总餐前量：18u 分段基础率？ 早：6u中：6u晚：6u 90 50%50% 33%33%33% 举 例 如何设置分段基础率？ v 基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及 生活状况来设定。 v 基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要 设置为一个或多个时间段。 v 临床大多分为36个时间段。相对T2DM，一般T1DM采 用更多分段。 * 中国胰岛素泵治疗指南（2009） p1段法：24小时输注量一样，多用2型初发患者 p2段法：白天一段，夜晚一段或控制黎明现象一段，其 余时间一段 p3段法：根据具体情况，可增加分段 p6段查表法：根据正常人基础胰岛素分泌的两峰两谷的 节律性规律，设置的表格 p24段查表法 临床常用的分段方法 基础输注率的设置-一段法 两段 多段法三段 六段法：基础胰岛素分泌的特点 基础率的设置会提前基础率的设置会提前1-21-2小时小时 0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00 六段法基础率参考 基础率从一段到多段的原则 开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断 是否需要增加第二段或多段基础率。 基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1 小时（超短效胰岛素）。 0:00 3:00 7:00 9:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00 BG 6mmol/L 13mmol/L 14mmol/L 10mmol/L 11.5mmol/L 6.2mmol/L 8.1mmol/L 5mmol/L 3.3妊娠期胰岛素泵治疗方案推荐 1型糖尿病患者妊娠期胰岛素总量设定（基础餐时各50%） 3.4补充大剂量 补充大剂量应用中的相关概念 补充大剂量：指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量 根据食物中碳水化合物含量和每1U胰岛素所能平衡的碳水化物合克 数进行计算。 食物中碳水化合物含量通过中国食物成分表查询。 碳水化合物系数：指每单位胰岛素所涵盖的碳水化合物重量 500/450法则：目前沿用的碳水化合物系数计算方法，500法则用于 使用速效胰岛素，450法则于短效胰岛素 38 Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2003. 补充大剂量查表法 补充大剂量的计算 计算公式 估算碳水化合物含量 利用碳水化合物克数进行计算 利用食物交换份系统进行计算 利用食品包装上成分说明进行计算 碳水化合物系数的计算 注：500法则用于使用速效胰岛素；450法则于短效胰岛素 补充大剂量（单位）=碳水化合物含量（克）/碳水化合物系数（克/单位） 40 Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2003. 某患者睡前计划吃2块饼干，碳水化合物含量为30g， 该患使用速效胰岛素，日胰岛素用量40U， 睡前血糖正常，全天血糖尚可。 补充大剂量计算-举例 请计算该患的补充大剂量： 1) 计算碳水化合物系数=500/40=12.5(g/u) 2) 补充大剂量=30/12.5=2.4u 3.5校正大剂量 （当前血糖目标血糖） 计算公式：校正大剂量 = 胰岛素敏感系数（ISF） 胰岛素敏感系数（1500/1800法则,短效胰岛素用1500，速 效胰岛素用1800） ISF = 1500(1800)/ 每日胰岛素总量 18 定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L) 根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化 Skyler JS et，Diabetes Care 1982 定义：纠正当前高于目标值血糖所需的胰岛素量。 矫正剂量要注意 餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量 餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素” 睡前测得高血糖 可50%-80%给予 患者45岁，一日短效胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L， 要求控制在6mmol/L。 lISF = 1500 / 42 / 18 = 2 l补充量 = 12 6 / 2 = 3 胰岛素给与量的不同-避免矫枉过正： 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5 - 2.4U 校正大剂量-举例 4.