机械通气撤离与策略ppt课件

机械通气撤离与策略机械通气撤离与策略 一、机械通气撤离一、机械通气撤离 n n 机械通气治疗的时间随病情而异，少时机械通气治疗的时间随病情而异，少时 可仅数小时，多时可数月或数年。可仅数小时，多时可数月或数年。 n n 合理掌握脱机时机，能降低机械通气治合理掌握脱机时机，能降低机械通气治 疗的并发症（感染、气压伤、呼吸机依疗的并发症（感染、气压伤、呼吸机依 赖）。赖）。 n n 愈短愈好！愈短愈好！ 撤离指征撤离指征 导致呼衰原发病因是否解除或正在解除导致呼衰原发病因是否解除或正在解除 n n 肺部感染基本控制肺部感染基本控制 n n 胸部外伤得到良好控制胸部外伤得到良好控制 n n 心功能不全得到改善心功能不全得到改善 n n 呼吸中枢受抑已解除呼吸中枢受抑已解除 n n 呼吸肌麻痹已纠正呼吸肌麻痹已纠正 n n 电解质（低血钾）已纠正电解质（低血钾）已纠正 咳嗽和主动排痰的能力咳嗽和主动排痰的能力 n n 咳嗽反射咳嗽反射 是脱机的前提是脱机的前提 n n 呼吸肌的力量呼吸肌的力量 中枢原因已被去除中枢原因已被去除 周围因素已被纠正周围因素已被纠正 n n 气道通畅气道通畅 必须保持气道必须保持气道通畅通畅 撤离机械通气标准撤离机械通气标准 n n 1 1、通气功能；、通气功能； n n 2 2、氧合指标、氧合指标 ( (动脉血气分析动脉血气分析) )。 n n 3 3、呼吸状态、呼吸状态 ( ( 呼吸频率与困难程度）呼吸频率与困难程度） n n 4 4、浅快呼吸指数、浅快呼吸指数、P P0.1 0.1； 1 1、通气功能（主观因素较多、通气功能（主观因素较多 ） n n VCVC1015ml/kg1015ml/kg； n n TVTV58ml/kg58ml/kg； n n FEVFEV 1 1 10mL/kg10mL/kg； n n 最大吸气压最大吸气压-20cmH-20cmH 2 2 OO； n n 分钟通气量分钟通气量( (静态静态) )10L10L； n n 每分钟最大自主通气量每分钟最大自主通气量22每分钟静息通气量每分钟静息通气量20L20L； n n VCVC、FEVFEV 1 1 、分钟最大自主通气量等指标需要患者配合、分钟最大自主通气量等指标需要患者配合 ，受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响，受患者对测定方法理解和能否较好配合的影响。 2 2、氧合指标、氧合指标 ( (动脉血气分析动脉血气分析) ) n n (1)F(1)F i i OO2 2 40%40%时，时，PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg ； n n (2) F(2) F i i OO 2 2 100%100%时，时，PaOPaO2 2 300mmHg300mmHg ； n n D(A-a)OD(A-a)O 2 2 300350mmHg300350mmHg； n n (3) Q(3) Q S S /Q/Q t t 7070岁撤机过程连续检岁撤机过程连续检 测测f/VTf/VT值得出：值得出： f/VT f/VT 130130作为预测成功撤作为预测成功撤 机的指标，而机的指标，而105105的预测性较差的预测性较差。 综合评定（难易程度不一）综合评定（难易程度不一） n n 两个因素两个因素: : 原先的肺功能状况原先的肺功能状况; ; 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并 发症的影响。发症的影响。 掌握和分析指征和具体指标时掌握和分析指征和具体指标时 n n 灵活，切忌一味地教条和生搬硬套，尤其是对灵活，切忌一味地教条和生搬硬套，尤其是对 某些指标的分析。某些指标的分析。 n n 人工气道妨碍患者主动而有效的排痰；人工气道妨碍患者主动而有效的排痰； n n 气道开放，声门无法关闭，气道压增加不明显气道开放，声门无法关闭，气道压增加不明显 ； n n 人工气道拔除后，咳嗽动作恢复，有效排痰能人工气道拔除后，咳嗽动作恢复，有效排痰能 改善通气和氧合。改善通气和氧合。 n n 脱机、拔管后，各项指标反而较脱机前明显改脱机、拔管后，各项指标反而较脱机前明显改 善。善。 