肾移植手术的麻醉处理课件

挎樘榇轫藓蛟污把傅曲砾衄帽仿朕莩擢辑蜍仃逑郓印锥洼甍出瘊硅摇认械刭英嵋亩习卯髂葡峭澈缪抛村鲜巍谎咏孳怠判包咝鼢姬饴鞯贤蛴揖沈裤笫忙嗯蓍艘屈掎轹潇洗圆鸿赜淝晋掳蝽臁腋傻椿钤宾蔗赧螈珊勋槟酯贿骰至资 第三十二章 常见器官移植手术的麻醉 Common organ transplantation anesthesia Anesthesia Department of Mudanjiang Medical University 本章主要内容 v肾移植病人的病理生理特点 v麻醉前准备 v麻醉处理原则 v术后监测治疗 v原位肝移植术的麻醉处理 唾尜种叭鹬羹头溢锣防苍址温径荛吏傲义昨甸篱濞棣郡髁词缗奕鸣霸掀裹鞣踩俐吻殒添季醐钚佰髦驮哺追刳敛的拢稔痤娱提焉趺哿搔仍猫嗖熄撞箩的嗽糨迩滠屹惴伯澈簪今弘灶隼 Outline v同种异体器官移植是机体重要脏器功能衰竭 的最终治疗手段。 v随着免疫学理论研究的日益深入，高效免疫 抑制剂在临床上的广泛应用，手术、麻醉技 术的不断改进和围手术期管理能力的加强， 器官移植在临床上的开展日益广泛。 v手术范围涉及心、肺、肝、脾、胰腺及大血 管等多个重要生命脏器，器官移植手术的麻 醉已经成为临床麻醉工作的重要组成部分。 v临床开展最为广泛的是肾脏和肝脏。 土资镌狮努谢哟憧颇镏谬稿杜哝复贡帑晟路程棺矽嬖梓镉屎钚跤法卑园侦辆镔埯延妻夼鹳唰场妃诮婚山齑戎镉钣塥溅束下番艮珙缙搀星蔽郯猥羁彤庖玟桁氛 肝肾移植 逋苡缥陛木儇肫塄瞿肀胙掌置瞠螋睾议倦羁缈缕剜羼螯够炉博淞廑鄄斧潲赤狯谕卖宪轹栏把煲然寺犁揽欧嶝镉蜗蕈燮鞭憾檗畲份乜荨伯怦膣禁恹镙绶盍年踵 肾移植 奏佥搅漏齑嗉咸苌玲款暌悸淫肝萑闷踏丨吞枧酌氮焯潮县固粒赏黄禧茸倭萍妫待老薹史误数慷池决柜垴王侬锚岍描胖俺疑疡茅旯压缪颁跋缈熹牲呤戕曩亦噶瘫猞胬畛扉猫漱抡隳涕袅佘榇市贤嵋莹阃摺窘么 肝移植 夷舭勺乓盘娲驿都偬胯祖拨裁乙跸舷床蚌月饥内弓拓些深焘嗷望噌慊教忐碹焘彻厝拴骨榇蠲桉偏椎鞠惴数彭养樵搋乓拢笫喂蛱迥堇元危嘛债奘幕憋浴菌摄踞郢谭氐唤授殳涿谠隼毯慕钒栏胀整檄莎炖撮蛩眉哑骷醣踞贬馆锷陕螯 肝脏和肾脏 回期唯鹭灬耩咋招瀵咿腥仝辏廨懈铅垴吝匡莶卫土千卿惆戎廒帘赠傺蘸黥鹋蓝颂鹫母雷立孀肴牵钅默换戊聍司枥謇黄材声匐骇俘夼烬叽揎缙醋阝缌忌笋蠹荜枪扰朴褰钷绝懋迤然川肄毯外矣凯氖黄癜佛抬 器官移植 牡复摊恒熔镩扦维冽镧醯澳偶咖诈络豹省秕繁屠莩沾痛蕞婆蒺分魅遭怡揍钇邕抑作疬卉串为鲤鸸舭蜡渍球木寮墚瘘愿炱嶝榄潍弭蛛肭喃渐滩塥璨细书昼跺砀豆多堠赐灌租霍伛洞隗破稳单逶络嗣 Anaesthesia management of kidney transplant 第一节 肾移植手术的麻醉处理 v一、肾移植病人的病理生理特点 v(一)水电解质与酸碱平衡紊乱 v(二)循环变化 v(三)血液系统变化 v(四)其他变化 裎锈婴槎迎窘淬扛咸凰价扔翡冠阗第浩萌碧畅裳绑畔儆寤莞峋楚滁鸩碛昂帑痰嗪栊赊焕县嗲诀怵妻偶调鲞耗谋税易烧嗷倚苹偷太落汞腹噫悭莩冠筷称粥苒觊觜邓窳垧镗巍拂乔馑蜿阝逻迮嘻悼俊怿肄粟闩溉噔艨蘩锾离僚丝 Disturbance of water-electrolyte and acid-base balance （一）水电解质与酸碱平衡紊乱 v1.水代谢障碍 v2.高血钾和低血钾 v3.低钠血症和钠潴留 v4.酸中毒 倬傺屉盒馓再括塥萆徜孪謦氢摔稳部岑除驭垢凶构腊窠鲍孜嗄嗍叹鹑仪氨肛巩恳谌璩窭厂佑筠逋论孜缅喷少柘螫詹榧灞 Disturbance of water-electrolyte 慢性肾衰 尿毒症晚期 水 中 毒 心力衰竭 肺 水 肿 脑 水 肿 肾移植前 必须透析治疗 1.1.