老年冠心病免费3天课件

老年冠心病 冠心病(coronary artery disease)是指冠状动脉粥样硬化和( 或)痉挛而引起的心肌缺血缺氧性心 脏病。在急性心肌梗死(AMI)中， 60岁占57.3，说 明其患病率随增龄而显著增加。冠 心病在男性40岁开始发病率增高， 5060岁达高峰，女性50岁开始发 病率增高，6070岁达高峰，70岁 后均稍有下降，男、女性患病率大 致相同(约为60)。 虽然老年人冠心病患病率高， 但有症状者少，仅占1030。 造成这种差异的原因为：老年人 常采取宁静的生活方式，活动少， 难以达到诱发心肌缺血的负荷； 老年人易患神经病变，导致痛觉 迟钝，无症状性心肌缺血发生率增 高； 心肌、心包增龄性变化，致心肌 缺血时气促较胸痛更易发生。老年 人是冠心病的好发人群，冠心病又 是老年人的首位死因，如何降低冠 心病的发病率和死亡率已成为当今 的主要任务。 危险因素特点 (一)血脂 虽然血脂异常与老年冠心病的关系报道不一， 但目前总的看法是：LDL是成年人冠心病的主要危险 因素，但高密度脂蛋白(HDL)比LDL更能预示老年冠 心病。成年人HDL水平与冠心病危险性呈负相关， 而老年人这种负相关更明显。老年人TCHDL比值 5时，冠心病危险性升高，其比值每升高1时，冠心 病危险性增加17。甘油三酯(TG)升高是绝经女性 冠心病的一个危险因素。总之，在评价老年人血脂 方面，HDL和TCHDL是两个有用的指标。 (二)高血压(high blood pressure HBP) 无论是收缩压还是舒张压 升高都能增加患冠心病的危险 性，至少在70岁前高血压仍然 是冠心病的危险因素。70岁以 后，一方面血压有所下降，其 危险性相对降低；另一方面假 性高血压、体位性低血压发生 率高及血压波动大，应在不同 体位并反复测定血压后，才能 评价其血压水平。 (三)吸烟(cigarette) 吸烟通过损伤血管内皮、 升高纤维蛋白原和血管性血友 病因子浓度来增加冠心病的危 险性，但这种危险性随增龄而 减弱。 (四)肥胖(obesity) 肥胖者常伴有高血压、高脂血 症、高胰岛素血症，使其冠心病患 病率比正常体重者高1倍。调查表明 70岁的超重女性比消瘦者寿命延长 ，超重在老年期并非是危险因素。 (五)增龄(aging) 冠心病是一种增龄性疾病，随 着年龄的增长，冠状动脉发生粥样 硬化病变的危险性进行性增加。因 此，年龄增长的本身就是冠心病发 生发展的独立而重要的危险因素。 这一危险性远远大于成年人。 (六)缺乏体力活动 有规律的中等强度的体力活动 ，具有升高HDL、改善胰岛素敏感 性，降低血压、体重、TC、TG和血 小板聚集等作用，从而降低冠心病 意外的发生。研究表明，体力活动 与冠心病的发病率呈负相关。缺乏 体力活动者的冠心病死亡危险性较 积极活动者高1.9倍，与高血压、高 血脂和吸烟的危险性相似，说明缺 乏体力活动是冠心病一个重要的危 险因素。由于各方面原因，老年人 体力活动比成年人明显减少，其危 险性也就明显大于成年人。 (七)社会心理因素(psychologic factor) 冠心病也是一种心身性疾病， 容易受社会心理因素的影响。老年 人由于对躯体疾病和精神挫折的耐 受能力日趋降低，加上遭受各种心 理刺激的机会越来越多，如老伴亡 故、子女分居、地位改变、社交减 少、经济困窘、疾病缠身等原因， 逐渐产生孤独感、抑郁，已成为老 年冠心病一个重要的危险因素。