汪水林护理查房ppt课件

病情汇报病情汇报 n n 3838床，金青年，男，床，金青年，男，3333岁，住院号岁，住院号150001150001，患者家属代诉，患者家属代诉 患者入院前一小时行走时不慎被汽车撞倒后至头部，腰部患者入院前一小时行走时不慎被汽车撞倒后至头部，腰部 外伤，患者伤后神智清楚，自觉头痛腰痛，无恶心，呕吐外伤，患者伤后神智清楚，自觉头痛腰痛，无恶心，呕吐 ，无肢体抽搐，无大小便失禁等症，肇事者急呼，无肢体抽搐，无大小便失禁等症，肇事者急呼“ “120”120”将患将患 者送入我院就诊，门诊行头颅者送入我院就诊，门诊行头颅CTCT检查提示：脑挫裂伤。检查提示：脑挫裂伤。1111 月月2020日神经外科以日神经外科以“ “脑挫裂伤脑挫裂伤” ”收住入院。收住后左侧眼眶收住入院。收住后左侧眼眶 皮肤裂伤予以清创缝合，患者神智清，精神欠佳，无肢体皮肤裂伤予以清创缝合，患者神智清，精神欠佳，无肢体 活动障碍，无发热，畏寒，无胸闷，气短，无腹痛，腹胀活动障碍，无发热，畏寒，无胸闷，气短，无腹痛，腹胀 等症，未进食及饮水，近期体重无明显增减。等症，未进食及饮水，近期体重无明显增减。 n n 1111月月2828日请我科医师会诊：患者生命体征平稳，呼叫睁眼日请我科医师会诊：患者生命体征平稳，呼叫睁眼 ，回答切题，遵嘱动作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵，回答切题，遵嘱动作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵 敏，心，肺，腹未见明显异常。四肢对称，双侧肢体肌力敏，心，肺，腹未见明显异常。四肢对称，双侧肢体肌力V V 级，肌张力正常，双侧深、浅感觉正常。右侧髂部疼痛肿级，肌张力正常，双侧深、浅感觉正常。右侧髂部疼痛肿 胀。经会诊后，胀。经会诊后， 由神经外科转入我科，进一步诊断治疗。由神经外科转入我科，进一步诊断治疗。 n n 转入诊断：左侧眼眶皮肤裂伤，骨盆骨折。转入诊断：左侧眼眶皮肤裂伤，骨盆骨折。 专科情况：专科情况： n n 患者生命体征平稳，神志清，精患者生命体征平稳，神志清，精 神欠佳，眼眶皮肤裂伤已愈合。神欠佳，眼眶皮肤裂伤已愈合。 右侧髂部疼痛肿胀，功能障碍，右侧髂部疼痛肿胀，功能障碍， 右下肢活动受限。入院后给予对右下肢活动受限。入院后给予对 症治疗。症治疗。 辅助检查辅助检查 n n 行骨盆行骨盆CRCR检查检查- -提示：右髂骨骨提示：右髂骨骨 折；右侧耻骨上，下支骨折；右折；右侧耻骨上，下支骨折；右 侧耻骨梳骨折；右骶髂关节分离侧耻骨梳骨折；右骶髂关节分离 。行骨盆。行骨盆CT+CT+三维重建示：右侧三维重建示：右侧 耻骨，坐骨支骨折；右侧髂骨骨耻骨，坐骨支骨折；右侧髂骨骨 折。折。 治疗经过：治疗经过： n n 患者入科后诊断明确，病情相对平稳，给予患者入科后诊断明确，病情相对平稳，给予 补液等对症治疗，严密监测患者生命体征变补液等对症治疗，严密监测患者生命体征变 化，择期进行手术治疗。于化，择期进行手术治疗。于20122012年年1212月月3 3日日 在插管全麻下行骨盆骨折切开复位内固定术在插管全麻下行骨盆骨折切开复位内固定术 。于。于1313：5050时返回病房，时返回病房，T:36 PT:36 P：84 R:21 84 R:21 BP: 140/76BP: 140/76。麻醉清醒，精神欠佳，切口敷。麻醉清醒，精神欠佳，切口敷 料包扎完好，无渗出，切口双引流管畅通，料包扎完好，无渗出，切口双引流管畅通， 尿管畅通，术后给予一级护理，吸氧，心电尿管畅通，术后给予一级护理，吸氧，心电 监护，补液对症治疗。监护，补液对症治疗。1212月月4 4日日16:3016:30停一级停一级 护理，吸氧，心电监护，给二级护理。护理，吸氧，心电监护，给二级护理。1212月月 6 6日拔除引流管。日拔除引流管。1212月月7 7日拔除尿管。术中输日拔除尿管。