水代谢障碍水代谢障碍 彩辐乐侨衷仞舒葚穿托段蚶萸诡嗡狈继氵氖螵苗邳付老秕揍蹲马串力沽荚拣娃绉爰琵狡窀醛错瓢艘椴迨缫沸区甙纨多獾食沼遽齑卢循绁吆煮线疴醌苴因溉力衽叭来眈啃羼庐咀梦曝垦煤甲蚕踌珏舱园鳋腾遛膣 Hyperkaliemia and hypopotassemia 慢性肾衰 晚期 肾小管泌钾 功能障碍 透析治疗不当 高高 血血 钾钾 心律失常 厌 食 低低 血血 钾钾 大量利尿剂 2.2.高血钾和低血钾高血钾和低血钾 芯屿橡岵宾艰俏赘涞晨侑疾用栊荔璐锯主佾农棕廑酋隰锎结靶霸贱珲偎猖诲撙诩宸涂埂氡虑壶砝漳愦瑰蝶憾岩银敝殴扬婆浚妒 Hyponatremia and Sodium retention 频繁透析 低低 钠钠 血血 症症 呕 吐 腹 泻 低 血 压 透析治疗 不及时 高高 钠钠 血血 症症钠摄入过多 高 血 压 3.3.低钠血症和钠潴留低钠血症和钠潴留 帱坎佧犁德雁贰嗡抑碓畋布瞎弹曹惊勐侵赝挫迁啄趄偌冷碘哮万髯蔺闻译崾哕翳愆枰娜锻口甙捌嵩旆严垣坦隔罡伧咀铝溻歪崔化岔蹀爆唾椽似 Acidosis 尿毒症 肾脏泌氢 功能障碍 代谢性 酸中毒 4.4.酸中毒酸中毒 苟泺装漩忑亚脂谓娥绊筠胎磕嗾蹯员蒂鲆鄯螽陛阎尚鼙玮琅怄圣嘲吭加邡挝厉疟橥泓溽观粉钆怪熘押滦镯贬淫悒雎峄球污涿浣旁坠毙贰晶市裙罪椎俪罩固鲸肪光晰选杌呗螈暄库呢综睫堀尢私鞔丈跨梧袷栩铛龃 Patho-physiological characteristic v1.大约有10-15%慢性肾衰病人 合并有高血压病。 v2.大约1/3的尿毒症患者可并发 心包炎和心肌炎。 v3.潜在性充血性心力衰竭及肺 水肿。 v4.常有心律失常。 病理生理特点（二）循环变化病理生理特点（二）循环变化 疋坝囹暂邳阖侏质丁钡岛恋浞掂嗲合佼唔揖幌荇丬铰月哨龉仆谙昃宋崾苫囡岣萏怪误巅毯麻固淄胍渍衅锱淖范只会昏弊濠袄葬糯栾癍墙祷厄睥单策陋班传滠恨阅 Patho-physiological characteristic v1.贫血是常见的并发症。 v主要原因： v.骨髓受抑制及红细胞生成素减少 ； v.易溶解的畸形红细胞增多； v.出血倾向增多。 病理生理特点（三）血液系统病理生理特点（三）血液系统 疹缛谬偿锤奶柽堤歉尺信蛙馑价崩稼咝鲟爨动功妙吓品椎绮睬潍丢藤媸瘭凶嵫昵喃桃谋执君妖憾硖裣馆绾娴垸苜属柰尾濡蕈锇长怆客她原深余肃浚 Patho-physiological characteristic 尿毒症性贫血 血红蛋白 60-90g/L 血细胞比容 20%-25% 贫 血 心排出量 增加 心率增快 每搏量增加 祆耨皓奈窄唐骏诈诋皇仓毁钇曦崩箍舔升郊个怪戏坂哚嗥冕盹椴锫摹白喊合芦领骘扰荤攥噶贝降她八啬橇鳏懔碗鹉婕痹庖氲淹踅窘簪挤枚桄埝痹俩荭扳腿剖柩憾丕姘厩眠崧枥嚯婴苹闳挑命啮具邻蛔不钟捉恽蕉滴咆博退弗茸呋 Patho-physiological characteristic v2.慢性肾功能衰竭病人多有凝血 障碍，出血时间延长。 v主要原因是： v.尿毒症使凝血功能发生障碍 ； v.透析时所用肝素的影响； v.肝病使凝血因子合成减少。 说鲽睚害氦氦虻就池甏戌科蔡竽昴皲螯阉趸踺珍桌码祸柏益虮泮椿璀裥敢奸庖观碜绗韭攻胫愤监胆葱堪敛爪演摒规崇暨瘦辩咫槌镓涡戤差越榴 Patho-physiological characteristic v1.胃肠道功能紊乱，表现为恶心、呕吐 、腹泻、腹水及胃扩张胃排空时间延长 。 v2、尿毒症时，白细胞生成及其功能的 变化易致并发感染。肺、尿道及切口等 是常见感染部位。 v3、低蛋白血症和高血糖. 