妊娠合并急性肝炎课件

妊妊 娠娠 合合 并并 急急 性性 病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎 全国监测资料报道，本病占孕产妇间接死 因的第二位，仅次于妊娠合并心脏病 甲型肝炎 乙型肝炎 最常见 丙型肝炎 丁型肝炎 戊型肝炎 妊娠时肝脏的生理变化 血清总蛋白：约半数低于60g/L 血清酶活性：ALT和AST，AKP 凝血功能检查： 血浆纤维蛋白原增加50%， 凝血因子均增加0.20.8倍， 凝血酶原时间正常 妊娠对病毒性肝炎的影响 使肝炎加重，重症肝炎的发生率较非孕时明显增 加；妊娠期患肝炎，易转变为慢性肝炎 n营养消耗增多，肝内糖原储备降低，不利于疾病恢复 n产生多量雌激素须在肝内灭活并妨碍肝对脂肪的转运 和胆汁的排泄 n胎儿代谢产物需在母体肝内解毒 n并发妊高征时常使肝脏受损，易发生急性肝坏死 n分娩时体力消耗、缺氧、酸性代谢物质产生增加，加 重肝损害 病毒性肝炎对妊娠的影响 1、对母体的影响 n使早孕反应加重，晚期易并发妊高征 n产后出血率增高 n重症肝炎易并发DIC 资料：病毒性肝炎孕妇病死率为18.3%，而非 孕期肝炎病死率为5.6%，其中重症肝炎14例 ，发生于妊娠晚期的8例中死亡7例 2、对胎儿的影响 易致畸胎，流产、早产、 死胎、死产和新生儿死亡率明显增高 3、母婴传播 HAV：主要经粪口传播 HBV：子宫内经胎盘传播； 分娩时经软产道接触母血及羊水传播； 产后接触母亲唾液或母乳传播 HCV：存在母婴传播 HDV：需同时有HBV感染。母婴传播较少见 HEV ：其传播途径及临床表现类似甲型肝炎，但孕妇 易感且易为重症，死亡率较高 尚未发现母婴传播病例 病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响（续）（续） 子宫内胎盘传播 乙型肝炎（乙型肝炎（HBVHBV） 分娩母血及羊水 产后母乳及唾液 孕晚期患乙肝，胎儿感染率高（70%） 围生期感染的婴儿，易成慢性携带者（90% ） 孕妇HBSAg（+），其新生儿半数阳性。 孕妇HBeAg（+），胎儿大多数受感染。 妊娠合并病毒性肝炎的诊断 1、诊断 病史+临床表现+辅助检查 2、重型肝炎的诊断 n消化道症状严重，中毒性鼓肠，出现腹水 n黄疸迅速加深，血清总胆红素171mol/L(10mg /dL) n肝进行性缩小，有肝臭气味，肝功能明显异常，酶 胆分离，白/球蛋白倒置 n凝血功能障碍，全身出血倾向 n迅速出现精神神经症状，烦躁不安、嗜睡、昏迷 n肝肾综合征出现急性肾功能衰竭 3、HBV血清学标记及其临床意义 表17-1 HBV血清学抗原抗体及其临床意义 项项 目 阳 性 时时 临临 床 意 义义 HBsAgHBV感染标标志，见见于乙型肝炎患者或病毒携带带 者 HBsAb曾感染HBV，已产产生自动动免疫 HBeAg血中有大量HBV存在，传传染性较较强 HBeAb血中HBV减少，传传染性较较弱 HBcAb-IgM乙肝病毒复制阶阶段，出现现于肝炎早期 HBcAb-IgG慢性持续续性肝炎或既往感染 鉴别诊断 1.妊娠剧吐引起的肝损害 2.妊高征引起的肝损害 3.妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP) 为妊娠28周前后出现，表现搔痒和轻度黄疸的综合症 常有家族史或口服避孕药史 发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1/5以上 病理：肝小叶中央区毛细胆管内和胎盘组织胆汁淤积 临床表现为全身搔痒、黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发 ；病人一般状态好，无消化道症状 血清直接胆红素102.6umol/L(6mg/dl)，ALT正常或轻度升高 早期诊断依赖于胆酸测定，患病时明显升高 因胎盘组织有胆汁淤积，胎盘血流灌注不足，围产儿死亡率 4.妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy,AFLP）为 妊娠晚期特有的疾病，以初产妇及妊高征居多，有与重症肝炎相似 的消化道症状、黄疸、出血倾向和肝肾功能衰竭，易误诊为急性重 症肝炎 病因不明 尿胆红素多为阴性 B超显示强回声的“亮肝”；CT见肝大片密度减低区 肝活检小叶中心肝细胞急性脂肪变性 5.妊娠期药物性肝损害 有应用损害肝细胞药物（氯丙嗪、苯巴比妥、红霉素、异烟肼、利 福平）史；无肝炎接触史和肝炎典型症状，主要表现为黄疸及ALT 升高，有时有皮疹、皮肤搔痒，嗜酸粒细胞增高；停药后多可恢复 鉴别诊断（续） 妊娠合并急性肝炎的处理 1、妊娠期病毒性肝炎的处理原则 同非孕期的处理 n注意休息，加强营养 n应用中西药物，积极进行保肝治疗 n避免应用可能损害肝的药物（镇静药、麻醉药、雌激素） n注意预防感染，以防内源性感染诱发肝昏迷 n有黄疸者立即住院，按重症肝炎处理 2、重症肝炎的处理要点 防治肝昏迷；防治DIC 3、产科处理 n妊娠期 ：早期急性患者治疗后人流，中晚期病情发展者应终止 n分娩期 ：A. 备血 B. 缩短第二产程 C.防止产道损伤和胎盘残留 C. 防治产后出血 D. 产前4h至产后12h内不宜应用肝素 E. 重型 肝炎的处理 n产褥期：A. 关键是抗感染 B.严密观察病情及肝功能变化 对症 治疗C. 回奶不宜用雌激素D.一般可哺乳，但HbeAg(+)者不宜 预 防 1. 加强围生期保健 2. 乙型肝炎的免疫预防 主动免疫：免疫率达75% 被动免疫：免疫率达71% 联合免疫：有效保护率达94% 3. 丙型肝炎的预防 减少医源性感染 易感人群可进行被动免疫 乙肝的免疫预防乙肝的免疫预防 1主动免疫： 乙肝疫苗：生后2