胆管癌术后的护理ppt课件

胆管癌的护理胆管癌的护理 解剖与生理概述解剖与生理概述 胆道系统分肝内和肝外两大系统， 包括肝内、肝外胆管、胆囊以及奥狄 氏括约肌等。胆道系统起于毛细胆 管，开口于十二指肠乳头。 肝内胆管：其余肝内毛细胆管，逐 级汇合成小叶间胆管、肝段、肝叶 胆管和肝内左右肝管。 肝外胆管：由肝外左、右肝管及肝 总管、胆囊、胆总管等组成。 解剖与生理概述解剖与生理概述 生理功能生理功能 肝胆系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆肝胆系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆 汁排入十二指肠有重要的调节作用。汁排入十二指肠有重要的调节作用。 胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢 胆管和胆囊的生理功能胆管和胆囊的生理功能 胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠。胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠。 胆囊胆囊：包括浓缩、储存、排除胆汁和分泌的功能。：包括浓缩、储存、排除胆汁和分泌的功能。 浓缩和储存胆汁浓缩和储存胆汁 排除胆汁排除胆汁 分泌功能分泌功能 凝血功能凝血功能 诊断： 1、胆管癌腹腔多发转移 2、乙状结肠癌 3、盆腔占位 4、慢性萎缩性胆囊癌 床号：x床 姓名：xxx 性别：x 年龄：xx岁 等级护理：x级护理 主管医生：xx 饮食：禁食 病历汇报历汇报 患者因“下腹疼痛一月”于xxx年x月x日以1. 消化道肿瘤？2.腹膜多发转移瘤收入我科， 完善相关检查后于x月x日送手术室在全麻下 行剖腹探查、结肠次全切、小肠造瘘、子宫 附件切除、胆囊切除、肝部分切除、射频消 融术，术毕转ICU。 病 史 患者于x月xx日转回我科，予以心电监护、 吸氧、x级护理、禁食、留置尿管、腹腔引 流管、CVC、固定妥善，引流通畅，回肠 造口血运良好。予以消炎、护胃、抗感染 、营养支持等治疗。 病 史 病因病因 1：患者的年龄大多在5070岁，男女比例 在22.5：1； 2：硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎、家属性结肠息肉病、先天 性胆管扩张症、肝内胆管结石患者的胆管癌发病率比普通人群 高得多； 3：口服亚硝胺化学物质容易诱发大鼠的胆管癌，同時伴有胆 道不完全性梗阻，则胆管癌的发生率更高； 4：在行胆管空肠鲁氏吻合术，肝胰壶腹括约肌成形术后由 于肠内容物和细菌逆流入胆管内，长期反复感染和机械性损害 可造成胆管粘膜炎症一上皮增生癌变； 5：胆管腺瘤亦可癌变。 病理病理 定义：胆管癌是指发生左右肝管直至胆总管下端的癌肿定义：胆管癌是指发生左右肝管直至胆总管下端的癌肿 。高位胆管癌指胆囊管与肝总管汇合处以上的胆管癌，。高位胆管癌指胆囊管与肝总管汇合处以上的胆管癌， 又称肝门部胆管癌又称肝门部胆管癌 按发生部位：按发生部位：(1)(1)上段胆管癌上段胆管癌 (2)(2)中段胆管癌中段胆管癌 (3)(3)下段胆管癌下段胆管癌 一般分型：硬化型、乳头型、结节型、弥漫型一般分型：硬化型、乳头型、结节型、弥漫型 按癌细胞类型、分化程度和生长方式，可分为：按癌细胞类型、分化程度和生长方式，可分为：乳头乳头 状腺癌；状腺癌；高分化腺癌；高分化腺癌；低分化腺癌；低分化腺癌；未分化癌；未分化癌； 印戒细胞癌；印戒细胞癌；鳞状细胞癌。以乳头状腺癌和高分化鳞状细胞癌。以乳头状腺癌和高分化 腺癌的疗效最好。腺癌的疗效最好。 血常规： 白细胞： 37.38 血红蛋白： 91 中性粒细胞比例： 0.9170 中性粒细胞绝对值：34.29 阳性指标标 血生化： C反应应蛋白： 87.4 Na： 150 乳酸脱氢氢酶： 245 尿素： 14.89 谷氨酰转肽酰转肽 酶：97 白蛋白： 27.2 总总蛋白： 49.3 临床表現临床表現 1 1、症状症状 （1 1）黄疸黄疸 （2 2）腹痛）腹痛 2 2 、 体征体征 （1 1）黄疸：巩膜，皮肤黄染。）黄疸：巩膜，皮肤黄染。 （2 2）胆囊改变：胆囊缩小不可触及）胆囊改变：胆囊缩小不可触及 （3 3）肝大：部分病人有肝大，质硬，有触痛或者叩痛，晚）肝大：部分病人有肝大，质硬，有触痛或者叩痛，晚 期病人可有腹水和下肢水肿。