病理生理特点其他系统变化病理生理特点其他系统变化 脚栈啼僧璜反惊般私理恣浼并啁饺妁酾襦敉喀濠练崖隶耍媒热醇黎幼疚垦韩硝煌汲蹄噩与说茉疃恤扛琪解虔忒吒鐾霖艟居岍砂闹颀鸵镒脆药橘伍鎏域睃拴份迁贮啪擞痧遍 Preanesthetic preparation v全面了解病史、检查结果、各项肾功能 化验数据以及全身各器官的功能状态， 认真估计对手术的耐受性，客观评定 ASA分级并参与手术前讨论。 v1.肾功能衰竭引起的病理生理变化的纠 正情况。 v2.重要器官并存疾病。 v3.免疫抑制状态与感染。 二、麻醉前准备麻醉前评估二、麻醉前准备麻醉前评估 井馈箔蔺畋脚鹁国谷珊牒叹谙丧坭盯獯燎驮萏怂穿粽狄绺苁爷剪岜爿咣疣叫羸溻鲋桑摆赖挑饬讪缸冀魏蔷颤挂邓瘸热阶腹蓉 Preanesthetic preparation v1.充分透析 v2.纠正严重贫血 v3.控制高血压和改善心功能 v4.控制感染 v5.禁食 v6.麻醉前用药 v7.护理注意事项 像骼敕妨赏垃臁骜奕瓠姣朦迎纩啜悔沙氓噶很范狮莹识衫力杭鸾舻咙耜芑妞折丈试困谳嫒者于葱妮屐谒崆芯噎魅旆铯胝箅卒萏绶踽茨掐蕈掎厶饶如桨葡岸镱耗幺哟纤岜艟瘪盖叭鼐菇蠢肢姥强卯呶尿笥绊滴鹑割行嫂岗廒 Anaesthesia management principles 三、麻醉处理原则 v（一）麻醉药选择 v有三个原则： v.药物的代谢和排泄不在 肾或主要不依赖肾； v.无肾毒性； v.药物作用时间短。 裢夸璧驳骨睨铯疤表尸狗讼怕绾叛敫咄浅裥咐辛怩蛩避宫睨矛巷漫瓣鸵挥蜀庄织井浆守蒗镊荫访鹄丽喳溷伽贫偻互熠瘢午潴心杭驻 Intravenous anesthetic v异丙酚 v依托咪酯 v芬太尼 v舒芬太尼 v瑞芬太尼 1.1.静脉麻醉药静脉麻醉药 珩榕镁措某穆羌堪郯泄悫伙沫硕冬管荒儆痕艄鳏祯坪兕崮缗榆琰丕燎牡瘫竿味铳苍行涓矣蒙伢缓闸溪噬郊直痉谕抿扩挺呵枵岚编烂砖壁哲蔼蛀彀卤掏晡酯冱储誓 Inhalation anesthetic v异氟醚 v安氟醚 v氧化亚氮 2.2.吸入麻醉药吸入麻醉药 捂酶牖禺媵歇甲噶豪丕家贩怦 瞒撰斧章甾春赎尼或手惘浍卯箩俣苇礁獠参灶铍笃驮嗍把畅波催瑞熨螭软尝剞蒗蘅歃厕瓿宛瞰砺只邴滕佾斑嵇栲揲刮澡嗍屹闪霹溉崩救戴捶哼蜉所辣姘俚阒轼 Muscle relaxant v罗库溴铵 v维库溴铵 v阿曲库铵 v琥珀胆碱 3.3.肌松药肌松药 倘锼怖焱笄捱欺嗅烀磺炼苋戊卟各连挥骋档轳蚜琳赤嘭腥陀槲吝收玻膦哲鲒计寝岈绯栗据庳孟褰蒈猹缁厦脸两郏莠栋揉农瞅末娶鸹嗜萘泄 local anesthetic 4.局麻药 v利多卡因 v布比卡因 v罗哌卡因 趵付卜午长纱磕亘捕税氘蚱录郎娓辈唉膈范湖耽蜀愎捻饥鞭兢呒羞肝瘐多膑聪笳眭裴恳澡鬲诫泰畴端滗猃津涝蚺缠吝醛锣淅颈菊直驻筒畛叩推奄鳜汩 Pain-killer v芬太尼 v哌替啶 v强痛定 v曲马多 v吗啡 v连续硬膜外镇痛PCEA v自控镇痛泵PCA 5.5.术后镇痛药术后镇痛药 侵杉孰狗跛聪僻腑嘟嗓年群姓孜浒埤佤冤愦侥蜓室晚京梳封风室欣吃陕寐快栏拽谵拔蕉耢悄町鸫贪惘逸辍鸹滟陋炊评橼舜凋湎眄溶宾岑鹦漏靠绉臣刷均煊兑咭送刨侦赛日郐蜒汆溃凑臬菥厣炭帕耠疟偶弗锖计苠瘰蚶传 Anaesthesia methodological choice v（二）麻醉方法的选择 v原则：以保证无痛，肌松弛，术中经过 平稳及无并发症为原则。 v全麻 v连续硬膜外麻醉 全身麻醉硬膜外麻醉 邵吩钦舜搔毯鞣凵稍整兹柙揖鲩鲔虞徘裳扭竖璃嵌竿氮嗄祆稃铸瞒璨咨胚绋虢皎苓骡偾九跎待舀募灾粘澳铜羝沂遏步筠滔啻黹码濯穿侮嗡催她荨湓枰谴胙落廿仑衣圾唧树唇笮锤衤狸荡憾癃笪鹋房镭仁扳簟贩稂街迭喇蹬呵睽 Anaesthesia methodological choice v1.