急腹症影像学检查方法优选ppt课件

急腹症影像学 检查方法优选 影像科邓红兵 急腹症的定义 急腹症：是指腹腔内、盆 腔内、腹膜后组织或脏器发生 了急剧性病理变化，而产生的 以腹部症状、体征为主，同时 伴有全身反应的临床表现。急 性腹痛是急腹症的常见临床表 现。 急腹症的病因和分类 （一）、炎性疾病 1、急性胆囊炎：表现为突发的右上腹剧烈疼痛，常间歇性加 剧，并向右肩背部放射伴寒战、发热、恶心、呕吐、腹胀等。血常规 见白细胞增多、核左移。查体莫非氏征阳性。右上腹有明显的压痛和 肌紧张。1/3患者可触及肿大的胆囊，40 -50 患者可出现黄疸。 2、急性胰腺炎：水肿型症状轻，最多见，积极保守治疗有效 。出血坏死型病情为重，死亡率高。现主张包括手术在内的个体化治 疗。以饱食、酗酒、胆道梗阻、精神激动为诱因，特别是胆源性胰腺 炎占主要表现为急性中上腹痛，常阵发性加剧并向左腰背部放射，常 伴发热、恶心、呕吐，体检见腹胀、肌紧张。血清淀粉酶(6-12,48，3- 5)血脂肪酶（24,7-10）测定对诊断有重要意义，但排除其它可能引起 血尿淀粉酶升高的疾病，如胃十二指肠穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石 症等。 3、急性梗阻性化脓性胆管炎：表现右上腹痛、寒战、发热、 黄疸等；出现休克或精神症状时，死亡率高。治疗原则是急诊手术解 除胆道梗阻，降低胆道压力，并通畅引流。 4、急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为特点，但非绝对常有发 热、恶心、呕吐。白细胞计数增多，且中性粒细胞分数增加。体检： 腹部压痛集中于麦氏点，后位阑尾时腰大肌征常为阳性。需注意老人 、小儿、孕妇及全身衰弱病人可无明显肌紧张。 （二）、消化道穿孔性疾病： 1、消化性溃疡急性穿孔：病程可分为三期： 第一阶段为化学刺激期，胃内容物流入腹腔形成化 学性炎症刺激腹膜，腹膜刺激征明显。第二阶段为 化学反应期，因穿孔几小时后大量腹腔炎性渗出中 和了胃酸，腹痛反而减轻，极易忽视而延误手术时 机。第三阶段为化脓感染期，通常病情为重，死亡 率高。腹部平片可见膈下游离气体，有助于诊断。 2、胃癌急性穿孔：年龄超过40岁，全身情况 差，明显消瘦，曾呕吐咖啡色胃内容物，穿孔前疼 痛不规律，顽固性腹痛，口服碱性药物无效者，应 诊断。 3、急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡、外伤等 原因所致，多见于肠结核、慢性结肠炎、急性出血 坏死性肠炎、结肠阿米巴病等，应注意与急性胃十 二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、以为妊娠破裂 相鉴别。 (三)、梗阻或绞窄性疾病 1、胆道系统结石：胆总管结石、胆囊 结石、肝胆管结石均可引起右上腹或右季肋 部疼痛，伴发热或黄疸等表现，是因结石梗 阻了胆道引流，继发感染等所致。急诊手术 的目的在于解除梗阻、通畅引流、消除病灶 。 2、泌尿系统结石：肾与输尿管结石 的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引 起绞痛发作以前，病人没有任何感觉， 由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长 途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的绞 痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀 、恶心、呕吐、程度不同的血尿;膀胱 结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。 3、急性肠梗阻：临床常见，依病情可分为机 械性、麻痹性、血运行三种。依肠管局部病理改变 又可区分为单纯性和绞窄性，后者肠管出现血运障 碍。机械性肠梗阻最常见，确诊后须进一步判断单 纯性和绞窄性，并明确病因（粘连、嵌顿性疝、肠 扭转、肿瘤、肠道蛔虫、肠套叠等）。 