医院呼吸系统感染诊断标准ppt课件

医院呼吸系统感染医院呼吸系统感染 诊断与治疗诊断与治疗 庞剑庞剑 院内感染概况院内感染概况 n n 高发病率高发病率 n n WHOWHO统计统计: :院内感染院内感染: 3%-8.7%: 3%-8.7% n n 排位：排位：尿路感染、外科伤口感染、肺炎尿路感染、外科伤口感染、肺炎 n n HAPHAP占中国医院感染中的第一位，在医院感染部占中国医院感染中的第一位，在医院感染部 位构成比中占位构成比中占29.53%-32.7%29.53%-32.7% n n ICUICU中中HAPHAP发病率发病率9%-68%9%-68%，病死率，病死率33%-71%33%-71% n n 医疗费用增加医疗费用增加 n n 上海：上海：HAPHAP平均延长住院日平均延长住院日3131天，医疗费用天，医疗费用 增加增加1 1.8.8 万元 万元 院内感染的诱发因素院内感染的诱发因素 n n 侵入性操作侵入性操作 n n 器官移植器官移植 n n 危重患者抢救成功率增加危重患者抢救成功率增加 n n 肿瘤化学治疗药物肿瘤化学治疗药物 n n 糖皮质激素和免疫抑制剂糖皮质激素和免疫抑制剂 n n 广谱、超广谱抗菌药物的开发和应用广谱、超广谱抗菌药物的开发和应用 院内感染特征院内感染特征 n n 耐药菌感染为主耐药菌感染为主 n n 条件致病菌增加条件致病菌增加 n n 原有的基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺原有的基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺 陷、老年等陷、老年等 n n 大多与医疗有关：手术、大多与医疗有关：手术、ICUICU、抗生素、抗生素 n n 治疗困难、死亡率高治疗困难、死亡率高 n n 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、 不动杆菌、真菌不动杆菌、真菌 医院呼吸系统感染 上呼吸道感染 下呼吸道感染 胸膜腔感染 上呼吸道感染 临床诊断：发热（38.0超过2天），有 鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症 表现。 病原学诊断：临床诊断基础上，分泌物涂片 或培养可发现有意义的病原微生物。 说明：必须排除普通感冒和非感染性病因（ 如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。 下呼吸道感染 临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。 1患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有 下列情况之一: 发热。 白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。 X线显示肺部有炎性浸润性病变。 下呼吸道感染 2慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺 气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改 变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。临床诊 断基础上，符合下述六条之一即可诊断。 （1）经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。 （2）痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ml。 （3）血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。 （4）经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物 病原菌数 105cfu/ml；经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病 原菌数104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气 管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而 原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须 103cfu/ml。 （5）痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细 菌或其它特殊病原体。 （6）免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。 下呼吸道感染 说明： 1痰液筛选的标准为痰液涂片镜检鳞状上皮细胞25个/ 低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞 1:2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥 状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定 。 2应排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌 等所致的下呼吸道的胸片的改变。 3病变局限于气道者为医院感染气管支气管炎；出现肺实 质炎症(X线显示)者为医院感染肺炎(包括肺脓肿)，报告时需 分别标明。 医院内获得性肺炎(HAP) HAP 住院48小时后发生的肺炎，除外入院时处于潜伏期的感染 呼吸机相关性肺炎（VAP） 气管插管后48-72小时后发生的肺炎 医疗机构相关性肺炎(HCAP) 本次感染前90 d内因急性病住院治疗,且住院时间超过2 d者; 住在养老院和康复机构中者; 本次感染前30 d内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者; 到医院或透析门诊定期接受血液透析者。 HAP ? HAPHAP的诊断的诊断 n n 临床诊断临床诊断：X X线显示线显示新出现或进展性肺部浸润病变新出现或进展性肺部浸润病变合并下列之一合并下列之一 ： 发热发热3838度。度。 近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现浓痰近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现浓痰 ，伴或不伴胸痛，伴或不伴胸痛 肺部实变体征肺部实变体征 和（或）湿性啰音和（或）湿性啰音 WBCWBC10101010 9 9 /L /L伴或不伴核左移。伴或不伴核左移。 n n 病原学诊断：细菌的定量及半定量培养。病原学诊断：细菌的定量及半定量培养。 HAPHAP常见的病原体常见的病原体 n n - - 菌菌：铜绿、大肠、肺克雷伯菌、不动：铜绿、大肠、肺克雷伯菌、不动 n n + + 菌菌：MRSAMRSA发病率上升明显，凝固酶阴性的葡萄球菌、发病率上升明显，凝固酶阴性的葡萄球菌、 链球菌等仅见于免疫抑制者及少数免疫功能正常者链球菌等仅见于免疫抑制者及少数免疫功能正常者 n n 病毒和霉菌病毒和霉菌：在免疫功能正常者少见。：在免疫功能正常者少见。 n n 厌氧菌厌氧菌: :可见于因误吸而致的可见于因误吸而致的HAP,HAP,但在但在VAPVAP者少见者少见. . n n 多重感染多重感染：发病率报告不一，但在：发病率报告不一，但在ARDSARDS者相对多见者相对多见. . HAPHAP: :早发性早发性/ /迟发性的区别迟发性的区别 HAPHAP患者的患者的起病时间起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系： n n Early-onset HAPEarly-onset HAP 定义为患者患者入院后定义为患者患者入院后4848小时并小时并MIC%TMIC）有关。）有关。 n n 最基本的标准需要血药浓度超过最基本的标准需要血药浓度超过MICMIC的时间的时间至少相当于给至少相当于给 要间隔的要间隔的2/32/3（67%TMIC67%TMIC）；最严格标准所有给药间隔内最严格标准所有给药间隔内 血药浓度均超过血药浓度均超过MIC4MIC4倍。倍。 浓度依赖性抗生素药效学浓度依赖性抗生素药效学 n n 药效学参数：药效学参数：最大血清浓度（最大血清浓度（CmaxCmax）：）：MICMIC来评价来评价，浓度，浓度 越高，杀菌越快；越高，杀菌越快； n n Cmax:MICCmax:MIC比值在比值在8-108-10时时，治疗和预防革兰阴性和革兰阳性，治疗和预防革兰阴性和革兰阳性 菌耐药菌有效；菌耐药菌有效； n n 如果没有达到如果没有达到CmaxCmax ：MICMIC的目标值，的目标值，血清浓度血清浓度- -时间曲线时间曲线 下面积（下面积（AUCAUC）和）和MICMIC的比值可以作为判断药物有效性的指的比值可以作为判断药物有效性的指 标。标。 药效学指标反映体内活性药效学指标反映体内活性 Pharmacodynamic ParametersPharmacodynamic Parameters（In Vivo In Vivo Potency)Potency) 0 AUC:MIC TMIC Cmax:MIC Concentration Time (hours) MIC AUC = Area under the concentrationtime curve Cmax = Maximum plasma concentration 浓度依赖性抗生素药效学浓度依赖性抗生素药效学 n n 氨基糖甙类药物：氨基糖甙类药物： Cmax:MICCmax:MIC 值在值在8-108-10时，可获得对革兰时，可获得对革兰 阴性病原体的最佳杀菌效果。阴性病原体的最佳杀菌效果。 n n 喹诺酮类药物：喹诺酮类药物： Cmax:MICCmax:MIC 值等于值等于1010时，方能起到有效杀时，方能起到有效杀 菌和抑制耐药亚群再生的作用。