术中输 血血400ML400ML。 术前护理诊断术前护理诊断 n n 1.1.疼痛：与骨折创伤有关疼痛：与骨折创伤有关 n n 2.2.恐惧恐惧/ /焦虑：与对疾病的不了解有关焦虑：与对疾病的不了解有关 、 n n 3.3.皮肤完整性受损的危险：与长期卧皮肤完整性受损的危险：与长期卧 床，局部组织受压有关床，局部组织受压有关 n n 4.4.营养失调，低于机体需要量：营养失调，低于机体需要量： n n 5. 5. 活动无耐力：与长期卧床有关活动无耐力：与长期卧床有关 n n 6.6.便秘：与长期卧床，肠蠕动减弱有便秘：与长期卧床，肠蠕动减弱有 关关 n n 7 7知识缺乏：与患者缺乏医学知识有知识缺乏：与患者缺乏医学知识有 关关 术前护理措施术前护理措施 1.1.疼痛的护理：根据疼痛的原因采取相疼痛的护理：根据疼痛的原因采取相 应的措施。应的措施。药物镇痛：按医嘱予镇药物镇痛：按医嘱予镇 痛药物，并观察药物疗效及有无不良反痛药物，并观察药物疗效及有无不良反 应。进行各项护理操作时动作轻柔、准应。进行各项护理操作时动作轻柔、准 确，以免引起或加重患者疼痛。确，以免引起或加重患者疼痛。 2. 2. 心理护理：做好入院宣教，消除陌生心理护理：做好入院宣教，消除陌生 感，热情接待病人，向病人及家属介绍感，热情接待病人，向病人及家属介绍 与病情有关的问题。给予心理安慰，精与病情有关的问题。给予心理安慰，精 神支持，减轻其焦虑恐惧。进行各项操神支持，减轻其焦虑恐惧。进行各项操 作及检查前向患者做好宣教。患者能配作及检查前向患者做好宣教。患者能配 合治疗及护理。合治疗及护理。 n n 3.3.皮肤完整性受损的护理皮肤完整性受损的护理: :取平卧位，向患者取平卧位，向患者 及家属讲解压疮发生的危险因素，皮肤护理及家属讲解压疮发生的危险因素，皮肤护理 的重要性，定时抬臀，注意保持床铺整洁，的重要性，定时抬臀，注意保持床铺整洁， 皮肤清洁干燥，定时给患者按摩骶尾部，协皮肤清洁干燥，定时给患者按摩骶尾部，协 助病人更换体位，移动患者时防止拖拉，防助病人更换体位，移动患者时防止拖拉，防 止压疮的行成。加强营养。卧气垫床时保持止压疮的行成。加强营养。卧气垫床时保持 床单位清洁平整，皮肤清洁，定时抬臀。床单位清洁平整，皮肤清洁，定时抬臀。 n n 4. 4. 营养失调的护理：鼓励病人进食高热量，营养失调的护理：鼓励病人进食高热量， 高蛋白，高维生素的食物，以满足机体的需高蛋白，高维生素的食物，以满足机体的需 要要 n n 5.5.活动无耐力的护理：协助患者洗漱、进食活动无耐力的护理：协助患者洗漱、进食 、排泄及个人卫生活动，指导并鼓励患者做、排泄及个人卫生活动，指导并鼓励患者做 力所能及的自理活动。与病人一起制定适宜力所能及的自理活动。与病人一起制定适宜 的锻炼和康复计划，进行下肢肌肉等长收缩的锻炼和康复计划，进行下肢肌肉等长收缩 练习和关节活动。身体其他部位的关节，肢练习和关节活动。身体其他部位的关节，肢 体亦进行功能锻炼。基本能满足患者日常生体亦进行功能锻炼。基本能满足患者日常生 活需要活需要 术前护理措施术前护理措施 6. 6. 便秘的护理：评估患者大小便的次数，养便秘的护理：评估患者大小便的次数，养 成定时排便习惯。鼓励患者进行适当的床上成定时排便习惯。鼓励患者进行适当的床上 活动，以利于肠蠕动，保证足够饮水量。在活动，以利于肠蠕动，保证足够饮水量。在 保证高热量，高蛋白，高维生素的基础上进保证高热量，高蛋白，高维生素的基础上进 食水果和含纤维素丰富的食物。顺时针按摩食水果和含纤维素丰富的食物。顺时针按摩 腹部，促进肠蠕动。口服适量蜂蜜，缓泻药腹部，促进肠蠕动。口服适量蜂蜜，缓泻药 ，必要时灌肠。未发生便秘。，必要时灌肠。未发生便秘。 n n7 7 . .知识缺乏：向患者及家属讲解相应的治疗知识缺乏：向患者及家属讲解相应的治疗 和护理措施、药物名称、作用及注意事项。和护理措施、药物名称、作用及注意事项。 讲解体位摆放，功能锻炼方法。