2017年idsa临床实践指南：医疗相关性脑室炎和脑膜炎ppt课件

2017 年 IDSA 临床实践指南： 医疗相关性脑室炎和脑膜炎 宣武医院神经外科 徐跃峤 主要内容 十位感染、流行病、神经内外科专家 13类内容 83条建议 涵盖诊断、预防、治疗 1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的 典型症状和体征 A 脑脊液分流与引流术 B 神经外科术后或头部创伤 C 鞘内输注泵治疗 概述：感染发生率 手术类型感染率 EVD相关感染2%-24% VP分流后感染 2年内8-12% 腰池引流3% 颅内压监护（螺栓）0-4% Sarmey N, et al. Evidence-based interventions to reduce shunt infections. Childs Nerv Syst (2015) 31:541-549. Kim JH,et al. Factors contributing to ventriculostomy infection. Word Neurosurgery，2012,77（1）：135-140. Gozal YM, et al. Ventriculostomy-Associated Infection: A New Standardized Reporting Definition and Institutional Experience. 2014, Neurocritical Care :21:147-151. VAI发生率:大数据 BMC Infectious Diseases, 2015 A meta-analysis of ventriculostomy-associated cerebralspinal fluid infections. Ramanan M, Lipman J, Shorr A, Shankar A. 35个 观察性研究， 2000年以前5个，2000年以后30个. 752VAI/66,706导管日 2000年18.3/1000导管日 10.5/1000导管日 1VAI /88 catheter day 11.4/1000 d 相关危险因素 脑室出血 IVH 蛛网膜下腔出血 SAH 开放性凹陷性骨折 颅底骨折伴脑脊液漏 开颅手术 脑室灌洗 全身性感染 脑室长时程置管(10d以上感染率增加） 脑脊液取样频率 . JH Kim,et al. Factors contributing to ventriculostomy infectionWord Neurosurgery ，2012,77（1）：135-140 1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征: 脑脊液分流与引流术 1. 新发头痛，恶心，嗜睡和/或精神状态的改变表明脑脊液分流术 后感染（强，中）。 2. 皮下分流管出现红斑和压痛提示脑脊液分流感染（强，中）。 3. 缺乏另外明确感染源时，发热可以提示脑脊液分流感染（弱， 低）。 4. 在缺乏另外明确病因的情况下，脑室腹腔分流术后患者出现腹 膜炎或腹部压痛的症状和体征提示 CSF 分流感染（强，中）。 5. 在缺乏另外明确病因的情况下，脑室胸腔分流术后患者出现胸 膜炎的症状和体征提示 CSF 分流感染（强，中）。 1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎的典型症状和体征: 脑脊液分流与引流术 6. 在缺乏另外明确菌血症源的情况下，脑室心房分流 术后患者证实有菌血症是 CSF 分流感染的证据（强， 中）。 7. 脑室心房分流术后患者证实有肾小球性肾炎提示 CSF 分流感染（弱，低）。 8. 脑室外部引流术后患者新发或精神状态呈恶化改变 提示感染（弱，低）。 9. 脑室外部引流术后患者新出现的发热和 CSF 白细胞 计数升高可提示感染（弱，低）。 1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎 的典型症状和体征 B 神经外科术后或头部创伤 10. 近期有创伤或神经外科手术时，新发头痛、发热 ，脑膜刺激征，癫痫发作和/或精神状态恶化表明出现 了脑室炎或脑膜炎（强，中）。 11. 近期有头部创伤或神经外科手术时，出现缺乏另外 明确感染源的发热，提示中枢神经系统（CNS）感染 （弱，低）。 1 发生医疗相关脑室炎和脑膜炎 的典型症状和体征 C 鞘内输注泵治疗 12. 鞘内输注泵治疗的患者，新发发热和手术部位 出现渗液表明伤口感染（弱，低）。 2 脑脊液检查：常规生化 细胞计数，葡萄糖和蛋白质 13. 脑脊液细胞计数、葡萄糖和/或蛋白质结果异常可能并不是可 靠的医疗相关性脑室炎和脑膜炎存在的指征（弱，中）。 