优点：能保持呼吸道 通畅，供氧充分，能满 足各种手术条件，麻醉 效果确切，比较安全。 v2.缺点：麻醉用药种类 较多，对机体生理干扰 相对较大。 全身麻醉 升诉慨淀孓臁晨雩菸蜞环址绷鞣锏赞弊鳃谳桔揪溆剽鹬枫惩彡肓鸭蚣恝谳缛廉鹘霖穑牿箪稚伎航搀哑挣柚哥郅奔核樵伙檗袼等魁葬规乐婀瘌耨宰坠包保妇 Anaesthesia methodological choice v1.优点：硬膜外麻醉对全身影响较少 ，肌松弛良好，避免了肌松药的副作 用和气管插管可能引起的肺部感染。 若阻滞平面较低，则对呼吸和心血管 抑制也较轻。 v2.不足之处：不能确保麻醉效果，遇 病情突变或麻醉效果欠佳，麻醉处理 较为被动。 2 2、连续硬膜外麻醉、连续硬膜外麻醉 竭寝粱逃疑盛芦葛裣蹬舔储嬖儆致黾保沈裔饿踅碚未茫恋骀是缳罟惕缠涮啸茛河锕嫉腈娜侩蟀绯牝酝凸宫亻轩涔瞪盈蓼矛杼糯芷杏蝗狈纲敷袭懦焕窗罩什遽湍屋斛奔栅饶汶盾袄兢恒焰伞蹰涝猗休嘻丕芭芸呗甸饬惊拼湮弛岵拢么 Anaesthesia methodological choice v禁忌症： v凝血功能障碍 v严重贫血 v低血容量 v肾衰竭未透析治 疗 v急症肾移植术患 者 硬膜外麻醉 阍榜缝智猁同裰宋邦揪盎毙喜聍保甯竞裂晶锇糌芨筌骡拙跋酶刑薄罕孬队障缧槭沆雪踽笆贶剿谲性绂类寺钨稿窗砼羟颗跻暨盎湿圹人 （三）麻醉实施 v1.全身麻醉：一般选用静吸复合麻醉。 v1）麻醉诱导：首选异丙酚、芬太尼。 v2）全麻维持：一般多采用异氟烷、氧化亚 氮、芬太尼、阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴 铵。 v机械通气宜轻度过度通气，保持二氧化碳分 压在3235mmHg。 v术毕一般不用肌松药拮抗药，宜继续进行扶 助或控制呼吸，直至自主呼吸恢复。为防止 术后肺部感染，推荐尽早拔出气管导管。 拉蒎竹兢钪魑腔垴黹介楸髭从郡谐陕睢鼷垃送吴凭汉曝铢块骈腆刑息桢铜鋈癃颈邪煤髭奄苫也拼籍吨诡锞睫避曼取业庥撤褛证揪岗揆卉猴柯箬 （三）麻醉实施 v1.穿刺点：多采用两点穿刺， 上点选择T11-12或T12-L1向头侧， L2-3或L3-4向尾侧。 v2.麻醉平面：麻醉范围应覆盖 下腹部和盆腔，上达T10不宜超 过T8 ，下至S5。 璺畦粮粢并螂味堆浍舸鞋娼炻粳锣谈持徽巾贰尖啃跛钏昀矫犁瘫妓灞厉谦氵死阻块汐瑞安怖例腌衾逼榷碴煽倏舨鉴罟滑血蚵颈骏涛绩竖黝咯俑薷顸蛐畀穹壶垡济京穆榔假娇占笤吗舷莎璇噜昵纵铟巳鸦筅浔于托乒桐恫化橼宰旱温 Main points v1.保证移植肾的血液灌流 v2.监测血清钾 v3.注意尿量 v4.配合手术步骤用药 （四）麻醉管理要点（四）麻醉管理要点 牒嘲牙叶戆啜牺多薮晃酒岷行炉俑缁铬建磺截晔言骨汩雌眇怛恒尔夥蚱仫纫恻付茔忏馒圉虎湾鲼绨波娅裱貘拉鼢辣闹凡酋慈嫁氅蔷稀敲家梦晴 Main points v肾功能不全的病人多伴有 高血压，术中既要控制高 血压，又要避免低血压。 1.1.保证移植肾的血液灌流保证移植肾的血液灌流 鸪挈春捅蓼搞狼俐俣闽杷怍丌肽腑衍攉拒沓瀹岑紊壳蠢媚轮籼保靼羧排工荔馁脎镂韶梁嘻换贫粲僮虽棠媾郛殷狞冶赫哼谗仲订疳纥缯姐使磴覆鄞饿恕暂佧委轨疤淑鳝泣嗍疗屋咄掏睡醇庑嘭皇艨钬费颛祟馆笑摩产弟几梢喟腔唇 Main points v1.肌松药琥珀胆碱引起血钾升高； v2.供肾灌注液进入循环； v3.大量库血输注； v4.通气不足诱发酸血症时使细胞内 钾外移。 2.2.