患者及家属讲解体位摆放，功能锻炼方法。患者及家属 对疾病有一定了解并能适当进行功能锻炼对疾病有一定了解并能适当进行功能锻炼 n n 存在的护理目标存在的护理目标：1.1.疼痛：与疼痛：与 骨折有关骨折有关 n n 2.2.恐惧恐惧/ /焦虑：与对手术及术后康焦虑：与对手术及术后康 复的不了解有关、复的不了解有关、 n n 3.3.皮肤完整性受损的危险：与长皮肤完整性受损的危险：与长 期卧床，局部组织受压有关期卧床，局部组织受压有关 n n 4.4.营养失调，低于机体需要量：营养失调，低于机体需要量： n n 5. 5. 活动无耐力：与长期卧床有关活动无耐力：与长期卧床有关 n n 6.6.便秘：与长期卧床，肠蠕动减便秘：与长期卧床，肠蠕动减 弱有关弱有关 术后护理诊断术后护理诊断 n n 1 1、疼痛：与手术切口有关、疼痛：与手术切口有关 n n 2.2.组织灌流量不足：手术出血组织灌流量不足：手术出血 3.3.恐惧恐惧/ /焦虑：与对手术及术后康复的不了解焦虑：与对手术及术后康复的不了解 有关、有关、 n n 4.4.感染：与手术切口感染、留置导尿有关感染：与手术切口感染、留置导尿有关 n n 5.5.体温过高：与感染有关体温过高：与感染有关 n n 6.6.潜在并发症：呼吸道，泌尿系统感染，压潜在并发症：呼吸道，泌尿系统感染，压 疮疮 n n 7. 7. 生活自理能力缺陷：与肢体活动受限有关生活自理能力缺陷：与肢体活动受限有关 n n 8 .8 .废用综合症的发生：废用综合症的发生： n n 9.9.排尿异常：与手术麻醉有关排尿异常：与手术麻醉有关 n n 10.10.便秘：与术后活动减少肠蠕动减弱有关便秘：与术后活动减少肠蠕动减弱有关 n n 营养失调：营养失调： 术后护理措施术后护理措施 n n 1.1.疼痛的护理：根据疼痛的原因采取相应的措施。疼痛的护理：根据疼痛的原因采取相应的措施。 药物镇痛：按医嘱予镇痛药物，并观察药物疗效药物镇痛：按医嘱予镇痛药物，并观察药物疗效 及有无不良反应。及有无不良反应。物理方法：应用局部冷敷，起物理方法：应用局部冷敷，起 到减轻疼痛的作用。患者疼痛能忍耐。到减轻疼痛的作用。患者疼痛能忍耐。2.2.体液不足：体液不足： 根据医嘱输血，输液，及时处理出血，保证血压根据医嘱输血，输液，及时处理出血，保证血压 在正常范围。在正常范围。加强观察：观察病人意识，体温，加强观察：观察病人意识，体温， 脉搏，呼吸，血压尿量变化并记录，患肢骨折远端脉脉搏，呼吸，血压尿量变化并记录，患肢骨折远端脉 搏情况，皮肤黏膜情况，皮温，色泽，有无肿胀的感搏情况，皮肤黏膜情况，皮温，色泽，有无肿胀的感 觉运动障碍。患者生命体征平稳，血压正常。觉运动障碍。患者生命体征平稳，血压正常。 n n 3 3及时告知手术效果，告诉他手术很顺利，传达有利及时告知手术效果，告诉他手术很顺利，传达有利 信息，给予信息，给予 鼓励和支持，以免患者术后过度痛鼓励和支持，以免患者术后过度痛 苦和焦虑。帮助患者缓解疼痛减轻疼痛。鼓励病人积苦和焦虑。帮助患者缓解疼痛减轻疼痛。鼓励病人积 极对待人生极对待人生 n n n n 4 4预防感染：预防感染： 监测病人有无感染症状和体征，定时监测监测病人有无感染症状和体征，定时监测 病人体温和脉搏。增高时常提示有感染的发生。若骨折处病人体温和脉搏。增高时常提示有感染的发生。若骨折处 疼痛减轻后又进行性加重或呈搏动性疼痛，皮肤红，肿，疼痛减轻后又进行性加重或呈搏动性疼痛，皮肤红，肿， 热，伤口有脓液渗出或有异味时，应警惕是否继发感染，热，伤口有脓液渗出或有异味时，应警惕是否继发感染， 应及时报告医师。应及时报告医师。 加强伤口护理：严格按无菌技术清加强伤口护理：严格按无菌技术清 洗伤口和更换敷料，保持敷料清洁干燥。洗伤口和更换敷料，保持敷料清洁干燥。 合理应用抗合理应用抗 菌药物：遵医嘱及时和合理安排药物的应用时间和方式，菌药物：遵医嘱及时和合理安排药物的应用时间和方式， 观察有无不良反应。无感染发生观察有无不良反应。