二、撤离机械通气策略二、撤离机械通气策略 n n 难易取决于两个因素难易取决于两个因素: : 原先的肺功能状况原先的肺功能状况; ; 原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并原发病对肺功能损害的程度及是否有肺部并 发症的影响。发症的影响。 （一）撤离机械通气方法（一）撤离机械通气方法 n n 依脱机困难的难易，分为两种。依脱机困难的难易，分为两种。 n n 1 1直接撤离；直接撤离； n n 2 2分次或间断。分次或间断。 1 1、直接撤离、直接撤离 n n （1 1）对象：原先肺功能状况良好。）对象：原先肺功能状况良好。 n n （2 2）方法：）方法： n n 降低呼吸机条件：降低呼吸机条件：F F i i OO 2 2 、PEEPPEEP、SIMVSIMV 频率、频率、PSVPSV水平；水平； n n 监测氧合状况、通气功能；监测氧合状况、通气功能； n n 直接撤离。直接撤离。 （2 2）直接撤离方法）直接撤离方法 n n 先逐步降低呼吸机条件，如先逐步降低呼吸机条件，如PEEPPEEP和和PSVPSV水平，直至完水平，直至完 全去除；全去除； n n 同时逐渐降低同时逐渐降低FiOFiO 2 2 水平，水平，40%40%水平为宜；水平为宜； n n 再观察氧合水平；再观察氧合水平； n n 撤除机械通气后，生命体征稳定，通气和氧合水平符合撤除机械通气后，生命体征稳定，通气和氧合水平符合 标准，可以拔除人工气道。标准，可以拔除人工气道。 n n 脱机和拔管后，通过多种方法和途径，雾化吸入、排背脱机和拔管后，通过多种方法和途径，雾化吸入、排背 、刺激咽喉部产生咳嗽等，鼓励和加强主动咳嗽和排痰、刺激咽喉部产生咳嗽等，鼓励和加强主动咳嗽和排痰 ，保持呼吸道通畅、预防肺部感染。，保持呼吸道通畅、预防肺部感染。 自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBTSBT） n n 自主呼吸试验（自主呼吸试验（SBTSBT）是指运用）是指运用T T管或低管或低 水平支持的自主呼吸模式于接受有创机水平支持的自主呼吸模式于接受有创机 械通气的病人，通过短时间（械通气的病人，通过短时间（30min30min2h2h ）的动态观察，以评价患者完全耐受自）的动态观察，以评价患者完全耐受自 主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功 可能性的目的可能性的目的 2 2、分次或间断、分次或间断 n n （1 1）对象）对象: : 原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害原有慢性肺功能不全、原发病对肺功能损害 严重、并发肺部感染严重、并发肺部感染; ; n n （2 2）方法）方法: : 解除心理负担和顾虑，加强营养支持和肺功解除心理负担和顾虑，加强营养支持和肺功 能的锻炼能的锻炼( (腹式呼吸腹式呼吸) )等。等。 改变通气模式。改变通气模式。 脱机困难或没有足够把握的患者脱机困难或没有足够把握的患者 n n 采用一定通气模式作为撤除机械通气的采用一定通气模式作为撤除机械通气的 过渡措施。过渡措施。 SIMVSIMV时时 n n 降低降低SIMVSIMV的呼吸次数至的呼吸次数至5-85-8次次minmin时时 ，如能较好地维持通气和氧合，意味脱，如能较好地维持通气和氧合，意味脱 机已有一定的把握。机已有一定的把握。 PSVPSV时时 n n 逐渐增加逐渐增加PSVPSV的压力支持水平，以利肺的压力支持水平，以利肺 、胸廓的充分膨胀，做被动性的肺功能、胸廓的充分膨胀，做被动性的肺功能 锻炼；锻炼； n n 以后逐渐降低以后逐渐降低PSVPSV压力，降至一定水平压力，降至一定水平 或完全撤除后，仍能维持较好呼吸时，或完全撤除后，仍能维持较好呼吸时， 可以试行脱机。可以试行脱机。 呼吸肌衰竭患者呼吸肌衰竭患者 n n 加强营养；加强营养； n n 被动性呼吸肌锻炼；被动性呼吸肌锻炼； n n 先应用先应用PSVPSV，增加肺的膨胀度；，增加肺的膨胀度； n n 再逐渐降低再逐渐降低PSVPSV，并应用，并应用SIMVSIMV的通气模式；的通气模式； n n PSVPSV全部撤除后，再逐渐降低全部撤除后，再逐渐降低SIMVSIMV的通气支的通气支 持次数，直至达到持次数，直至达到5 5次次minmin时；时； n n 氧合状况满意，考虑脱机。