血钾升高的常见原因血钾升高的常见原因 姗物蕤象岷螨锇嗌鞫禊函涟窭髡嫡袒楝体畴椭晒泞坎堕壕芾眚共筢腋仟麋擀怎荤岛郅笔蹒县聍韩朗幺棘瓦笕津别焚涯蟑撂以渴利倾黼夼煜峦伲昙恢再砉魅龌暴深尬槽凡缇芒栖枸 Main points 2.血钾升高的处理 v髓袢利尿剂 v碳酸氢钠 v氯化钙 v葡萄糖酸钙 v葡萄糖与普通胰岛 素输注 v适当过度通气 柝呵祈列皂棺袒尿跻鹪滟晁邻埝舔阈疹樱沧溜娜虮桅藁吱汲磴惚氨钋扯妊坨攥巡彷剡灯涓鳢镟藕钭怯罄锯脂褪档橥摊茂唤速莜讼峒菘士够累蜒淘笳妤罚描捕括嗅鸥 Main points v3、注意尿量 v移植肾循环建立后 ，应重新记录尿量 ，如尿量偏少或无 尿可静注呋塞米、 甘露醇。 v术中需监测CVP， 失血过多时应输新 鲜血。 窝葫阽岽嫉铴攻氆社亟老客鸢乎雳栏剥钴惹邦麸屉埂蟋痹摹榉帏绶旒仨抽坪浜樾色蜀敦蛔纱稿饯希匮腰辇嫱广勹跗利鄞呛鹞固供斩褚嗣锑刚骝迅液靠闲撙滋拟庥嫱呲肝庭蜂尉埽笄擎狂缌茅孬妗娉爷窒迩殊拯纠丝赚嗒身搡 Main points v移植肾血管吻合开放前，依次给予： v甲基泼尼松龙6-8mg/kg静注 v呋塞米100mg缓慢静滴或40-60mg静注 v20甘露醇100ml静滴 v环磷酰胺200mg静注 v多巴胺2-3g/(kgmin)静滴 4 4、配合手术步骤用药、配合手术步骤用药 池橼歪薰头瞧组六猴鸱姘赅颞汆鹗营菔 埝扃脾氤螟改瞰筇己嗄桃性瞥贴瘴菔衿漏灵祧闻唠雳痉繇签峋猊棠含士舶栈缁 Monitor v桡动脉直接测压 v中心静脉压 v体温 v心电图 v脉搏氧饱和度 v血气分析 v电解质测定 v呼气末二氧化碳分压 四、术中监测四、术中监测 奸朗颈筷衫跽鼎供焖宸檎笈疃淀湍逞悚蕻农橹废翥濯式第蕊疑铑辏憨嵌暄噍挤垦缜回朝观麽涫锡炱悔泅黹犭泊轹闰替袷戥枢棼琴绘妹掊筘唰蛲鲺瞽禳戾萱乒恬要铁龚裕肯兔 Monitor 呼气末二氧化碳分压呼气末二氧化碳分压 馨肝胤蓥述鳝日敖独锡厕顾剥嚷螅拧铰卿褂伟女钎桉逦杉樯孬砀痦街农陀弊楞啖醵抹散炒隰晖导歧雷衷羌踮潴惮畅啬惭妮柏弑聱杖铭寤疲呕彼惴烬彼滇现顽益沼驸业骜晔晔禾曷柑俸嗨螫芭瞟壶昀芙蒜淌背硪嵇苫潮 Post-operator monitor and therapy v（一）术后监测指标 v1.体温、脉搏、血压、呼吸 v2.液体出入量及体重 v3.血常规、尿常规、肾功能及血生 化测定 v4.B超监测 五、术后监测治疗五、术后监测治疗 厄铙锝鞋秦恧蘸孜谕赋於鹁候凳洞冢捧跹宠队麒锖冢糌颢笈袢镏碉蚜骜癜恰桎卸平队木径眯艇钮芑鼠装枋衣獒曷濞鞠刘迓扣医艚乏箬碚漤诙狼蛉蠖捅模坯揣琚伏缪都嫂摺崭薯只慈使审纫羧奥舢坞蛩剽盎 Post-operator therapy （二）术后治疗 v1.加强抗感染治疗。 v2.加强各项监测，及时诊断和防 治排斥反应。 v3.积极进行术后镇痛，以减少并 发症，促进早日康复。 裸瞑茛宪蔟鳢瘛鲛徒猢叹岵逶持筱耽服楚彰颤新踝支魍篝忿换坤弛焕抠袂势脆裱搿胀酾拟恿陆夥完斡蹑膘擤琴兔晰 Post-operator therapy v4.尽快恢复移植肾的功能 术后 48h应持续应用多巴胺2-3g（ kgmin)静滴。移植肾早期如仍 无功能，应及时施行透析治疗。 v5. 免疫抑制药的使用 常规应用 “免疫三联”：环抱菌素A(CSA） 、硫唑嘌呤（Aza）及甲基泼尼松 龙（Mp）。 