无感染发生 n n 5.5.密切监测生命体征的变化，观察是否出现寒战及意识障密切监测生命体征的变化，观察是否出现寒战及意识障 碍等症状，定时测量体温，每碍等症状，定时测量体温，每4 4小时测量一次，待体温恢复小时测量一次，待体温恢复 正常正常3 3天以后，改为每日天以后，改为每日1 1次。发热时可用物理降温或药物次。发热时可用物理降温或药物 降温。降温。物理降温物理降温有局部和全身冷辽两种方法。局部冷辽采有局部和全身冷辽两种方法。局部冷辽采 用冷毛巾、冰袋局部冷敷，通过传导方式散热；全身用冷用冷毛巾、冰袋局部冷敷，通过传导方式散热；全身用冷 可采用温水拭浴、酒精拭浴，达到降温的目的。采用降温可采用温水拭浴、酒精拭浴，达到降温的目的。采用降温 措施措施3030分钟后应测量体温，并做好记录和交班。分钟后应测量体温，并做好记录和交班。 n n 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质 食物，加强营养。多饮水。食物，加强营养。多饮水。 n n 促进患者舒适：注意休息，注意清洁卫生，做好口腔护理促进患者舒适：注意休息，注意清洁卫生，做好口腔护理 和皮肤护理。和皮肤护理。 n n 做好心理护理：注意经常探视患者，耐心解答各种问题尽做好心理护理：注意经常探视患者，耐心解答各种问题尽 量满足患者的需要，给予精神安慰。量满足患者的需要，给予精神安慰。 n n 术后第术后第4 4天体温恢复正常天体温恢复正常 n n 6.6.预防并发症：预防并发症： 1.呼吸道感染：应当重复讲述咳嗽方法，深呼吸，鼓励大胆咳 嗽扣背排痰，并告诉他们适当的活动，伤口是不会裂开的。 2.防止泌尿系感染：告知患者多饮水，起到自然冲洗尿路的作 用。留置尿管期间，加强尿道口和尿管护理，每日消毒尿道口 ，更换尿袋，保持尿管通畅，12月7日，拔除尿管，未发生尿 路感染。 3.预防压疮：向患者及家属讲解压疮发生的危险因素，皮肤护向患者及家属讲解压疮发生的危险因素，皮肤护 理的重要性，定时抬臀，注意保持床铺整洁，皮肤清洁干燥，理的重要性，定时抬臀，注意保持床铺整洁，皮肤清洁干燥， 定时给患者按摩骶尾部，协助病人更换体位，移动患者时防止定时给患者按摩骶尾部，协助病人更换体位，移动患者时防止 拖拉，防止压疮的行成。加强营养。卧气垫床时保持床单位清拖拉，防止压疮的行成。加强营养。卧气垫床时保持床单位清 洁平整，皮肤清洁，定时抬臀。逐渐翻身。洁平整，皮肤清洁，定时抬臀。逐渐翻身。 便秘的护理：评估患者大小便的次数，养成定时排便习惯。鼓评估患者大小便的次数，养成定时排便习惯。鼓 励患者进行适当的床上活动，以利于肠蠕动，保证足够饮水量励患者进行适当的床上活动，以利于肠蠕动，保证足够饮水量 。在保证高热量，高蛋白，高维生素的基础上进食水果和含纤。在保证高热量，高蛋白，高维生素的基础上进食水果和含纤 维素丰富的食物。顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。口服适量蜂维素丰富的食物。顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。口服适量蜂 蜜，缓泻药，必要时灌肠。未发生便秘。蜜，缓泻药，必要时灌肠。未发生便秘。 n n 7.dvt7.dvt：向患者及家属讲解：向患者及家属讲解dvtdvt发发 生的过程与预防，鼓励每日饮水生的过程与预防，鼓励每日饮水 量大于量大于3000ml3000ml，多吃水果蔬菜以，多吃水果蔬菜以 降低血液粘滞度；观察有无患肢降低血液粘滞度；观察有无患肢 肿胀，发现及时通知医生。指导肿胀，发现及时通知医生。指导 患者进行功能训练，股四头肌收患者进行功能训练，股四头肌收 缩，踝泵运动；从踝关节从下往缩，踝泵运动；从踝关节从下往 上按摩双下肢。上按摩双下肢。现在可用气压现在可用气压 泵治疗泵治疗目前未发生目前未发生dvtdvt 8. 8. 预防废用综合征：与长期卧床活动量预防废用