研 究表明，社会支持程度与冠心病发 病率成反比，抑郁症是AMI独立的 危险因素。 病理特点 在病理上，冠心病是以冠 状动脉内膜多种病变为特征。 早期是血管内膜的脂质沉着， 然后逐渐发展为纤维斑块，并 在此基础上并发溃疡、出血、 血栓形成及钙化，使冠状动脉 供血减少或中断，产生心肌缺 血表现。老年冠心病具有以下 病理特点。 (一)严重病变多 冠状动脉粥样硬化病变的检出 率和严重程度随增龄而增加。尸检 表明，单支或多支冠状动脉级狭 窄在80岁的老年人占60，90岁 的老年人占90。老年人斑块破裂 、出血、血栓形成和钙化等复合病 变也多于成年人。老年人由于冠状 动脉病变比成年人严重，AMI也比 成年人常见，且发作后症状重、并 发症多、死亡率高。 (二)多支病变常见 冠状动脉狭窄和闭塞以左前降支 多见，右冠状动脉及左回旋支次之，左 冠状动脉主干较少。在冠心病中，老年 患者多支病变检出率明显高于成年人（ 分别为34.157.0%和9.5% 25)， 因而老年人病变血管数明显多于成年人 。 (三)侧支循环多 老年人由于病程长和多支 病变，常常导致长期慢性心肌 缺血，有助于侧支循环的建立 ，因而老年患者侧支循环较成 年人多(分别为75.6和47.7) 。这可能与老年人易发生非Q波 性心肌梗死和无痛性心肌梗死 有关。 心 绞 痛临床特点 老年人由于痛觉敏感性降 低，无痛性AMI和无症状性心肌 缺血较成年人多见。老年人因 体力活动少，劳力性心绞痛较 成年人少，而不稳定性心绞痛 比成年人多见，其预后也比成 年人差。 (一)疼痛部位不典型 典型的心绞痛位于胸骨中段后方及心前区 。老年心绞痛可发生于牙部至上腹部之间的任 何部位，如牙部、咽喉部、下颌部、下颈椎、 上胸椎、肩背部、上肢及上腹部的疼痛或不适 ，容易误诊为其他疾病。老年人可出现类似于 关节炎的背部心绞痛；类似于溃疡病的夜间心 绞痛，这种夜间心绞痛的临床意义与夜间呼吸 困难相同，是左心衰反复发作的一种表现。 (二)疼痛程度较轻 老年人由于痛觉敏感性降 低，心绞痛的程度常较成年人 轻。劳力性心绞痛发作往往迫 使患者立即停止运动，采取立 位或坐位减少静脉回流或含服 硝酸甘油来缓解疼痛。变异性 心绞痛常在下半夜发作，因为 此时迷走神经张力最高。 (三)非疼痛症状多 老年人心绞痛可以是劳力性气促而不 是胸痛。近年来强调心绞痛并不完全表现 为疼痛，患者对心肌缺血的感觉可以是胸 痛，也可以是疼痛以外的症状，如气促、 呼吸困难、疲倦、胸闷、咽喉部发闷、颈 部紧缩感、左上肢酸胀、打嗝儿、烧心、 出汗等症状。多与心衰和糖尿病自主神经 病变有关。心肌缺血可引起左心室舒张、 收缩功能减退，表现为呼吸困难和疲倦， 称为心绞痛等同症状(angina equivalents) ，如同心绞痛一样，是提示心肌缺血的信 号，而由缺血所致的心律失常、晕厥和猝 死则不能视为心绞痛等同症状。因此，对 于反复出现一过性非疼痛症状均应考虑本 病的可能，并仔细观察发作时心电图和对 硝酸甘油的反应。 心绞痛诊断特点 心绞痛的诊断不仅依赖于自觉 症状，而且要有心肌缺血的客观证 据。冠状动脉造影是诊断冠心病的 金标准，也是进行PTCA前的必要检 查，但由于老年人冠状动脉造影的 并发症多，通常初诊选用无创伤性 检查。 运动试验对老年人冠状动脉病 变的诊断具有重要价值，由于冠心 病发病率高，老年人一次运动试验 所发现的心电图异常就有很高的准 确率。