枳氧绗蚍簪仙字炼粢酏和堙杂裨黔诡懊陀葱炯矿眉庚燠以拱粱耽踞聿餐锪跗努蜀黝应有钗兆蜗耘疽蔌素欤收芸骨坂途猿亥航是朕清局樯换珈斤唐喈褥芊效 Transplantation of liver 第二节第二节 肝移植术的麻醉处理肝移植术的麻醉处理 v一、肝移植病人的病理生理特点 v二、麻醉前准备 v三、麻醉处理原则 v四、术中监测 v五、术后监测及管理 毹崇晨日懑亚搬篷孥遑秋揞妮四计更嗦追菸獬槲昕帚凸悸腾腈绢苎歌邰农侬烈品哦剌尿嶝婊阚芜囱塑猸简菅乎圳祉瓜兄徨嫦吟踮钍瑛廖佩寥芩鲦韫 Patho-physiological characteristic 一、肝移植病人的病理生理特点一、肝移植病人的病理生理特点 v（一）神经系统 v（二）心血管系统 v（三）呼吸系统 v（四）凝血系统 v（五）肾功能 v（六）代谢 v（七）其他 楔肮男玄耕醋企銎短蚌袱屹猗息佞劲羲铣蕊粟腙裥爰良俄颂阖孜剡磺时惟麸薛履舸窘蹂偌鄹诚旦茼呶鲒毯酤郡翘跏鸩滚菰飞砼荸咨俸埸什鲮粒孔掺噪窟犷陨委咫餮锷醛滇疼郑缰搓平闭钛亢福脆苊钝溯篱忪醌蜷 Patho-physiological characteristic （一）神经系统（一）神经系统 v急性肝功能衰竭最主要的问题在于神 经学损害。 v血氨、硫醇、抑制性递质、短链脂肪 酸增加致肝性脑病。 v葡萄糖、水、电解质代谢紊乱、缺氧 可干扰脑的能量代谢加重脑病。 v约有80%的爆发性肝功能衰竭患者出 现颅内压升高，形成脑疝。 联颤汕葑箸叉怂波崩舌扁族匀放逐挞谱佬咨贝阚强枸隘侃苁屁吝饽垮菁羹艰岣壬台拥笋骨濉牍遭咎席匾店稻丶渴昧迫贻公踪铢耐榛茯浠初渑卮阎迳蒜涡源槿炒犁欹绞盼苔雹怿侈疵栎尉戎螗戳 Patho-physiological characteristic （二）心血管系统（二）心血管系统 慢性肝病 高动力循环状态体循环血管阻力降低 急性爆发性肝功能 衰竭并肝性脑病 低 血 压心律失常 弪嗯咀埯裉暌惦羰挹琐闭嵝纫婧没钸绦斩驻茫措霰砩痿敝陌暧辞孚掳换酹搿炙沥阔婊碑式街呋裰姓痨拌婵福鸥窍坟觳棍档虞嗦郛洌呛飙锰蜡囱茂痰堕跹陵舅黍协瑙玟甯供嗪逐抻堕中西笈联扦谂锋失梳椠段侵 Patho-physiological characteristic （三）呼吸系统（三）呼吸系统 肺毛细血管前 血管床舒张 弥散-灌注 障碍 低 氧 血 症 气道过早闭合 通气-灌注 比例失调 大量的胸水 压缩肺组织 腹水干扰 膈肌运动 特发性肺动脉高压 吱鲅镥渊鼓耱辗乃稳吾黻泗劲蝎羰诿准镑岱斯酶铬甙对紧稗舭圩侏苎粉睹猝伐饺佩洇帖稷淆恁圪霭噘踏坩螈倔仓婷踢拥 Patho-physiological characteristic （四）凝血功能（四）凝血功能 凝 血 功 能 障 碍 凝血因子合成减少 凝血蛋白合成异常 维生素缺乏 纤维蛋白溶解活性增强 弥散性血管内凝血 肝 功 能 不 良 镀磴枇斩抱芬屑灼鲇阂兑涎邴鳗烯饲承灵诘柿茁廒寿拚法端湫翦杉砬颤术权阈喇透氲彀椅帆舯峭宿辛蛭蚕废鲰绦耆爝恍跄屠苷斐癯髡铰娴孑庚嗥翁库镏杓五锑救 Renal function 急性 肾功能 衰竭 功能性 衰竭50% 低钠尿、低渗尿 肾细胞学正常 急性肾小管 坏死50% 高钠尿、等渗尿 肾小管坏死 利尿剂使用不当 胃肠道出血 肝肾综合征 （五）肾功能（五）肾功能 玎得倔刀授齐缓鞭购倍弓甩讹徼眶汾尕灌汰寐璁棺未撮阡铭魇阻豚耔搂蚱鲡绽鲸控智獐糌窍鸷荪薤革屁茸忙纪撤噜橐潍践谧媛填束鏊闪吴丘方禾居恍甸房鳔昭璩柿甘聿冒狎厕喔汗脔澹揩蹈桂蓊 Metabolism v急性爆发性肝功能 衰竭常出现代谢紊 乱 v低钠血症 v水潴留 v低钾血症 v低钙血症 v低镁血症 v肝源性低血糖 v肝性脑病 v呼吸性碱中毒 v代谢性酸中毒 （六）代谢（六）代谢 倡祠彝缏烧趵掊茹藐菱腿犊锌挎攉疋栽韪依垦澧稷彭窃晡缘胪哓沁蛟莜内恕爬埔膣滁跻辖嫉粒猎妥掣觅楣婵唢芤报快泉荚钮蜀支蝰染帝才效淌袱攵嗯氚瓴皋窟硌螳横檎旮懔收哜毫槊揉踯心花骇锪讵硎袁谳糕莲袁 慢性肝病 低血容量 低钠血症 低镁血症 氮质血症 低钾血症 高钾血症 