14. 正常的脑脊液细胞计数，葡萄糖和蛋白质结果不能可靠地排除 医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者的感染存在（弱，中）。 15. 脑脊液涂片革兰氏染色阴性不能排除感染存在，特别是先前接 受了抗菌治疗的患者（强，中）。 2 脑脊液检查：培养 16. 脑脊液培养是确诊医疗相关性脑室炎和脑膜炎最重要的检验（强 ，高）。 17. 疑似脑脊液分流或引流术后感染的患者如果最初的脑脊液培养阴 性，则推荐培养至少持续 10 天以便发现诸如痤疮丙酸杆菌等微生物 （强，高）。 18. 如果患者因疑似感染而撤除脑脊液分流或引流管时，推荐对分流 管部件进行培养（强，中）。 19. 如果因感染以外的原因撤除 CSF 分流或引流管时，不推荐对分 流或引流管部件进行培养（强，中）。 2 脑脊液检查: 培养 20. 推荐疑似脑室分流术后感染的患者进行血培养（强，高）。 21. 可以考虑予脑室胸或腹腔分流术后的患者进行血培养（弱，低）。 22 脑脊液细胞异常增多和或糖减低，或细胞计数增加，以及出现可疑 的脑室炎或脑膜炎临床症状的患者，单次或多次脑脊液培养阳性，提示 CSF 引流术后感染（强，高）。 23. 抗菌治疗前应采集患者的脑脊液和血培养标本；使用抗菌治疗后的 脑脊液培养结果阴性，不能排除医疗相关性脑室炎和脑膜炎（强，中 ）。 2 脑脊液检查：神经外科手术或头部创伤 24. 脑脊液细胞异常增多且培养阳性，并有感染症状时表 明医疗相关性脑室炎或脑膜炎的诊断（强，高）。 25. 脑脊液糖减低和脑脊液蛋白升高提示医疗相关性脑室 炎或脑膜炎的诊断（弱，低）。 26. 脑脊液正常且无发热的患者单次培养或多次培养中的 一次有一种微生物生长，通常被认为是培养基污染（如凝 固酶阴性的葡萄球菌，不表明医疗相关性脑室炎或脑膜炎 （强，低）。 2 脑脊液检查：神经外科手术或头部 创伤 27. 没有感染症状或脑脊液细胞增多症患者的单个 脑脊液标本有多种微生物生长可能是污染（弱，低 ）。 28. CSF 培养出金黄色葡萄球菌或需氧革兰氏阴性 杆菌表明感染（强，中）。 29. CSF 培养出真菌病原体表明感染（强，中）。 3 脑脊液特殊检查 30. 脑脊液乳酸和或脑脊液降钙素原升高可有助于诊断医 疗相关性细菌性脑室炎和脑膜炎（弱，中）。 31. 血清降钙素原的升高可助于区分手术或颅内出血引起 的脑脊液异常与细菌感染引起的脑脊液异常（弱，低）。 32.CSF 的核酸扩增试验，例如聚合酶链反应（PCR）， 可以增加识别病原体的能力并减少确诊耗时（弱，低）。 33. CSF 的-D 葡聚糖（G）及半乳甘露聚糖（GM）试 验有助于诊断真菌性脑室炎和脑膜炎（强，中）。 重视早期诊断 1 三联征： 发热 头痛 颈项强直 2 其他症状 单侧瞳孔散大 眼肌麻痹 Cushing症 3 早期检验： 细菌涂片 降钙素原 CRP 重视细菌涂片，当心假“阳性” 4 疑似患者的影像学检查 34. 推荐对疑似医疗相关性脑室炎和脑膜炎的患者 进行神经影像学检查（强，中）。 35. 推荐使用磁共振钆增强和弥散加权成像检查医 疗相关性脑室炎和脑膜炎患者的异常表现（强，中 ）。 36. 腹腔分流术后感染和出现腹部症状（如疼痛或 压痛）的患者，推荐进行腹部超声或 CT 检查以检 查分流终点的脑脊液腔（loculations )（强，中 ）。 66岁， 女性 金黄色葡萄球菌脑室积脓 A T1 脓液轻度强化 B FLAIR 脑室周围异常信号， 两侧脑室不同高度的脓液平面 C DWI , 脓液显示高信号 D ADC 与脑脊液相比，脓液为低信号 EVD置管感染的诊断标准 标准化诊断的困难是：微生物可以定植在导管上，或者存在于 污染的脑脊液中，但是未导致VRI。 此外，感染不是脑脊液炎症反应的唯一原因。血肿和神经外科 手术均可以导致炎性脑室炎。感染性脑室炎和化学性脑室炎的 脑脊液参数之间具有重叠。 最后没有明确的参考“金标准”用于诊断VRI，没有标准，VRI 的进一步研究就会产生不一样的标准。 细胞附着在表 面 附着更 牢固并 不可逆 转 生物膜 早期结 构形成 生物膜 结构的 成熟 生物膜不 断扩散出 单个细胞 生物膜的形成过程 生物被膜内残存的细 (真)菌不断外逸，形 成新的感染灶，感染 持续存在，导致感染 被彻底治愈机会减少 ，临床治疗失败 1. Fox EP, Nobile CJ. Transcription. 2012 Nov-Dec;3(6):315-22 2. Stoodley P, Sauer K, et al. Annu Rev Microbiol. 2002;56:187-209. Epub 2002 Jan 30. 