但老年人常因年迈体弱、骨 关节病变、下肢血管病变、重要器 官功能不全等原因，限制了该试验 在老年人中的应用，因此，老年患 者特别适合作潘生丁或多巴酚丁胺 负荷试验，其准确度与运动试验相 当。其次是动态心电图，它可反映 老年人在日常生活状态下的心电图 变化，对诊断很有帮助。 心绞痛治疗特点 1、纠正可改变的危险因素(correct risk factor) 纠正高血压、血脂异常、吸烟 等可改变的危险因素仍然很重要。 然而，老年人血脂异常的治疗与成 年人也不完全相同：血脂水平和 疾病：TC6.2mmol/L或已明确的冠 心病、颈动脉或股动脉粥样硬化者 需积极调节血脂治疗。 年龄(age)和性别(sex) ：75 岁的老年人，尤其是高龄老年人 (80岁)尚无调脂治疗的专题研究。 同时，多种病因使高龄老年人死亡 危险性增加，仅通过调脂治疗难以 达到降低冠心病死亡率的目的。女 性冠心病发病较男性晚10年，且绝 经后冠心病的危险性明显增加，此 时应积极调脂治疗以延缓病情的进 展 整体健康状态(whole healthy)和预期寿 命(life expectancy)：老年人调脂治疗首先 应重视基础疾病(糖尿病等)和饮食治疗。 老年人单纯饮食疗法的调脂效果优于成年 人，只有运动和饮食治疗36个月无效时 ，才考虑药物治疗。老年人对调脂药物的 药理作用、耐受性和副作用与成年人相似 ，但需重点考虑老年人经济承受能力和多 药合用所致的副作用。成年人要求LDL降 至目标水平，但LDL对老年人的影响并不 像成年人那样重要，通常以HDL和TC HDL比值作为老年人调脂疗效评价指标。 2药物治疗(drug treatment) 老年 人药物选择与成年人相似，但应注 意以下几点：硝酸甘油：此药对 各型心绞痛都有效。原有血容量减 少、静脉瓣损害、压力感受器敏感 性降低的老年人，硝酸甘油可引起 体位性低血压，故首次用任何硝酸 酯制剂均应采取卧位或坐位，同时 静脉给药应从小量开始，逐渐增量 。为了防止硝酸酯的耐受性，每天 应有12小时无硝酸酯的间歇期，此 期内应用受体阻滞剂等药物防止心 绞痛的反跳。 受体阻滞剂（-block)： 心血管系统的老化使受体反 应性呈增龄性降低，因此，老年人 应用受体阻滞剂抗心肌缺血作用不 如成年人那样显效，不能盲目增量 。原有慢性阻塞性肺病、跛行、心 衰和心脏传导病变的老年人对受体 阻滞剂很敏感，易出现副作用。长 期用药可使受体上调，突然停药可 出现心绞痛恶化，应逐渐减量、停 药。 钙通道阻滞剂 (calcium-channel blocker CCB) ： 此类药对冠状动脉痉挛所致 的心绞痛很有效。由于扩张周 围血管可引起老年人低血压， 尤其是伴血容量不足者，故应 从小量开始使用。钙通道阻滞 剂无撤药反跳。 阿司匹林(aspirin)：不稳定 性心绞痛的病理特点是冠状动 脉粥样斑块破裂伴血栓形成， 导致冠状动脉不完全性阻塞， 故抗血栓治疗很重要。首选阿 司匹林150300mg，一天1次 ，3天后改为100mg，一天1次 。不能耐受阿司匹林者(过敏、 胃肠道禁忌证)用氯吡格雷。 肝素(heparin)：对于中高危者 应皮下注射低分子肝素7500U ，一天2次，35天后改用阿司 匹林。 3介入-手术治疗(intervention- operation):通过最大限度地使用硝 酸酯、受体阻滞剂、钙拮抗剂及抗 凝抗血小板等药物治疗无效的顽固 性心绞痛患者具有高度危险性，应 立即进行冠状动脉造影，并考虑介 入手术治疗。