胰岛素泵输入胰岛素剂量的调整 原则：根据自我血糖或动态血糖监测结果进行动态调整。 初期须在专业医师指导下进行。 4.1剂量调整的时机 4.2实时动态胰岛素泵的调整原则及时机 4.3实时动态血糖监测临床应用推荐流程 4.4基础率调整 4.5餐时血糖调整 4.1胰岛素泵剂量调整时机 初始胰岛素治疗 血糖剧烈波动 有低血糖发生 患其他疾病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、悲伤、恐惧、惊 吓、劳累过度等）引起血糖升高者 妇女月经前后 妊娠期 血糖未达标 饮食和运动等生活方式发生改变时 4.2实时动态胰岛素泵的调整原则和时机 通过测定组织液葡萄糖浓度而间接反映血浆葡萄糖浓度， 可完整记录连续动态变化的血糖信息，提供血糖波动图谱 ，实时显示血糖监测结果（包括点血糖和血糖波动趋势） ，还可进行高、低血糖报警。 短期调整：短时间内纠正高、低血糖 长期调整：通进实时血糖监测及高、低血糖报警，更好的 执行自我血糖控制。 4.3实时动态血糖监测临床应用推荐流程 4.4基础率调整 基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素） 或1小时（超短效胰岛素） 30原则 - 餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与 睡前相比） 血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低 超过30mg/dl (1.7mmol/L)则减少基础率 基础输注率调整（30原则）举例 某患者用胰岛素泵治疗，早餐大剂量给予8U短效胰岛素，早 餐后2h血糖为10mmol/L，午餐前血糖5.0mmol/L。 （餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/L 餐后2h目标血糖10 mmol/L） 午餐前血糖与早餐后2h血糖差值： 10 - 5 = 5 （2mmol/L） 应调整9:00-12:00的基础输注率：减少0.1u/h 4.5餐前大剂量 常规餐前大剂量： 设定方法： 按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配 餐前大剂量的设定受食物种类等影响很大，临床经验更重要； 如果能够精确计算食物中碳水化合物的含量也可计算出分配量 51 特殊类型餐前大剂量 方波餐前大剂量 双波餐前大剂量 特殊类型餐前大剂量 方波餐前大剂量： 餐前大剂量总量不变，在30min到8h内均匀输注一个餐前大剂量 用于需要较长时间吸收的食物或延迟吸收，如胃轻瘫、长时间进餐 双波餐前大剂量 餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐 前大剂量 用于摄入同时含有易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物时 52 双波大剂量方波大剂量正常波大剂量 特殊类型餐前大剂量设定 餐时剂量调整 50原则 - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超过 50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过 50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量。 5.血糖监测 开始阶段，47次/日，涵盖空腹、三餐前、三餐后及睡 前 低血糖时随时监测 如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时加测夜间血 糖 达标后可4次/日监测 必要时行动态血糖监测（CGM） 6.低血糖的处理 定义：血糖值3.9mmol/L或出现低血糖症状。 处理： *怀疑低血糖时立即测定血糖以确诊 *了解低血糖原因 *处理低血糖 *监测血糖：每15分钟1次，直至血糖稳定 *必要时暂停泵 *检查泵工作、状态屏、储药器是否正常 *必要时调整胰岛素用量 *加大监测频率 *注意无感知低血糖 7.降糖药物的洗脱期 *根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物种类，考虑不同的洗 脱期。 *如开始胰岛素泵治疗前没有停用中效、长效胰岛素或口 服降糖药，可设置一个临时基础率，在前1224h输注低 于计算剂量50%的胰岛素。 8.临时基础率调整 适用于短时异常活动或情况 药物洗脱期 9.短期胰岛素泵治疗后向 多次皮下注射方案的转换 改为多次皮下注射方案需增加10%20%的胰岛素量。 改为3三餐前短效+睡前中效方案 *早餐前短效胰岛素量泵早餐前大剂量+早餐前至午餐前基础率总和 *午餐前短效胰岛素量泵午餐前大剂量+午餐前至晚餐前基础率总和 *晚餐前短效胰岛素量泵晚餐前大剂量+晚餐前至睡前基础率总和 *睡前中效胰岛素量睡前至次日早餐前基础率总和 改为3餐前速效+睡前长效方案 等