动脉粥样硬化与他汀治疗课件

调脂治疗与动脉粥样硬化调脂治疗与动脉粥样硬化 斑块的逆转斑块的逆转 动脉粥样硬化的疾病特征动脉粥样硬化的疾病特征 慢性进展慢性进展 急性突变急性突变 全程炎症全程炎症 动脉粥样硬化动脉粥样硬化- -慢性进展性的疾病慢性进展性的疾病 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 急性心肌梗死急性心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/ / 短暂性脑缺血短暂性脑缺血 不稳定心绞痛不稳定心绞痛泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤 动脉粥样化动脉粥样化 纤维纤维 斑块斑块 复合病变破裂复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 主要为脂肪积聚主要为脂肪积聚 平滑肌细平滑肌细 胞和胶原胞和胶原 栓塞栓塞 出血出血 内皮功能不全 周围血管周围血管 疾病疾病 心脏猝死心脏猝死 稳定性心绞痛稳定性心绞痛无临床症状无临床症状极高危极高危 Naghavi M et al. Circulation 2003;108:1664 大脂质核 薄纤维帽 最常见的不稳定斑块的特征：最常见的不稳定斑块的特征： 纤维帽薄、脂质核大、大量巨噬细胞浸润纤维帽薄、脂质核大、大量巨噬细胞浸润 平滑肌细胞稀少、无明显管腔狭窄平滑肌细胞稀少、无明显管腔狭窄 不稳定斑块的特征不稳定斑块的特征 稳定 斑块不稳定 斑块 血管造影所见无明显差异 血管造影无法预测斑块破裂！血管造影无法预测斑块破裂！ IVUS = 血管内超声 血管造影照片IVUS 几乎没有动脉粥 样硬化病变 动脉粥样硬化病变 未显示有动 脉粥样硬化 病变 Nissen S, Yock P. Circulation 2001; 103: 604616 IVUS IVUS 可探测到血管造影可探测到血管造影 显示显示“ “正常正常” ”的的粥样硬化病变粥样硬化病变 Vulnerable Plaque “ Active Volcano” Thrombotic effect ACS Calcified Plaque “ Dormant Volcano ” Hemodynamic effect Stable Angina Clinical Presentations of Coronary Disease ACS-动脉粥样硬化的 “冰山一角” Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467. Presence of Multiple Coronary Plaques 多个病变 Vascular Inflammation 血管炎症 Persistent Hyperreactive Platelets持续的血小板过度反应 Clinical Subclinical Acute Plaque Rupture ACS (UA/NSTEMI/STEMI) LDLLDL颗粒的致动脉粥样硬化作用颗粒的致动脉粥样硬化作用 黏附分子黏附分子 单核细胞单核细胞 内膜内膜 血管腔血管腔 内皮细胞内皮细胞 LDLLDL LDLLDL MCP-1MCP-1 巨噬细胞巨噬细胞 MODIFIED LDLMODIFIED LDL 细胞因子细胞因子 泡沫细胞泡沫细胞 细胞增殖细胞增殖 基质降解基质降解 生长因子生长因子 金属蛋白酶金属蛋白酶 LDLLDL水平越高，斑块进展越迅速 水平越高，斑块进展越迅速 P108:2757-2762 回归分析预测 LDL=75mg/dl时 ,P292:1307-1316. A-Z A-Z 研究：再次肯定辛伐他汀强化治疗对急性冠脉研究：再次肯定辛伐他汀强化治疗对急性冠脉 综合征的益处综合征的益处 主要终点风险降低主要终点风险降低11%11% 014812162024 随机分组后月份 0 5 10 15 20 KM 比率 (%) 延迟保守治疗 比率 = 16.7% 早期强化治疗 比率 = 14.4% m733p180PrimKM1ds Aug. 17, 2004 HR 0.89 p 值 = 0.14 CI 0.76 1.04 652 主要事件 de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al JAMA. 2004;292:1307-1316. A-Z研究表明：主要联合终点条件性分析 RR O.75 HR 0.75 JACC 2008;51(15):1512-1524 20082008年年ACC/ADAACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化共识：为防治动脉粥样硬化, , 理论上所有人应控制理论上所有人应控制LDL-CLDL-C在在50mg/dL50mg/dL 动物和人体的饮食和药物干预试 验显示，LDL-C降低的幅度与动脉 粥样硬化病变的稳定和逆转有关， 这进一步支持了LDL-C“低一点， 好一些”的观点，特别是在已经明 确CVD的患者中。 理论上，所有人都应该将LDL-C 维持在50mg/dL的“新生儿”水平， 以预防动脉粥样硬化，CVD患者也 应该控制在类似低的水平。 