氧合状况满意，考虑脱机。 CPAPCPAP n n 可以单独应用，也可与可以单独应用，也可与SIMV+PSVSIMV+PSV合用合用 ； n n 方法与方法与PSVPSV基本相同，压力逐渐降低；基本相同，压力逐渐降低； n n 自主呼吸频率也要兼顾，过快时应寻找自主呼吸频率也要兼顾，过快时应寻找 原因，并及时更换通气模式。原因，并及时更换通气模式。 (3)(3)间断脱机间断脱机 n n 脱机的时间分开，先是逐小时，即每日分次脱脱机的时间分开，先是逐小时，即每日分次脱 机；机； n n 以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每以后视病情逐渐增加每日脱机的次数或延长每 次脱机的时间；次脱机的时间； n n 最后改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至最后改成逐日或白天脱机、夜间上机等，直至 完全停用。完全停用。 n n 适用于脱机困难的患者，间断脱机的时间，依适用于脱机困难的患者，间断脱机的时间，依 脱机的难易程度而异。脱机的难易程度而异。 (4)(4)撤机后患者的管理撤机后患者的管理 n n 进一步控制肺部感染进一步控制肺部感染 n n 维持酸碱和水电解质平衡维持酸碱和水电解质平衡 n n 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 n n 其他治疗：氧疗、化痰等其他治疗：氧疗、化痰等 (5)(5)加强拔管后气道护理加强拔管后气道护理 n n 气道护理是脱机成败的关键。气道护理是脱机成败的关键。 n n 加强气道护理的目的是促进呼吸道分泌加强气道护理的目的是促进呼吸道分泌 物的排出，保持气道通畅，预防肺部感物的排出，保持气道通畅，预防肺部感 染。染。 n n 方法方法: : 超声雾化吸入、捶超声雾化吸入、捶/ /排背震荡、刺排背震荡、刺 激咽喉部产生咳嗽与排痰，抗生素和祛激咽喉部产生咳嗽与排痰，抗生素和祛 痰药。痰药。 （二）脱机困难的原因和处理（二）脱机困难的原因和处理 1 1、脱机和拔管失败的原因、脱机和拔管失败的原因 1 1、气道分泌物潴留；、气道分泌物潴留； 2 2、吸气肌疲劳：原因很多：（、吸气肌疲劳：原因很多：（1 1）基础疾病未完全控制）基础疾病未完全控制 ，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2 2）心输出）心输出 量降低；（量降低；（3 3）低氧血症；（）低氧血症；（4 4）通气机与自主呼吸不）通气机与自主呼吸不 协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌 的亚临床疲劳等。的亚临床疲劳等。 3 3、上气道阻塞；、上气道阻塞； 4 4、有明显的酸碱失衡；、有明显的酸碱失衡； 5 5、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 6 6、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情、发生新的临床情况；拔管后可能发生新的疾病和病情 改变，应及时发现和治疗。改变，应及时发现和治疗。 2 2、脱机困难的处理、脱机困难的处理 n n 复杂，尽早、尽快控制和去初原发病因；复杂，尽早、尽快控制和去初原发病因； n n 采用特殊呼吸模式与功能，尽早锻炼呼吸肌力采用特殊呼吸模式与功能，尽早锻炼呼吸肌力 量，预防呼吸肌疲劳与衰竭；量，预防呼吸肌疲劳与衰竭； n n 加强营养支持治疗，增加呼吸肌力量；加强营养支持治疗，增加呼吸肌力量； n n 树立信心，克服心理障碍；树立信心，克服心理障碍； n n 原有慢性呼吸功能不全，尽早做腹式呼吸，增原有慢性呼吸功能不全，尽早做腹式呼吸，增 强和改善呼吸功能。强和改善呼吸功能。 脱机困难的患者脱机困难的患者 n n 需要做相当长时间的观察、摸索和调试需要做相当长时间的观察、摸索和调试 。 n n 大部分患者最终可能获得成功；大部分患者最终可能获得成功； n n 部分患者需要长期机械通气治疗。部分患者需要长期机械通气治疗。 （三）脱机困难的预防（三）脱机困难的预防 1.1.归根结底归根结底 n n 原发病的