肺结核的诊断及治疗课件

肺结核的诊断及治疗 王功遂 顺德市第一人民医院 肺结核 肺结核是常见病，多发病 ，慢性社会性传染病。结 核病在历史上是患病率及 死 亡率最高的疾病之一,有 “白色瘟疫”之称。 肺结核 自1944年链霉素问世，又随着 1949年对氨柳酸制剂PAS、1952 年异烟肼、1960年利福平的相继 问世，开辟了结核病化疗的新纪 元，疗效提高到90%。目前短程 化疗现已成为很多国家的常规治 疗方案。 肺结核 全球结核病在90年代成上升趋势。 耐药菌大量出现给防治带来了困难 。世界卫生组织(WHO)新近公告： 每年新发病人800万，约290万死于 结核病；进入21世纪时，要求达到 70%发现率和菌阳病人85%治愈率， 以减少肺结核病的新发和死亡。 结核杆菌 结核杆菌属分枝杆菌属，是一群 好氧、无运动能力、缓慢生长的 杆菌，有分枝生长的倾向。一般 不易着色，一旦着色后，可抵抗 酸、酒精的脱色，因此人们将分 枝杆菌俗称抗酸杆菌。 结核杆菌 临床医师必须注意到结核 杆菌的阳性率在痰涂片、 细菌培养、动物接种三者 之间是有差异的。 结核病的感染过程 结核病的感染发病学是一个复杂 问题。临床医师必须掌握以下几 个主要概念，才能对诊断治疗及 科研打下一个基础： 结核病的感染过程 、结核病的感染方式主要是通过 呼吸道感染(咳痰、飞沫、尘埃) ，一小部分病例是痰菌咽下后经 消化道感染，牛型结核菌可经饮 用未消毒的带菌牛乳引起肠道结 核感染。 结核病的感染过程 大多数健康人在免疫力正常状态 下对数量少，毒力小的结核菌能 够清除。结核杆菌进入支气管后 ，柱状纤毛上皮向外清扫，支气 管表面的杯状细胞分泌粘液，结 核菌被清除。 结核病的感染过程 由于肺组织对结核杆菌有特殊易 感性，即使极少量的结核杆菌， 也容易在末端支气管以及肺泡部 位存留。动物实验证明，只要在 肺泡里发现一个结核杆菌，就能 感染发病。 结核病的感染过程 繁殖周期大约为20小时左右。10 天分裂14次，1 个结核杆菌可增 殖成约5000个结核杆菌，这一数 量就可形成1个结核结节。1个月 内再分裂30次，就可发展到10亿 个左右的结核杆菌。 结核病的感染过程 大小的空洞内有100百万100亿 个结核杆菌。每毫升痰液里需有 5千至10万条结核杆菌，方可涂 片阳性。上述一切与细菌毒力及 机体免疫状态密切相关。 结核病的免疫特征 结核病的免疫主要是细胞免疫。结核菌 机体T淋巴细胞致敏，当特异抗原( 结核菌)再次侵入(5-6周)，致敏淋巴细胞 加上第一次形成的记忆性T淋巴细胞的存 在，释放一系列淋巴因子(一系列活化因 子，r -干扰素，移动抑制因子等)，同时 促进巨噬细胞、吞噬细胞、单核细胞等 ，杀伤、包围结核菌，使机体得以保护 。 、结核菌进入机体后，另一方面激活辅 助性T淋巴细胞，当病原菌再次侵入时释 放体液免疫(B淋巴细胞)抗体。重症结核 病人T淋巴细胞数量少，免疫力低下，但 体液免疫IgG水平升高，其病情更重，这 是一个特点。 卡介苗（BCG）的接种，是人类预防结 核病的一大发现。BCG来源于活的无毒 力牛型结核杆菌，活菌数要求不少于200 万以上，通过T淋巴细胞介导，有单核巨 噬细胞参与 的一个复杂过程，将结核菌 消灭在激活 的巨噬细胞内，以良性的疾 病痊愈为结局。 这就是一个BCG接种的儿童为什么周身 结核(如粟粒性结核和结核脑膜炎)发病率 减少的原因所在。接种对象是未受感染 的人，主要是新生儿、儿童和青少年， 其保护力可维持510年。 结素反应属于第IV型变态反应型，即迟 发型变态反应或迟发型超敏感性反应。 说明结核免疫存在二重有益的方面与有 害的一面(浸润、坏死、渗出、播散等)。 结核IV型迟发变态反应对机体损伤的特 点是导致过敏性坏死，使细胞内外结核 菌大量繁殖。病变恶化、坏死、播散、 大量细胞渗出、小气管栓塞、组织缺血 缺氧。部分难治性肺结核除不正规化疗 、细菌耐药以外，临床医师必须时刻思 考病人的免疫与过敏状况，方可制定较 准确的抗痨方案。 肺结核诊断必须掌握的基本要点 ： 、临床上肺结核可分原发性和继发性两 大类。结核菌初次感染而在肺内发生的 病变，称为原发性肺结核，常见于小儿 。此时，人体的反应性低，病灶局部反 应轻微，结核菌常沿淋巴管到达肺门淋 巴结。 继发性肺结核一般发生在曾受过结核菌 感染的成年人。此时人体对结核菌具有 免疫力和过敏反应。病灶多位于肺尖附 近，细菌一般不播及局部淋巴结，也较 少引起血行播散。但肺内局部组织炎症 反应剧烈，容易发生干酪样坏死和形成 空洞。这些都与原发性肺结核有所不同 。 、询问既往史、生活史、接触史与卡介 苗接种史。