Brunzell JD, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(15):1512-24 20072007年年WHOWHO心血管病预防指南心血管病预防指南推荐：推荐： 他汀治疗需长期坚持，如有可能，终身服用他汀治疗需长期坚持，如有可能，终身服用 他汀药物在粥样硬化斑块他汀药物在粥样硬化斑块 逆转的证据逆转的证据 辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化 IVUSIVUS研究研究 开放开放, , 非安慰剂控制的系列观察非安慰剂控制的系列观察 4040例男性患者例男性患者, , 有高脂血症有高脂血症, , 缺血性心脏病缺血性心脏病, , 没有没有 血管重建史血管重建史 用用IVUSIVUS观察基线观察基线, 3, 3个月低脂饮食后个月低脂饮食后, , 辛伐他汀辛伐他汀 40mg40mg治疗治疗1212个月后个月后 辛伐他汀辛伐他汀40mg; 40mg; 增加到增加到80mg (80mg (如果如果1 1或或3 3个月的个月的 40mg40mg治疗不能使治疗不能使TC 190 (5.0) lLDL 115 (3.0) l冠脉病变 42.6% 主要终点主要终点: : l冠脉内超声检测斑块体积的变化 12 12 个月个月 饮食t 3 3 个月个月 Lisette O. Jensen, et al. Circulation 2004 110: 265-270 辛伐他汀40mg逆转动脉粥样硬化进展 舒降之 IVUS 研究 辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积 IVUSIVUS测定测定 冠脉冠脉 斑块斑块 体积体积 (mm(mm 3 3 ) ) 舒降之舒降之 40 mg40 mg 12 12 个月个月 基线基线饮食饮食 3 3 个月个月 5050 4 4 0 0 3 3 0 0 * * p50%50%和择期进行血管再通术的患者和择期进行血管再通术的患者 观察方法观察方法: : 血管造影血管造影, IVUS, IVUS 随访随访1212个月个月 1212个月后个月后, , 辛伐他汀组支架外周斑块显著逆转辛伐他汀组支架外周斑块显著逆转. . 非非 支架处中间斑块显著逆转支架处中间斑块显著逆转. . 主要危险事件显著减少主要危险事件显著减少 Am Heart Journal 2005; 149: 520-6 辛伐他汀促进实施冠脉支架手术患者的斑块辛伐他汀促进实施冠脉支架手术患者的斑块 逆转逆转IVUSIVUS随机研究随机研究 Simvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6 辛伐他汀促进实施冠脉支架手术患者的斑块辛伐他汀促进实施冠脉支架手术患者的斑块 逆转逆转IVUSIVUS随机研究随机研究 MLA: 最小支架处内腔面积; IHV:内皮增生体积; IH:内皮增生; PSPV: 支架外周斑块体积; PSP:支架外周斑块; NSPV: 非支架处斑块体积; NSP: 非支架处斑块 Simvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6 辛伐他汀促进实施冠脉支架手术患者的斑块辛伐他汀促进实施冠脉支架手术患者的斑块 逆转逆转IVUSIVUS随机研究随机研究 由辛伐他汀治疗导致的斑块逆转不能仅仅通过降由辛伐他汀治疗导致的斑块逆转不能仅仅通过降 脂作用来解释脂作用来解释. . 事实上本项研究的入选患者血脂水事实上本项研究的入选患者血脂水 平趋于正常平趋于正常, , 通过治疗通过治疗, ,他们的总胆固醇和他们的总胆固醇和LDL-CLDL-C 没有极大幅度的降低没有极大幅度的降低 辛伐他汀辛伐他汀, , 除了它的降脂作用除了它的降脂作用, , 还有很多生物多样还有很多生物多样 性性, , 如保护内皮功能如保护内皮功能, , 抗炎作用抗炎作用, , 抑制平滑肌细胞扩抑制平滑肌细胞扩 展等展等 有其它研究证明药物支架对于术前已经存在于支有其它研究证明药物支架对于术前已经存在于支 架外周的动脉粥样斑块没有明显作用架外周的动脉粥样斑块没有明显作用 Simvastatin does not inhibit intimal hyperplasia and restenosis but promotes plaque regression in normocholesterolemic patients undergoing coronary stenting: A randomized study with intravascular ultrasound; Am Heart Journal 2005; 149: 520-6 高分辨率高分辨率MRIMRI观察不同剂量观察不同剂量 辛伐他汀对大动脉斑块消退的作用辛伐他汀对大动脉斑块消退的作用 5151名高脂血症患者，随机双盲分入辛伐他名高脂血症患者，随机双盲分入辛伐他 汀汀20mg/80mg20mg/80mg组组 每每6 6个月行个月行MRIMRI，观察不同剂量辛伐他汀对，观察不同剂量辛伐他汀对 无症状颈动脉与主动脉血管壁面积无症状颈动脉与主动脉血管壁面积(VWA)(VWA) 的影响，观察期为的影响，观察期为1818个月个月 两种剂量治疗方案均可以显著逆转动脉斑两种剂量治疗方案均可以显著逆转动脉斑 块，块，VWAVWA变化与变化与LDL-CLDL-C降幅相关明显降幅相关明显 Corti et al., JACC 46（1）: 106-12, 2005 ICA internal carotid artery; IJV internal