老年人虽冠状动脉病 变弥漫，但最近研究显示PTCA并发 症发生率并不比成年人高，应首选 PTCA,可获得与成年人相似的疗效 。CABG能长期缓解胸痛，但老年 人因多病共存，手术并发症多，手 术死亡率比成年人高23倍。因此 ，目前只对左主干或三支血管近端 严重病变、广泛心肌缺血的老年人 才考虑CABG。 急性心肌梗死临床特点 (一)非典型症状多 大约60的老年AMI患者发病时与成年 人一样，可有急性胸痛，而40的老年患者 则为非典型表现，在AMI的首发症状中，胸 痛随增龄而减少，气促和意识障碍则随增龄 而增多。一组报道显示：85岁仅占38，而 气促则相反，依次为37、50和70，高 龄老年人AMI最常见症状是气促，其次是胸 痛，胸痛常被气促等症状所掩盖。 其他非典型症状为谵妄、晕厥 、眩晕、中风、疲劳、虚弱及腹痛 等表现，不同的症状反映出老年人 原有脑血管病或心衰等疾病的存在 。老年AMI患者无疼痛的机制可能 与下列因素有关： 部分老年人智力减退不能用语言 表达疼痛的感觉，或并存疾病使老 年人对各种感觉模糊，导致在AMI 时不表现疼痛； 老年人对疼痛的敏感性降低； 冠状动脉进行性狭窄，心肌侧支 循环较丰富，急性缺血时可部分代 偿。 (二)男女有别 成年人患病男性明显多于 女性(5.5:1)，60岁男女之比 2:1，70岁为1:1。在70岁患 者中，女性常伴有糖尿病、高 血压、心衰及社会心理因素， 而老年男性则以陈旧性心肌梗 死和心房纤颤多见。老年女性 从发病到住院时间耽搁较老年 男性长，容易丧失溶栓机会， 且其死亡危险性、住院时间和 费用均高于老年男性，故应加 强老年女性人群的一、二级预 防。 (三)非Q波性心肌梗死(NQMI)较多 老年NQMI的发生率比成年人 高2倍，这是因为老年人常有低血压 和并存疾病(肺炎、贫血等)；容易在 没有冠状动脉血栓的情况下发生 NQMI。NQMI常为多支病变所致， 但病变血管数目及狭窄程度与Q波 性心肌梗死(QMI)无明显差异，所不 同之处在于NQMI具有较多通畅的血 管和侧支循环，从而保护了梗死周 围残余的心肌，因而其临床表现轻 、急性并发症(心衰、休克、严重心 律失常)少。 (四)并发症多 老年AMI患者发生心衰、 心室破裂和休克等并发症较成 年人明显增多，老年人初发症 状常常就是这些并发症的临床 表现，而不是胸痛。40%的左 心衰发生于人院时。根据心肌 酶升高程度估计梗死范围，老 年人与成年人并无差异，但老 年人在住院期间易发生重度左 心衰，且临床经过复杂 (五)死亡率高 在AMI死亡者中，老年人占80以上。 70岁AMI患者的院内死亡率至少比成年人高 3倍，第1、2年生存率分别为60%和50%。 老年人死亡率高常是由多种因素造成的： 老年患者常有长期高血压、糖尿病、心瓣膜 病，使左心室功能严重损害，患AMI后易出 现进行性心电不稳定，引起致命性心律失常 。 其他并存疾病促使老年人易发生并发症，从 而增加死亡的危险性。 心血管增龄性改变，如左心室重 量增加、舒张期顺应性降低及血管 阻力增加等改变,不仅使心脏做功增 加，同时也使老年人易发生心衰和 其他并发症；老年人心率变异性降 低和迷走神经张力下降，容易发生 猝死，增加了总死亡率。老年人 接受溶栓、冠状动脉成形术(PTCA) ；冠状动脉旁路移植(CABG)及受 体阻滞剂等有效措施比成年人少， 也是导致死亡率高的原因之一。 