抗血小板与动脉粥样硬化血栓形成的防治ppt课件

抗血小板与动脉粥样硬化 血栓形成的防治 -从指南到临床实践 首都医科大学心脏病学系 首都医科大学附属北京安贞医院 北京市心肺疾病研究所 陈韵岱 051015202530 28.7动脉粥样硬化血栓栓塞* 17.8传染病 12.6癌症 9.1外伤 6肺病 5.1爱滋病 动脉粥样硬化血栓形成* 是全球第一大死亡原因1 1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva 死亡率 (%) *缺血性心脏病, 脑血管病, inflammatory heart disease 和高血压心脏病 全球的定义为 WHO 成员国地区 (非洲, 美洲,中东, 欧洲, 东南亚和西太平洋) (% 所有死亡) Prevalence US including polyvascular patients (1.8M) 时间发生 1 year 曾经有事件 (n=15 million) 急性/新近有事件 (n=3 million) 有缺血性事件史的病人事件再发风险升高 *猝死的定义是记录到的1小时内的死亡，死因是冠心病 (CHD); 仅包括致死性MI及其它CHD死亡; 不包括非致死 性MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 比普通人群的风险升高 心肌梗死 中风 57 倍 (包括死亡)334 倍 (包括 TIA)1 23 倍 (包括心绞痛和猝死*)1 9 倍2 4 倍 (仅包括致死性MI和其 它CHD死亡)4 23 倍 (包括 TIA)2 缺血性中风 心肌梗死 周围动脉疾病 动脉粥样硬化血栓栓塞性事 件的形成 q 突发性 q 不易预测 q 严重性 q 机制上的一致性 动脉粥样硬化血栓形成 -抗血小板治疗 抗血小板治疗在指南中的推荐 高危险人群的抗血小板治疗的循证 医学证据 从指南到临床实践 不同种类抗血小板聚集药的作用机理不同种类抗血小板聚集药的作用机理 抑制作用 促进作用 PGI2 PGE1 促进 腺苷酸环化酶 ATPcAMP5AMP PDE 西洛他唑 Ca2+CaCa2+Ca 贮藏颗粒 释放ADP，5羟色胺等 膜磷脂 花生四烯酸 PGG2(H2) TXA2 二次聚集 诱导血小板聚集 引起血管收缩 血栓素 合成酶 氯吡格雷 阿司匹林 环氧化酶 纤维蛋白原 GPIIb/IIIa受 体拮抗剂 Initial Medical Treatment（初始 治疗） ASA Betablockers LMWH Clopidogrel Planned CABG Clopidogrel Withheld for 5 days Prefer 7 days New ACC/AHA guidelines 2002: Planned catheterisation and PCI Early non interventional approach ASA Betablockers LMWH ASA Betablockers LMWH ClopidogrelClopidogrel GP b/a Receptor Inhibitor ASA Clopidogrel for 9 months Beta-blockers + + Lipid lowering therapy + ACE I + Class I Recommendations for Long Term Therapy* ACC/AHA 2002 Guidelines Update for UA and NSTEMI（长期治疗） 1. Braunwald E et al. American College of Cardiology (ACC) and the American Heart Association (AHA) Guidelines, USA: ACC/AHA; 2002. *At hospital discharge and post-hospital discharge In the absence of contraindications Clopidogrel should be administered to hospitalized patients who are unable to take ASA because of hypersensitivity or major GI intolerance NSTE ACS 指 南 中 的 建 议 (9-12M) 阿司匹林 氯吡格雷 1月 9月 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 介入治疗 非介入治疗/危险因子 无危险因子 低分子肝素 ACC/AHA 2002ESC 2002 I AI A I A I BIB II A I A IIa A IIb A I AI A