jugular vein Corti et al., JACC 46（1）: 106-12, 2005 高分辨率高分辨率MRIMRI观察不同剂量观察不同剂量 辛伐他汀对大动脉斑块消退的作用辛伐他汀对大动脉斑块消退的作用 基线24个月 辛伐他汀显著减轻大血管管壁面积辛伐他汀显著减轻大血管管壁面积 LDL-C 100 mg/dL LDL-C 100 mg/dL LDL-C 100 mg/dL LDL-C 100 mg/dL n=19 n=34 n=24 n=11 p=0.027p=0.36 AortaCarotid % Change in Vessel Wall Area Corti et al., JACC 46（1）: 106-12, 2005 MRI % % % % 研究设计： 153例家族性高胆固 醇血症的患者 舒降之80mg治疗2 年 观察颈动脉与股动 脉IMT(内膜-中膜厚 度)的变化 Arch Intern Med(163)1837-1841 -44.4% ASAPASAP的后续研究：大剂量舒降之的后续研究：大剂量舒降之(80mg)(80mg) 的的IMTIMT消退研究消退研究 ASAPASAP的后续研究的后续研究: : 大剂量舒降之大剂量舒降之(80mg)(80mg)的的 IMTIMT消退研究消退研究 P40 岁 SBP130, LDL100 常规治疗目标 LDL-C 100; SBP 130 non-HDL-C 130 N=247 强化治疗目标 LDL-C 70; SBP 115 non-HDL-C 100, N=252 (依折麦布69，无依折麦布154 ) 治疗前、治疗后18个月、3年 采用颈动脉和心脏超声测定 CVD 主要终点：治疗前后CIMT的变化 研究设计研究设计 SANDS研究 强化治疗显著降低血脂强化治疗显著降低血脂 -40 -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5 TCLDL-CHDL-CNon-HDL mg/dL 标准治疗 E强化治疗 E强化治疗 * * * * * *P0.0001,与标准治疗相比 Fleg JL et al. J Am Coll Cardiol 2008; available at: . SANDS研究 强化治疗显著减小强化治疗显著减小cIMTcIMT 0.039 -0.025 -0.012 -0.045 -0.04 -0.035 -0.03 -0.025 -0.02 -0.015 -0.01 -0.005 0 标准治疗E强化治疗E强化治疗 CIMT变化(mm) * * *P0.001,与标准治疗相比 Fleg JL et al. J Am Coll Cardiol 2008; available at: . SANDS研究 总结总结 药物支架对于术前已经存在于支架外周的的动脉药物支架对于术前已经存在于支架外周的的动脉 粥样斑块没有明显作用粥样斑块没有明显作用 斑块逆转不能仅仅通过降脂作用来解释斑块逆转不能仅仅通过降脂作用来解释 辛伐他汀辛伐他汀, , 除了降脂作用除了降脂作用, , 还有生物多样性：如保还有生物多样性：如保 护内皮功能护内皮功能, , 抗炎作用抗炎作用, , 抑制平滑肌细胞扩展等抑制平滑肌细胞扩展等 辛伐他汀辛伐他汀40mg40mg逆转冠状动脉粥样斑块逆转冠状动脉粥样斑块, ,改善炎症改善炎症 状态状态 辛伐他汀辛伐他汀40mg40mg显著降低显著降低PCIPCI术后冠状动脉再狭窄术后冠状动脉再狭窄 率率, ,改善左室射血分数改善左室射血分数 辛伐他汀辛伐他汀40mg40mg显著降低冠脉死亡率显著降低冠脉死亡率 血管生物学血管生物学-狭窄与风险狭窄与风险 PCIPCI治疗的悖论治疗的悖论 维持斑块的生物学稳定性是治疗的关键维持斑块的生物学稳定性是治疗的关键 狭窄严重狭窄严重, ,斑块急性改变少见斑块急性改变少见 轻中度狭窄轻中度狭窄, ,斑块常为多发性斑块常为多发性 轻中度狭窄轻中度狭窄, ,斑块引发大多数临床事件斑块引发大多数临床事件 PCI能够治疗所有的高危斑块吗？ PCI能够改变冠心病的自然史吗？ 最佳策略：在有症状的狭窄处植入支架, 并结 合强化剂量他汀治疗 辛伐他汀治疗的重要性辛伐他汀治疗的重要性: : 因为因为AMIAMI而实施过而实施过 PCIPCI的缺血性心衰患者的缺血性心衰患者 202202名因名因AMI(AMI(左室射血分数左室射血分数40%)40%)而实施过而实施过PCIPCI的缺血性的缺血性 心衰患者心衰患者 处方处方: : 辛伐他汀辛伐他汀40mg (I 40mg (I 组组) v.s. ) v.s. 非辛伐他汀非辛伐他汀 (II (II 组组) ) 随访随访1 1年年 心血管死亡下降心血管死亡下降 25% 25% P=0.048P=0.048 冠状动脉再狭窄率下降冠状动脉再狭窄率下降 60% 60% P=0.033P=0.033 再次再次PCIPCI手术降低手术降低 60% 60% P=0.033P=0.033 显著改善左室射血分数显著改善左室射血分数 Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622 基线特点基线特点 Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622 主要结果主要结果 Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622 脂谱变化脂谱变化 Group