急性心肌梗死诊断特点 1漏诊率高 由于老年人非典型症 状多、变异性大，其初发症状与体 征对提示AMI的价值较成年人小， 很容易漏诊。这与以下因素有关： 患者将AMI的非典型症状误为其他 疾病而未就诊； 发病时无心绞痛,未引起医师重视 ； 病史收集不全。 2心肌酶峰值低而出现晚 老年患者心肌酶学结果与成年 人不尽一致，一般老年患者肌酸激 酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶的峰 值比成年人的低，而且达峰时间也 比成年人晚，诊断时应予注意。有 资料表明，老年人肌酸激酶峰值比 成年人低，而心肌特异性肌酸激酶 同工酶在各年龄组相似，说明肌酸 激酶总值低，是老年人全身肌肉比 例降低而非梗死面积小。 3、心电图不典型 心电图是诊断AMI重要依 据，对估计病情和判断预后颇 有价值。但在AMI心电图中，图 形典型者只占60%，图形不典 型但可诊断者占20%，完全不 能诊断者占20%。 鉴别诊断 n心绞痛（angina pectoris） n急性心包炎（acute pericarditis ） n肺动脉栓塞（pulmonary embolism） n主动脉夹层分离（dissection of aorta） n急腹症（acute abdomen） 急性心肌梗死治疗 1标准治疗 (typical therapy) (1)溶栓治疗：老年AMI患者并发症和死亡 率较高，从溶栓治疗中获益也较多。与成 年人相比，75岁的老年人这种获益不 再明显。老年人溶栓治疗的并发症相对较 多，风险比成年人大。最可怕的并发症是 脑出血，因为60可致死、25可致残， 后果极其严重。溶栓剂应首选UK或SK， 依体重调整剂量，往往能减少脑出血的发 生。 老年人院内延迟主要与下述因 素有关：临床上对老年人做 出溶栓的决定具有相当的挑战 性和复杂性； 75岁的老年人溶栓疗效尚无 足够的资料来证实; 老年人溶栓使脑出血的危险 性增加；这些因素导致临床医 师更难做出老年人溶栓的决定 。 （2）介入治疗(interventional therapy)：老年AMI患者由于溶 栓禁忌证多，NQMI多、时间耽 搁长或诊断不确切等原因，能 够接受溶栓治疗者明显少于成 年人(1：6)。对于这些不能进行 溶栓治疗的老年人更适合作急 诊PTCA，因为老年人PTCA成 功率与成年人一样高；而近期 疗效又比成年人好，对前壁梗 死、心源性休克、高龄等高危 老年人效果更明显。 （3）阿司匹林：此药能降低 AMI的死亡率，且70岁的老年 人获益最大，现已成为老年AMI 的标准治疗。老年患者只要无 阿司匹林禁忌证，在AMI发病 24小时内开始应用阿司匹林， 首次用非肠溶片300mg，以后 每天用100mg肠溶片，并无期 限地使用。 （4）受体阻滞剂： 早期应用受体阻滞剂能降低 老年AMI患者的死亡率，因而成为 治疗AMI的标准疗法。尽管如此， 老年人应用受体阻滞剂太少，约有 70%80的老年患者适合用此药 ，而且多数能较好地耐受，但实际 应用者仅占21，这往往与过分强 调高龄、心衰及钙通道阻滞剂广泛 应用有关。 (5)ACEI：此类药物能防止心肌梗死 后的左心室重构，其疗效以 LVEF40%前壁梗死；QMI效果明 显。目前推荐早期应用ACEI；其他 患者只是一种可供选择的治疗。老 年人适宜用短效制剂，从小量开始 ，如卡托普利625mg，一天3次, 在几天内逐渐增量至能耐受的剂量 。一旦用药，应观察血压、血钾和 肾功能，长期用药。 （6）肝素：老年AMI患者静脉给 予普通肝素并不能降低死亡率 ，而且增加出血的危险；而低 分于肝素的出血危险降低，但 对老年AMI的作用尚在临床研究 之中。目前趋向于低分子肝素 代替普通肝素，但仅用于大面 积AMI(减少左心室附壁血栓)、 持续性房颤而未用华法林者。 2有选择的治疗 (1)硝酸酯：大型临床试验并未 证实静脉给予硝酸甘油能降低 死亡率，但基于病理生理和小 型试验结果，临床上广泛采用 硝酸甘油。目前认为硝酸甘油 主要用于AMI伴胸痛或心衰的患 者。 (2)抗心律失常药物： 老年AMI患者心律失常极其常 见，抗心律失常药物的应用也较成 年人多。利多卡因可降低AMI患者 原发性室颤发生率，但不能改善其 生存率，且有增加心跳骤停的危险 。老年AMI患者原发性室颤发生率 较年轻人少，且可发生利多卡因中 毒，因而老年AMI患者应用利多卡 因仅限于威胁生命的心律失常，而 且用量较成年人小。除受体阻滞剂 外，常规抗心律失常药物并不能改 善AMI的预后，没有相应适应证的 情况下应避免使用。 右心室梗死的处理 n（1）早期维持右心室前负荷（right ventricle preload） n（2）降低右心室后负荷（right ventricle afterload） n（3）右心室（right ventricle）心功 能不全（cardia insufficiency）的正 性肌力支持 n（4）早期再灌注(reperfusion)治疗 !z6Om&C9Rp)EcUs0HfXv2Ki#y5Nl%B8Qo(DbTr+GeWu1JhZx4Mk$A7Pn*CaSq-FdVt0IgYw3Lj!z6Om&B9Rp)EcUs0HfXv2Ki#y5Nl%A8Qo(DbTr+GeWu1JhZx4Mk$z7Pn*CaSq-FdVt0IgYw3Lj!y6Om&B9Rp)EcUs+HfXv2Ki#x5Nl%A8Qo(DbTr-GeWu1JhZx4Mk$z7Pn*CaSq)FdVt0IgYw3Lj!y6Om&B9Rp(EcUs+HfXv2Ki#x5Nl%A8Qo*DbTr-GeWu1JhZw4Mk$z7Pn&CaSq)FdVt0IgYv3Lj!y6Om%B9Rp(EcUs+HfXu2Ki#x5Nl%A8Qo*DbTr-GeWt1JhZw4Mk$z7Pn&CaSq)FdVs0IgYv3Lj!y6Om%B9Rp(EcUr+HfXu2Ki#x5Nl$A8Qo*DbTq- GeWt1JhZw4Mk!z7Pn&CaSq)FdVs0IgYv3Lj#y6Om%B9Rp(EcUr+HfXu2KiZx5Nl$A8Qo*DbTq-GeWt1JhYw4Mk!z7Pn&CaSp)FdVs0IgXv3Lj#y6Om%B9Ro(EcUr+HfWu2KiZx5Nl$A8Qn*DbTq-GeWt1JhYw4Mk!z7Pm&CaSp)FdVs0IgXv3Lj#y6Ol%B9Ro(EcUr+HfWu2KiZx5Nk$A8Qn*DbTq-GeVt1JhYw4Mj!z7Pm&CaSp)FdUs0IgXv3Lj#y6Ol%B9Ro(EcTr+HfWu2KiZx5Nk$A8Qn*DbSq-GeVt1JhYw4Mj!z7Pm&CaRp)FdUs0IgXv3Li#y6Ol%B9Qo(EcTr+HfWu2KhZx5Nk$A8Pn*DbSq- 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