期病人可有腹水和下肢水肿。 辅助检查辅助检查 影像学检查 B超：了解肿瘤的位置 ，大小 CT，MRI：可显示胆道 梗阻的部位及肿瘤大小 ERCP：了解胆总管下 段的病变 PTC：了解胆道情况及 穿刺活检帮助明确诊断 实验室 检查 血生化 检 查：血 清总胆 红素， 直 接胆红 素 AKP,ALP 显著升 高 肿瘤标 记 CEA,CA1 9-9， CA125可 升高或正 常 凝血酶原 时间 延 长 处理处理原则原则 主要为手术治疗主要为手术治疗 （1 1）中上段胆管空肠吻合术）中上段胆管空肠吻合术 （2 2）下段胰十二指肠切除术）下段胰十二指肠切除术 晚期无法手术者晚期无法手术者 选择做胆管空肠选择做胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术，吻合术，U U形管引流形管引流 术等或放置内支架引流术等或放置内支架引流 2 2胰瘘胰瘘 3.胆管炎 4.消化道出血 5.肝肾功能衰竭 6.顽固性腹水， 胸水，肠粘连 1 1胆瘘：胆瘘： 术后并发症术后并发症 护理评估护理评估 术前评估术前评估 健康史健康史 一般资料：年龄、性别、出生地、居住地、饮食习惯、营养状况、一般资料：年龄、性别、出生地、居住地、饮食习惯、营养状况、 工作环境、劳动强度、妊娠史。工作环境、劳动强度、妊娠史。 既往史：有无反酸、嗳气、饭后饱胀、厌油腻食物或因此引起腹痛既往史：有无反酸、嗳气、饭后饱胀、厌油腻食物或因此引起腹痛 发作史发作史, ,既往有无类似发作史，有无胆石症、胆囊炎和黄疸史。既往有无类似发作史，有无胆石症、胆囊炎和黄疸史。 家族史：家族中有无类似疾病史家族史：家族中有无类似疾病史 身体状况身体状况 局部：右上腹疼痛的诱因、部位、性质及有无放射痛；局部有无腹局部：右上腹疼痛的诱因、部位、性质及有无放射痛；局部有无腹 膜刺激征等。膜刺激征等。 全身：有无神志淡漠、烦躁、谵妄、昏迷等意识障碍；有无食欲减全身：有无神志淡漠、烦躁、谵妄、昏迷等意识障碍；有无食欲减 退、恶心呕吐、体重减轻、贫血、黄疸、发热、寒战、腹水等症状退、恶心呕吐、体重减轻、贫血、黄疸、发热、寒战、腹水等症状 。 辅助检查辅助检查 胆道系统特殊检查及重要脏器功能检查的结果胆道系统特殊检查及重要脏器功能检查的结果 护理诊断护理诊断/ /问题问题 1.1.疼痛疼痛：与手术有关。与手术有关。 2.2.神志改变神志改变：嗜睡嗜睡 3.3.体液不足体液不足：与与T T管引流、感染休克有关。管引流、感染休克有关。 4.4.营养失调：低于机体需要量与感染、手术创伤等有关。营养失调：低于机体需要量与感染、手术创伤等有关。 5.5.皮肤完整性受损皮肤完整性受损：与皮肤瘙痒与皮肤瘙痒, ,引流液刺激引流液刺激, ,皮肤水肿等有皮肤水肿等有 关。关。 6.6.焦虑焦虑/ /恐惧恐惧：与胆道疾病反复发作，担心预后等有关。与胆道疾病反复发作，担心预后等有关。 7.7.潜在并发症潜在并发症：黄疸黄疸, , 出血出血, , 胆瘘胆瘘, , 8.8.电解质紊乱电解质紊乱：与梗阻频繁呕吐有关与梗阻频繁呕吐有关 9.9.误吸：误吸： 频繁呕吐频繁呕吐 预期目标预期目标 1.1.疼痛减轻。疼痛减轻。 2.2.神志恢复正常。神志恢复正常。 3.3.病人体液维持在正常范围。病人体液维持在正常范围。 4.4.营养状况得到改善。营养状况得到改善。 5.5.皮肤粘膜无破损和感染。皮肤粘膜无破损和感染。 6.6.情绪稳定，自述焦虑减轻。情绪稳定，自述焦虑减轻。 7.7.并发症得到及时发现和处理或无并发症发生。并发症得到及时发现和处理或无并发症发生。 术前护理术前护理 并发症的预防并发症的预防 （1 1）拟行胆肠吻合术者，术前）拟行胆肠吻合术者，术前3 3日口服卡那霉素日口服卡那霉素 、甲硝唑等，术前、甲硝唑等，术前1 1日晚行清洁灌肠。观察药物日晚行清洁灌肠。观察药物 疗效及副作用。疗效及副作用。 （2 2）肌注维生素）肌注维生素K1 10mgK1 10mg，每日，每日2 2次。纠正凝血次。纠正凝血 机能障碍，应观察其疗效及有无副作用出现。机能障碍，应观察其疗效及有无副作用出现。 心理护理心理护理 观察了解病人及家属对手术的心理反观察了解病人及家属对手术的心理反 应，有无烦躁不安、焦虑、恐惧的心理。耐心倾应，有无烦躁不安、焦虑、恐惧的心理。耐心倾 听病人及家属的诉说。根据具体情况给予详细解听病人及家属的诉说。