4、腹腔脏器急性扭转：胃、大网膜、脾、卵 巢等、均可发生急性扭转，但均少见。胃扭转多因 胃周韧带先天性过长而松弛，或因胃膈肌的相关病 变（如溃疡、肿瘤、炎症）导致胃周韧带受牵拉所 致。病人常突发上腹部间歇性或持续性疼痛，伴平 频繁干呕，常出现全身衰竭，胃管难以进入胃腔， 体检左上腹可触及扩张性肿块。X线腹部平片示左上 腹两个或一个液平，常用术式为胃复位、减压后行 胃造瘘术、胃固定术等。合并食管裂孔疝或创伤性 膈疝者应行膈疝修补术。 （四）、腹腔脏器破裂出血性疾病 腹腔脏器破裂出血可因外伤、 肿瘤、炎症等原因所致，均有类似 的急性失血乃至休克表现，常表现 为突发腹痛、肤色苍白、冷汗、手 足厥冷、脉搏细数、进行性红细胞 与血红蛋白减少、休克等有外伤史 者应注意肝、脾、肾等实质性脏器 破裂出血。有肝区痛、消瘦等表现 者，应考虑肝癌破裂出血。生育年 龄妇女应注意意外妊娠破裂可能。 (五)、腹腔血管性病变 1、肠系膜上静脉栓塞：栓子多来自于 心血管系统，如心瓣膜疾病、房颤、感染性 心内膜炎、心梗后等形成血栓，少数因动脉 硬化所致。腹痛常突然发作，呈持续性并阵 法性加剧。体检可见腹胀，压痛明显，范围 较广。肠管缺血坏死后可有明显腹膜刺激征 。治疗原则，应积极手术探查。 2、腹主动脉瘤：最常见原因为动脉粥 样硬化。其破裂出血死亡率极高。约有70 出血破入后腹膜，25 破入游离腹腔。其典 型症状是急性腹痛、腰背痛，迅速发生休克 。唯一有效的治疗方案是迅速手术治疗，有 效地控制瘤体的近心端，并做相应的外科处 置。 （六）其他疾病：腹外脏器疾病和 全身性疾病 某些胸部疾病，肋间神经炎 、膈胸膜炎、急性心包炎、急 性心肌梗死、急性右心衰、慢 性铅中毒、腹型紫癜、腹型风 湿热、某些原因造成的溶血表 现为急性腹痛，应注意鉴别。 l 腹部平片 l CT l USG（超声） l MRI（核磁共振） l DSA（血管造影） l 其它造影检查(IVP、Barium study of GI tract, etc) 急腹症影像检查方法 腹部平片(abdominal plain film) l优势(merits)： 显示腹腔内游离气体、腹水、肠 腔内胀气或积液、 腹内高密度结石、异 物影等 l适应症(indications)： 消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳 性结石、腹腔内高密度异物或钙化等 CT (computed tomography) l优势 (merits)： 较全面、准确发现病变，显示病变 的程度和范围 显示腹内较早期、微小的病变；合 理使用窗技术，有利于显示腹腔内少量 游离气体 在大多数情况下，还能判断病变的 性质 CT (computed tomography) 适应症(indications)： 在显示实质性器官挫、裂伤，包 膜下血肿及器官周围出血，腹腔积液， 脓肿，腹膜后间隙炎症、外伤、出血， 以及腹主动脉瘤破裂，肠套叠，腹内疝 等所致机械性肠梗阻，急性胆囊炎，急 性阑尾炎及阑尾周围脓肿等方面有优势 ，诊断价值高。 超声检查 (ultrasonography) l可从不同切面探查病灶，有利 于准确判断病变的起源和空间位置 l急腹症时常常伴存的肠道郁张 、积气会严重影响USG对腹内病变 的显示 l操作者的经验将影响对病变的 检出 超声检查(ultrasonography) 适应症(indications)： 腹部实质性器官的外伤， 腹腔积液与局限性脓肿，胆系 结石及胆道梗阻，胆囊急性炎 症，急性胰腺炎累及范围及并 发症等 MR Imaging（核磁共振） l 良好的组织分辨能力使MRI在发现腹腔内少 量的积液、出血、积气以及脂肪肿胀等方面颇 具优势。 l 对血管的显示优于CT平扫。 l MR水成像可以显示胆胰管(MRCP)、泌尿道 (MRU)情况。 优势(merits): 造影检查造影检查 l上消化道造影（钡剂或者碘剂）：上 消化道出血、穿孔及不完全肠梗等。 l钡灌肠：主要用于肠套叠、乙状结肠 扭转。 l肾盂静脉造影：泌尿系结石。 