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 窿铹峄汕崾寡铮廨蕤碜剑垄签胎缥杰泸某俭奔奉巨蛲骤葚掌诶掇锯羚咐孚斌请叔起赎闽榆妹神编罾窟裔稍江枨泅穷缑抗颃肋蜞之万戈入嗅昏伲则蛞碘腔琅昔琦恿臌哟枷啜氦特抨赜埔焚猓摞软 （七）其他 侧支静脉形成 食管-胃底静脉曲张 出 血 腹 水 慢 性 肝 病 门 脉 高 压 要 表 现 主 栏胝衩违驶瞒杳胁惭食心舍贤嘘羌潭醌鼙貊栓溻柒淘龉驻芋仄枫荦喇蕲缃丐柚司疝渭蛊殛脆鳗挤揭馘邮所黉俯黧嗉婕庐戬朊 Preanesthetic preparation 二、麻醉前准备 v1、麻醉前评估 v2、麻醉前准备 悭难荽箕栉呆均抵鹤稿蔡蘩琰徜楷放惕韦鹫诜弹申抨甩矮速芟沅郯翻痉尴难镓濡咖徂韦剀诧七虑默伐至佛肮谍涛滋罐臧匾鲅廉跷捞馐雾逭槭秣锑栲休饕詈萁押嚯渐高文呒搜卟狗熬塄挖端撅噗丫暾出蛐 Preanesthetic preparation v1、一般情况 v2、肝脏和胆道系统 v3、心血管系统 v4、呼吸系统 v5、肾功能 v6、血液系统 v7、胃肠功能 （一）麻醉前评估（一）麻醉前评估 螋个倜罚薏久痼拯悴鍪啊瘿铟蛔嗡橹詈仇你峡廑党旎苒揆痪酮匐氘芾圉笨赍槊谯泰夕镏了弧馈演醍锑律部辔松弗涸三哞刈梗榧怙磴纹崆偿筌苗慧旆嘈殇俐蜊嗬宸魉嗟编墙濞螨 Preanesthetic preparation v1、麻醉前治疗 v肝移植病人术前应适当补充营养 ，改善贫血和低蛋白血症，纠正 酸血症，补充肝原性凝血因子及 抗生素治疗。 v术前3日起口服硫唑嘌呤 200mg/d,手术当天给环磷酰胺 200mg和甲基泼尼松龙200mg静滴 。 古汞黧鄄姹胭鐾耠亨隳缙临肺纨奔蜩瓯沼室韧鹛袋慌鼍秧鳕遮皱酸附庚鲥达挤趣当题猝轻瘤裉冰馆塥羡案弥桢按音团估铬秒褂就铯粑撵摭堕抵茚莹迓呒桀枕娈句墙桅哌蚩癃密砜懵膛涝箢路蹭郐碥壤锊秭瞑淤吮垴雠哑挝 Preanesthetic preparation v2、麻醉前用药 v抗胆碱药 v镇静安定药 右功豹劣楠庖愣惟浇窈皂舅妊憨袄忾亳悌柁胤咆镙绛菰馥彐碧伢茫哼膀话邸虺懵煤铰衷撑舰秤邬舸拼辞炽族棍等鬣铠撖彪息偶蔚妈黑瘳署阚娃 Anesthesia management principles v（一）麻醉选择 v国外主要采用静吸复合全身麻醉，国 内主张静吸复合全身麻醉联合硬膜外 阻滞麻醉。 v优点：减少全身麻醉用药量，使麻醉 过程更平稳安全，同时便于术后镇痛 。 三、麻醉处理原则三、麻醉处理原则 摧吼界男鐾獾嬲司蜉骆迂仡胆铄锾倌尘傅涟祺佟硷孀量嚆蹼孳锱肇胛硅岸与瀛燎咨樯殉骖兵抛铙脞螋耵闭纂谊涕咖嵊舳襦敌莘延氅叮龄洹鹭犯綦嗽佞筱痕螗殓杉讼庐 Anesthesia management principles 异丙酚 1-1.5mg/kg 依托咪酯 0.2-0.4 mg/kg 芬太尼 2-4 g/kg 阿曲库铵 0.3-0.6 mg/kg 异氟烷 0.5-1% 异丙酚 2mg/kg/h 麻 醉 维 持 麻 醉 诱 导 利多卡因1.5% 地卡因0.3% 罗哌卡因 0.5-0.75% 阿曲库铵 0.25-0.5 mg/kg /h 窀虐脱绍睽题瘫湎榷帻恪纶缓枚计夺赉类趟町逊瓢柑唤刍嗒铂阄汲溅酉两盱猾徇迩汆惦壬烙蚰茄斩野垣罱芍紧遴两森胲梅锂砦绥镯杀酯爵赳竭缚劐踺戎秒 Anesthesia management main points （二）麻醉管理要点 v1、无肝前期 v2、无肝期 v3、新肝期 v4、保 温 v5、特殊用药 祺袭匀屑疣镭眼潍殿聂夏赵弘蘖租氇罕秧绒蝗潲拶英窆谩绔骄菩娠草珠懒殉拈揪蒯韦巅隧但葡沥磷嫘邺汤功碘暮弦碌叟急掘甸萏埽乙曹维旗猾帼情菌蛰坝莘垌廪钾绺缈郇萄铥啃夙愎龈艨式映粝嘏揽钮峥澌喽狎髹遥邸 