根据具体情况给予详细解 释，说明手术的重要性，疾病的转归，以消除其释，说明手术的重要性，疾病的转归，以消除其 顾虑，积极配合手术。顾虑，积极配合手术。 术后护理术后护理 病情观察病情观察 （1 1）生命体征）生命体征 （2 2）观察、记录有无出血和胆道渗出）观察、记录有无出血和胆道渗出 （3 3）黄疸程度、消退情况）黄疸程度、消退情况 并发症的观察和预防并发症的观察和预防 （1 1）黄疸）黄疸 （2 2）出血）出血 （3 3）胆瘘）胆瘘 护理措施护理措施 4 4、稳定情绪、稳定情绪 鼓励病人保持乐观情绪，正确对待疾病和预后，尤其对晚鼓励病人保持乐观情绪，正确对待疾病和预后，尤其对晚 期胆管癌病人，心理上给予开导，生活上给予关心照顾，尽量满足其要期胆管癌病人，心理上给予开导，生活上给予关心照顾，尽量满足其要 求，鼓励其主动配合治疗，提高生活质量求，鼓励其主动配合治疗，提高生活质量 意识改变护理措施意识改变护理措施 1.1. 评估引起意识改变的原因评估引起意识改变的原因 ( (可能与可能与 肝性脑病及的钠血症有关肝性脑病及的钠血症有关) ) 2.2. 评估意识改变的严重程度评估意识改变的严重程度 3.3. 严密观察瞳孔大小及对光反应严密观察瞳孔大小及对光反应 4.4. 安全护理安全护理, ,予保护性约束予保护性约束 5.5. 遵医嘱使用护肝药物遵医嘱使用护肝药物 6.6. 纠正低钠血症纠正低钠血症 肝性脑病的分期肝性脑病的分期 一期一期: :前驱期前驱期 轻度意识改变和行为异常轻度意识改变和行为异常 二期二期: :昏迷前期昏迷前期 以意识错乱以意识错乱, ,睡眠障碍睡眠障碍, ,行为异常行为异常 三期三期: :昏睡期昏睡期, ,以昏睡和精神错乱为主以昏睡和精神错乱为主 四期四期: :昏迷期昏迷期, ,神智完全丧失神智完全丧失, ,不能唤醒不能唤醒. . 当前医疗进展当前医疗进展状况状况 传统的观点认为胆管癌的预后极差，但随着根治性传统的观点认为胆管癌的预后极差，但随着根治性 切除术的开展、记忆合金胆道内支架的应用，以及切除术的开展、记忆合金胆道内支架的应用，以及 术后综合性治疗措施的应用，根治性切除术后术后综合性治疗措施的应用，根治性切除术后2 2年生年生 存率己达存率己达40407070，姑息性治疗后平均生存期己，姑息性治疗后平均生存期己 超过超过1 1年，患者的生活质量也有所改善，但年，患者的生活质量也有所改善，但5 5年生存年生存 率仍然较低。率仍然较低。 误 吸 误吸的定义 误吸的预防 （1）减少胃内容物滞留 （2）促进胃排空 （3）降低胃液PH （4）降低胃内压 （5）加强对呼吸道的保护 误吸的处理 1、 先查口咽，如见异物，立即消除： 2、 再作气管内吸引。 3、 随即作间断正压呼吸 4 、其他处理 5 、麻醉病人，特别是临产妇、消化道梗阻或胃、食管出血，以及饱食、醉 酒、外伤等急症病人，有误吸的可能，应予重视。关键在预防其发生 健康教育 1.恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构， 2、定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，按时服药 3、 生活要有规律，注意劳逸结合 4、 带引流管出院时告知注意事项，尽量穿宽松柔软的衣服，防止引流 管受压。 低钠血症护理低钠血症护理 积极治疗原发病积极治疗原发病, ,静脉输注高渗盐水或含盐溶液静脉输注高渗盐水或含盐溶液, ,轻中度缺钠病人一般补充轻中度缺钠病人一般补充 5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水, ,重度缺钠病人先输晶体溶液重度缺钠病人先输晶体溶液, ,再输胶体溶液等以补足血容再输胶体溶液等以补足血容 量量, ,再静脉滴注高渗盐水再静脉滴注高渗盐水, ,以进一步恢复细胞外液的渗透压以进一步恢复细胞外液的渗透压. . 低渗性缺水的低渗性缺水的 补钠量可按下列公式计算补钠量可按下列公式计算: :需补钠量需补钠量:*体重体重 (kg)*0.6(kg)*0.6(女性女性0.5) 0.5) 需注意补钠速度不宜过快需注意补钠速度不宜过快 低钠血症的护理低钠血症的护理 1.1.轻度缺钠轻度缺钠: :血清钠在血清钠在130mmol/L130mmol/L左右左右, ,感疲乏感疲乏, ,头晕头晕, ,软弱无力软弱无力, ,口渴不明显口渴不明显, , 尿中钠含量减少尿中钠含