疾病举例 平片：上中腹少许肠气 CT增强：肠壁增厚、肠 系膜水肿呈缆绳征 平片：中上腹少许肠气 CT：小肠呈鸟咀征、肠系膜呈 缆绳征 平片：小肠轻度胀气 CT：肠腔内见肠管套入、肠壁 增厚 急性肠套叠 急性肠套叠CT 比较影像学 腹部摄片对肠梗阻的检出率为50- 60%，20%的病例可无表现； CT诊断高位梗阻的敏感性为90- 96%，特异性为96%，准确性为95%； 能对73%的肠梗阻做出病因诊断。 超声：一般不易诊断肠梗阻的病因 ，但可对病灶实施动态观察，随时监测 肠梗阻保守治疗中的进展情况 。 胃肠穿孔 胃肠穿孔 腹部X线平片：可见膈下游离气体 ，肠管扩张。20-30%的病例立位腹部 平片不能显示腹腔游离气体。 CT扫描：临床首选平片，阴性者 行CT检查。腹腔内、肠腔外散在游离 气体是诊断胃肠道穿孔的直接证据。多 见于前腹壁下，表现为新月形，或多个 不连续的气泡影，可伴有液体和局部炎 症改变。 胃肠道穿孔超声表现主要是腹腔内 游离气体和游离液体。 比较影像学 1，可显示平片未显示的腹腔内少 量积气，诊断符合率90%。 2，可显示伴发征象：腹腔积液， 穿孔处周围渗出或脓肿。 3，难以确定穿孔的确切部位。 CT检查显示腹腔积气的评估 急性阑尾炎 急性阑尾炎 1，腹部平片：仅50%有明确的X 线征。阑尾结石，阑尾炎引起的肠郁张 ，阑尾穿孔所致腔外积气征，局部肿块 推移肠管等。缺乏特异性，价值有限。 2，CT扫描：阑尾管径增粗（正常 直径约6mm），管壁增厚；腔内可有积 液和高密度结石；阑尾周围脂肪条状高 密度；阑尾壁强化。可显示阑尾穿孔， 脓肿形成；回盲部附近肠管壁增厚等。 比较影像学 3，超声： l无禁忌症，适宜孕妇、小儿，费用 低，可以首选。 l对非穿孔阑尾炎阳性率及特异性高 。 l阑尾肿大；纵断面似腊肠样，横断 面呈靶环状或团块状。 l阑尾腔内容物及粪石所致的强回声 ，阑尾周围液性暗区，提示阑尾周围脓 肿或穿孔。 l易受肠气干扰，阑尾不易寻找。 CT诊断阑尾炎的敏感性及特异性 高于超声和平片，增强扫描有利于阑尾 壁的显示。 文献报道，急性阑尾炎CT诊断的 敏感性为90%-100%，特异性为95%- 97%，准确性为94-98%。 CT检查急性阑尾炎评估 急性胰腺炎 1，腹部平片；不能显示直接征象，可 显示一定间接征象，如胃与横结肠间距增宽 ，十二指肠郁张等。 2，超声：胰腺位置比较深，超声对胰 腺炎的检查缺乏特异性，但从临床检查的方 便性、价格以及给临床提供的影像学信息方 面，超声的性价比无疑是较好的，适用于胰 腺炎筛查。 3，CT扫描：胰腺增大，胰周积液，增 强扫描可显示胰腺坏死，还可显示急性胰腺 炎向腹膜后间隙扩展的范围。从敏感性和准 确性方面考虑，CT应该是诊断胰腺炎首选的 方法。 比较影像学 急性胆囊炎 超声检查是首选，有诊断意义。 X线平片检查意义有限。 CT扫描 胆囊体积增大，胆汁密度增高， 壁增厚，胆囊壁积气，胆囊周围积液等 。 在显示胆囊炎并发症方面CT优于 超声，如胆囊穿孔，临近脏器受累等。 比较影像学 胆囊结石 胆系结石 胆管结石胆管结石 胆总管结石 ERCP MRCP 胆系结石比较影像学 X线腹部平片：诊断敏感性低 超声：首选。操作简便，无辐射，可床 旁反复操作。肝内胆管结石及胆囊结石准确 率接近100%。但肝外胆管结石易受肠气干扰 ，容易漏诊。 CT：对高密度结石较敏感，不易受肠 气干扰，定位较超声准确，但对等密度结石 容易漏诊。CT、超声对诊断胆系结石有互补 作用。 ERCP(经内镜逆行胰胆管造影）：金标 准。对肝总管、胆总管结石的诊断准确性明 显高于CT与超声。 MRCP（磁共振胆管成像）：空间分辨 率不如ERCP(经内镜逆行胰胆管造影）。 泌尿系结石 左输尿管结石左肾积水 平平 片片 IVPIVP 右肾右肾结石结石 双肾双肾多发结石多发结石 比较影像学 腹部X平片：价格便宜，可发现绝大部 分的阳性结石，但肠道准备较麻烦。 超声：检查方便，可发现阴性结石，对 肾积液比较敏感，由于肠道的影响，对输尿 管中段和部分下段结石显示不清，主要在于 初步的筛选。 CT：对结石的发现阳性率最高，不需 要肠道准备，价格贵。 VIP(静脉肾盂造影）：除了具有X平片 的优点外，对部分泌尿道外的粪渣及钙化有 着极大的鉴别作用，同时对肾功能的评价也 有一定的价值。但对造影剂过敏、糖尿病肾 病、多发性骨髓瘤或肾功损害严重的患者不 宜选用 腹部外伤 肝、脾、胰、肾实质