应详细询问家庭成员结核病 史，与结核病人密切接触史；有无某些 并存疾病，如糖尿病、尘肺、艾滋病等 。有无反复感冒、慢性肺部感染；有无 反复低热、盗汗、胸痛、咳嗽、咯血、 月经失调、不孕等；已有肺结核及肺外 结核病史者要问清何时患病、用药及痰 菌等情况。因为现症结核可能是既往结 核病的延续。儿童要询问卡介苗接种史 。 、分析现病史。因为咳嗽、咯血、胸痛 、呼吸困难以及全身中毒症状(疲倦、乏 力、盗汗、纳差、贫血、过敏反应等)均 为非特异性症状，必须与肺炎、急慢性 支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺气 肿、肺癌、结节病、尘肺、霉菌感染、 钩体病等鉴别。 全身体格检查(物理检查)。 结核菌素试验。 将PPD0.1ml(5IU)缓缓注入左前臂掌侧中 央皮内。注射用1ml蓝色针管必须专用针 头4-5号。注射局部6-8小时后开始红肿， 72小时达到高峰，红肿数毫米到数十毫 米，中央硬结。 阴性无硬结，平均直径小于5mm。硬结 大于5mm为阳性：5-9mm为一般阳性(+) ；1019mm为中度阳性(+)；20mm或 20mm以上(儿童15mm)或不足20mm但 有水泡、出血、坏死及淋巴管炎者均为 强阳性(+)。 目前临床诊断对结素试验有忽视倾向。 结素试验阳性反应仅表示结核感染，并 不表示一定患病。我国城市成人结核感 染率在70%以上。 X线检查 肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而 且可对病灶部位、范围、性质、发展情 况和治疗效果作出判断，对决定治疗方 案很有帮助。正侧位片、断层片等仍是 诊断的重要手段。 常见X线表现有：纤维钙化的硬结病灶( 斑点、条索、结节状、密度较高、边缘 清晰)，浸润性病灶(云雾状、密度较淡、 边缘模糊)，干酪性病灶(密度较高，浓密 不一)和空洞(有环形边界的透光区)。条 索状、结节状病变经一定时期观察稳定 不变或已纤维硬结，痰菌阴性者，属于 非活动性病灶。 病原学、血清学及常规实验室检查 痰中找到结核菌 是确诊肺结核的主要依 据。痰菌阳性说明病灶是开放性的。痰 涂片、细菌学培养、动物接种等已为临 床医师熟悉。提高阳性率30.6%以上。 现今发展的PCR反应，在23小时内自动 循环30次左右，可将微小(纳米水平)的 DNA扩增到百万倍。庄辉报告536例标本 结果，涂阳率为18.3%，培养阳性率为 17.3%，而PCR阳性率为49.4%，PCR提 高阳性率30.6%以上。 其它特殊检查：活检、纤支镜 、CT等。 抗结核化学药物治疗(简称化疗 ) 、化疗进展： 1、单化(SM)双化(SM+PAS)标化 (SM+PAS+INH)间歇化疗短程化疗 。 2、长程化疗标准化疗短程化疗 超短程化疗。 3、分服顿服间服(含长效INH和RFP) ，每日或每周服一次，每日疗法间歇 疗法。 4、住院化疗不住院督导化疗。 5、连续化疗分阶段化疗(强化阶段和 巩固阶段)。 原则：早期、联合、适量、规则和全程 。各方案要求近期内痰菌阴转率在 95%98%以上，远期随访2年，复发率在 2%左右。 结核病人的化疗基础： 人体组织的结核病灶内的细菌至少可分 为四种菌群。 1、处于结核空洞壁上PH中性液化干酪 物质中的活跃繁殖菌，其菌量较大(A群 结核菌)； 2、处于PH酸性环境中，特别在巨噬细胞 内的细菌，估计生长很慢(B群结核菌)； 3、局限于固态干酪物中的细菌，不论 休眠菌或繁殖慢或 间歇繁殖的，它们处 于很不利的环境(C群、D群结核菌)。 抗结核药的主要作用 1、早期杀菌作用，为迅速杀死大量代谢 旺盛的细菌。单独用药时异烟肼(H)作用 最强，其次为乙胺丁醇(E)、利福平(R)等 。 2、灭菌作用，可杀死代谢缓慢半休眠的 细菌(所谓顽固菌)。R和吡嗪酰胺(Z)是对 顽固菌最好的灭菌药。 3、防止耐药性出现的作用，以H、R、 对氨水杨酸(P)为最强，其次为E、链霉素 (S)；而Z、T(氨硫脲)则较低。 化疗开始，为了防止活跃繁殖的菌群中 出现耐药突变菌，造成失败，就必须同 时给予几种敏感药物，且要持续到菌群 极端减少时。实际上是在化疗的头2个月 。 抗结核新药： 利福霉素类衍生物：利福喷丁，是一种 长效性R的衍生物，对利福平敏感的人型 结核菌有极好的抗菌作用，其抗结核分 枝杆菌的作用也超过R，故有潜在优势。 本药主要用于督导治疗，剂量每次 600MG ，每周12次。 氟喹诺酮类药：a、氟嗪酸，仅有中度程 度抗结核作用，但不论鼠试验结核或人 结核病的治疗均有肯定疗效。用于复治 疗案，剂量为600MG/d。 b、