Eur.Heart.J.2002 抗血小板治疗：抗血小板治疗：指南与专家共识指南与专家共识 uACC/AHA ST抬高心肌梗死治疗指南 (2004.7) uESC 抗血小板药物使用专家共识(2004.1) uESC ST抬高心肌梗死治疗指南(2003) uACC/AHA/ESC 不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗 死治疗指南 (2002) uACC/AHA 慢性稳定性心绞痛治疗指南 (2002) 抗血小板治疗：抗血小板治疗：NSTE ACSNSTE ACS ASA u ASA使用越早越好，并且无限期持续用药 IA 氯吡格雷 u ASA过敏或不能耐受者可服用氯吡格雷IA u 住院病人如进行早期非介入治疗，入院时即在ASA基础上尽早加用氯 吡格雷，至少1个月IA，可持续9个月IB u准备行PCI者应开始服用氯吡格雷，维持至少1个月，如非出血高危者 可持续9个月IB u计划行CABG者提前57天停用氯吡格雷 IB GP GP b/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂 uu计划行计划行PCIPCI者，术前在者，术前在ASAASA和肝素基础上加用和肝素基础上加用b/b/a a拮抗剂拮抗剂 IAIA u计划行PCI者，如已使用ASA、肝素和氯吡格雷，可在术前应用 b/b/a a拮抗剂拮抗剂 IIaBIIaB u对于有持续缺血症状，肌钙蛋白增高或有其他高危因素的病人，如不 行PCI，可给予eptibatideeptibatide或或tirofiban tirofiban IIaIIaA 抗血小板治疗：抗血小板治疗：STEMISTEMI ASA u 以往未服ASA者急诊室给予162mgIA325mgIC u 长期用药：无过敏者75162mg /d IA 氯吡格雷 u ASA过敏或不能耐受者可服用噻吩吡啶类（最好是氯吡格雷）IC u 计划行CABG者至少提前5天停药，最好提前7天，除非紧急血运重建的危险 性高于出血并发症IB u 已进行心导管检查且准备行PCI者应开始服用氯吡格雷，植入祼金属支架者 维持至少1个月，药物洗脱支架适当延长（雷帕霉素3个月，紫杉醇6个月）， 如非出血高危者可持续12个月IB u 接受溶栓治疗的病人如ASA过敏或不能耐受，可服用氯吡格雷IIaC u 如ASA过敏，氯吡格雷可替代ASA用于AMI二级预防IC GP GP b/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂 uu直接直接PCIPCI前（无论是否植入支架）应尽可能早地使用前（无论是否植入支架）应尽可能早地使用AbcximabAbcximabIIaBIIaB ， tirofibantirofiban或或eptibatideeptibatideIIbIIbC 抗血小板治疗：抗血小板治疗：Stable CADStable CAD ASA u 无禁忌证者使用ASAIA u 用于任何介入治疗 IB 氯吡格雷 u 存在ASA绝对禁忌证者用氯吡格雷替代IIaB u 所有支架植入术后替代噻氯匹啶持续4周IA u 血管内放射治疗术后持续1年IC u 药物洗脱支架术后持续612个月IC GP GP b/b/a a受体拮抗剂受体拮抗剂 uu 行行PCIPCI治疗的复杂病变、糖尿病、急性或濒临闭塞、治疗的复杂病变、糖尿病、急性或濒临闭塞、 肉眼可见的血栓、无再流或慢再流等可使用肉眼可见的血栓、无再流或慢再流等可使用GP GP b/b/a a 拮抗剂拮抗剂 IIaIIaC PCI围术期及术后抗血小板治疗 高危病人包括ACS,近期心梗,桥血管狭窄,冠脉慢性闭塞病变以及造影肉眼可见血栓者 负荷量 药物适应证负荷量维持量给药时间治疗持续时间 ASA所有病人162-325 mg162-325 mg PCI前终生 口服口服 30 min 氯吡格雷所有病人300-600 mg75 mg PCI前9-12 个月 口服口服 4 Hr GPIlb/IIIa 拮抗剂 Abciximab高危病人 0.25 mg/kg IV0.125 g/kg/PCI术前即刻PCI术后12h min IV (max, 10 g/min) Eptifibatide高危病人 180 g/kg IV2 g/kg/min IVPCI术前即刻PCI术后1824h (max, 22.6 mg) 2 boluses given 10 min apart Lange RA, Hillis LD. N Engl J Med. 2004;350:277-280. 波立维循证医学证据有力推进指南的发展 PCI患者 1. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374. . Bertrand ME et al. Eur Heart J 2002;23;1809-1840. . Antman et al. 2004. ACC/AHA Practice Guidelines. ACC - , AHA - . The 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Evidence-Based Guidelines. CHEST 2004;40(3): suppl. 指南人群特征方法疗程 2002 ACC/AHA 非ST段抬高 急性冠脉综合症 波立维+阿司匹林1-9个月 2002 ESC 非ST段抬高 急性冠脉综合症 波立维 +阿司匹林9-12个月 2004 ACC/AHAST段抬高心梗波立维 +阿司匹林12个月 裸支架 裸支架 裸支架+药 物涂层支 架 支架类型 2004 ACCPPCI波立维 +阿司匹林12个月 裸支架+药 物涂层支 架 动脉粥样硬化血栓形成 抗血小板治疗在指南中的推荐 高危人群的抗血小板治疗的循证医学 证据 从指南到临床实践 高风险高获益 几乎所有的试验都证实，高危病人获益最大。 高危因素包括： 高脂血症（LDL/ HDL） 高血压 糖尿病并发心脑血管疾病患者 已发生过缺血性事件：急性冠脉综合症，PCI、 CABG术后，脑卒中，TIA，PAD 血管闭塞高危患者的血管闭塞高危患者的ATTATT荟萃分析荟萃分析 目的：评定抗血小板药物对于闭塞性血管事件的患者 的作用 抗血小板治疗与对照组比较的研究197项，包括 135000例患者 不同抗血小板治疗方案比较研究90项，包括77000例 患者 主要终点指标：“严重血管事件”非致死性心肌梗死，非 致死性中风或血管性死亡 1997年9月以前，随机化的实验设计 ATTATT结果：抗血小板治疗对高危患者中严重血管事件的影响结果：抗血小板治疗对高危患者中严重血管事件的影响 ATTATT结果：抗血小板治疗对不同高危因素患者的影响结果：抗血小板治疗对不同高危因素患者的影响 ATTATT研究增加的信息研究增加的信息 抗血小板治疗可以保护稳定型心绞痛、间歇跛行及房 颤患者免于血管事件的发生 可在可疑急性缺血性卒中是尽快开始抗血小板治疗， 并长期坚持服用 长期应用时，阿司匹林每日75-325mg的剂量与大剂量 同样有效 阿司匹林短期加用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂可预防PCI 及不稳定型心绞痛患者的血管事件，但可导致出血增 加 在ASA基础上加用另外一种抗血小板药物(例如氯吡格 雷,糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂)会有附加的益处 阿司匹林治疗的问题阿司匹林治疗的问题 胃肠道反应：与抑制PGI2生成，降低其对胃粘 膜的保护作用有关 阿司匹林抵抗: 临床：阿司匹林不能防止部分患者发生血栓事件 实验室：阿司匹林对血小板一种或多种功能无明显 影响 阿司匹林哮喘：口服阿司匹林或其他非甾体抗 炎药所导致的哮喘或鼻炎发作 Antiplatelet agent % odds reductionp value Dipyridamole -2%NS Ticlopidine 12%NS Clopidogrel 10%0.03 All agents 8%0.0001 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 1.00.50.01.52.0 ASA betterOther antiplatelet better ATTATT结果：不同口服抗血小板药物与结果：不同口服抗血小板药物与ASAASA疗效比较疗效比较 阿司匹林在糖尿病病人中的效果 PPP trial (Diabetes Care 2003, 26:3264-3272) 阿司匹林对糖尿病病人血管事件的发生率有降低趋势，但未达到统计 学差异。 RRR: 10% NS RRR: 41%, p5 g/dL or ICH) 1.31.1NS TIMI 轻微出血 (Hgb 3-5 g/dL)1.00.5NS 颅内出血0.50.7NS 30天内出血 TIMI 严重出血1.91.7NS 行CABG者7.57.2NS 行CABG 5天内给予研究药物9.17.9NS TIMI 轻微出血1.60.9NS 令人振奋的安全性结果： TPASK 心梗八天内加用氯吡格雷的效果 TIMI 1 ASA + Clopidogrel ASA NEJM 1985;312:932 APRICOT PlaceboASA Circ 1993;87:1524 36% P75% 从指南到真实世界-欧洲 PCI: STEMI 52%; NSTEMI 29% Death: PCI77% Statins: 90% ACEI: 61% 从指南到真实世界从指南到真实世界- -美国美国 PCI: 75% 中国的ACS治疗现状 调查报告与欧、美的比较 调查