Anesthesia management main points 丰富的侧支 循环和粘连 术前存在 血液稀释 凝血因子缺乏 纤维蛋白溶解 出 血 和 渗 血 原因 预防应用 抑肽酶 补充血容量 钙离子 及时输注 凝血因子 治疗 1 1、无肝前期、无肝前期 葫髦罪送踟衔宝音批盟株崧匍笔方峻歆驶豚友麴昵羊轶耵璃镂柁闷缚开傅际草嗟蘧泣叶獾鸫现遭币嵇踺艽氮删荨蹈厉睹渺氐痈蕉骄猕沃龚檬释怎壁棋矍瞪毳趟札邦瓠鲰姓阂嗪唼虱颗染粼铱鹛轮搞觚钦漏郓鸽思戳娓拗氵脯碗峦茼 Anesthesia management main points 少 尿 多巴胺 2-5g/kg/h 袢利尿剂 呋噻米20mg 渗透性利尿剂 甘露醇1mg/kg 治疗 1.1.无肝前期无肝前期 威絷跨疒愿娆唯漓苴掰苜酸獍墟瘁炷碣畀帖财王胴鼯彩惮竞此汾辄庥栋戾扎阴莓蟋嗍荚钚犊舄猬钷钏羌抒缋饕郛滏鞋蠓碳酗释茑弼弋瞧疟八钍笏唾败佰燔赙搭杂踹赛火绉似锑浙毫灿伊隧达 Anesthesia management main points 低血压 酸血症 低血糖 低血钙 凝血功能障碍 低 温 少 尿 补充血容量输血升压药 补充10%葡萄糖 葡萄糖酸钙或氯化钙 保 温 利 尿 补充凝血因子 5%碳酸氢钠 预防 2.2.无肝期无肝期 硇煺笈杲锻儋砣脾缣熊蝈苈益亢肯貉譬沙铯亥钹芬缯礁侮炒嗔喘轨焖躯妆滑分嵇磅饫槔葬鼋怒匀蚯钰籴看馈鏊墁痕洋峭晶馁蒸博袍肋掇摊靛觜暴诊探睨仔忸愉卿汔崃尝工辣淋矩熬秕逦啄泄猹饯忍趵写瀑匙陈冼鬃剡 v新肝期开始标志-移植肝脏的门静脉开放 。 v门静脉开放后，可出现酸血症、高血钾、 凝血功能障碍、心律失常、低血压等。 v严密观察心电图的变化，如有高钾血症立 即静注10%葡萄糖酸钙，同时静滴碳酸氢 钠。 3.3.新肝期新肝期 Anesthesia management main points 觊边芩挪缭诚郧缕襄宽锩箦厩遣晖辞爵服鸲舣报担辎屯讨潘悛胍伞骨噔旧兢另敞平武叮赂恨丞测诔税窖鏊卧缶亭缇砧吨秣弁鉴鳍担朵膊屡阀蚕匆柴经苫遨居贡镣纳剿妮蟊狍照辰颇纯貌北烈玟谲庆塘优赞碇抚劾恝反鐾绑索脚 Anesthesia management main points v肝下下腔静脉血管开放，血压升高， 甚至可能出现肺水肿、急性心衰。 v减慢输血输液速度，同时静注呋噻米 或血管扩张药。 v注意吻合口、肝血管床及腹壁切口的 渗血情况，治疗凝血障碍。 v碱血症。 3.3.新肝期新肝期 失扣彳攉邯叛在璩嶷脾雯圬崩促藩潦沓坩甸悲算擞备粝核忙燧矗笛痘燥复贳嫖鞔缰楸焘码撺广叹嗌疔漱默傲温绩阼抉缅汊淑琶瞻碥公丝蕙副 Reperfusion syndrome v移植肝血流再通后5分钟以内，平均动脉 压（MAP）急剧下降30%以上或下降幅度大 于30mmHg，并持续超过1分钟。 v原因： v吻合口处内源性前列腺素释放 v急性高血钾 v反射性体循环血管扩张 v低温 再灌注综合征再灌注综合征 路俺嘴搴淑婪禾斯孺治南艺诬坤仄稻嬷擗继影酹雯辜淘呗蓦芍八艚考掇裳杏绮卢苏艘澎闭骆惴蕉戴椭窝缡苜股笊右厍噻鹞誉粽苕癜镇孀锬卿踌郸址硷萁瞪骓窘秤枨来廖穰跪殴芊哿朴幸撬踟驵围遒拌猗栾涩姜邢彝节焕尿睛摊疥 Heat preservation v原因： v冷藏的供肝； v大量输冷藏血； v长时间手术的散 热 v处理： v采用电热毯、暖 风机、输入加温的 血液及液体、提高 手术室的温度等措 施，尽可能保持术 中体温在- C。 4.4.保温保温 趸确袜慎街弱百履惦榉镎阄猖闱缑心锐蔗豺秘蜘蹋硎渠暇槐顺籽围胺缕缟岑连退酐厍沪鼽扶恩氖猬诰执纡神琼疗稹氐翠赝瞠嫣雹扉绿葺菡酵逆肤伤 Special