2014, Neurocritical Care :21:147-151 Ventriculostomy-Associated Infection: A New Standardized Reporting Definition and Institutional Experience. VAI : 一个有EVD的病人出现了阳性细菌培养结果， 加上以下的一项或一项以上： 1) 发热38.6 （101.5 OF） 2）脑脊液葡萄糖1y ： T38；头痛，脑膜炎体征；颅神经症状； 年龄38或38）；头痛：颈项强直；脑膜刺激征；颅神经损害症状；激惹 B：如果为患者生前诊断，医生进行了感染的治疗 C：实验室检查或MRI提示至少以下一种情况： 脑脊液继发性白细胞升高，葡萄糖降低 脑脊液革兰染色阳性 脑脊液抗原实验阳性 MRI证实急性中枢神经系统感染的征象 Criteria for the diagnosis of noninfectious and infectious complications after aneurysmal subarachnoid hemorrhage in DISCHARGE-1. 神经外科医院感染诊断标准 卫生部标准（2001） 一、细菌性脑膜炎、脑室炎 临床诊断 符合下述三条之一即可诊断。 1发热、颅高压症状(头痛、呕吐、婴儿前囟张力高、意识障碍)之一、脑膜刺激征(颈抵抗、布、克 氏征阳性、角弓反张)之一、脑脊液(CSF)炎性改变。 2发热、颅高压症状、脑膜刺激症、及脑脊液白细胞轻至中度升高，或经抗菌药物治疗后症状体征 消失，脑脊液恢复正常。 3在应用抗生素过程中，出现发热、不典型颅高压症状体征、脑脊液白细胞轻度增多，并具有下列 情况之一: 脑脊液中抗特异性病原体的IgM达诊断标准，或IgG呈4倍升高，或脑脊液涂片找到细菌。 有颅脑侵袭性操作(如颅脑手术、颅内穿刺、颅内植入物)史，或颅脑外伤或腰椎穿刺史。 脑膜附近有感染灶(如头皮切口感染、颅骨骨髓炎等)或有脑脊液漏者。 新生儿血培养阳性。 病原学诊断 临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。 1脑脊液中培养出病原菌。 2脑脊液病原微生物免疫学检测阳性。 3脑脊液涂片找到病原菌。 说明： 1一岁以内婴儿有发热(38)或低体温( 神经重症领域专业人士声明 预 防 最重要的预防：合理选择适应症 颅脑损伤中的颅内压监测(ICP) monitors 治疗性脑脊液引流 继发于急性脑积水的ICP增高 脑蛛网膜下腔出血(SAH)， 脑内出血(ICH)， 脑室内出血(IVH) 肿瘤造成的梗阻性脑脊液循环障碍 No Zuo No Die, Why U Try? 脑室引流的替代方法 内镜手术清除 脑室造瘘 腰穿或腰池引流 药物减少脑脊液分泌 A wait-and-see policy with appropriate monitoring? JR，Van Dellen. Ventriculostomy infections and complications:surely we should be doing better? World Neurosurgery,2012,77,1;62-64 医生护士 设备 系统/过程病人 EVD 感染 手术时间 小心翼翼、一丝 不苟的植入导管 引流期间标本 取样无菌技术 采样频率 管理EVD 的知识 护理引流的 无菌技术 导管的 类型 引流持续 时间 治疗场所环境 SEPSIS 颅内出血 老年 血糖控制不佳 引起EVD相关感染的因素 Lwin, S et al. External ventricular drain infections:successful implementation of strategies to reduce infection rate. Singapore Med J, 2012,53(4):255-259 大面积备皮， 洗必泰消毒 贴膜覆盖，洗必 泰再次消毒 全面的预防细 菌感染措施 透明贴膜 复方安息香酊 皮缝器 洗必泰片 抗菌脑室导管 胶 带 Flint AC, et al. A simple protocol to prevent external ventricular drain infections. Neurosurgery， 2013,72（6）： 993-999 感染率由9.8%降至 0.8%。 预防 A.皮肤准备 （洗必太，双氯苯双胍己烷 ） B.预防性使用抗生素 （目前意见不一） C.更换导管 （目前意见不一） D.操作时医务人员全部带口罩帽子 E.抗菌敷料 F.减少CSF标本采集频率 G.使用抗菌导管 （目前意见不一） H. 足够长的皮下隧道，密闭的引流系统 Surveillance and management of ventriculitis following neu