医学--第三版心肌梗死统一定义

第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 1 病理学 MI is defined in pathology as myocardial cell death due to prolonged ischemia 心肌梗死定义为长时间缺血所致的心肌死亡 临床病理分期 progress (28d) 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 2 心肌损伤标志物 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 3 心肌损伤标志物 特异性和敏感性：cTnCK-MB 参考值：99th URL，CV20%时禁用） 采样要求：首诊、3-6h、必要时 升高而无缺血证据时应查找其他病因：心肌炎、主动脉夹层、肺 栓塞、心力衰竭 、肾衰竭等 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 4 肌钙蛋白升高 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 5 原发心肌缺血性损伤继发心肌缺血性损伤非缺血性心肌损伤难以确定的心肌损伤 斑块破裂缓缓慢性或快速性心律失常心脏挫伤、消融、起搏、 复律、活检等 肺栓塞和肺动脉高压 冠脉内血栓形成主动动脉夹层夹层、主动脉瓣病变横纹肌溶解应激性心肌病 肥厚性心肌病心肌炎心力衰竭 心脏性、低容量、感染性休 克 药物毒性阿霉素、5-FU、 赫赛汀、蛇毒 淀粉样变、血色素沉着症、 结节病、硬皮病 严重的呼吸衰竭肾肾衰竭 严重的贫血神经病变如卒中或蛛血 高血压伴或不伴LVH脓毒症等危重患者 冠脉痉挛 冠脉栓塞或血管炎 冠脉内皮功能紊乱不伴CAD 急性心肌梗死 The term acute myocardial infarction (MI) should be used when there is evidence of myocardial necrosis in a clinical setting consistent with acute myocardial ischaemia。 急性心肌梗死一词应该用于临床上有心肌坏死证据伴有急性心肌 缺血时 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 6 急性心肌梗死标准 检出生物学标志(尤其是肌钙蛋白)升高和/或降低且至少一次 99th URL，并有下列之一：心肌缺血症状；新的缺血性 ST/LBBB改变；出现病理性Q波；影像示新出现的活力心肌 丧失或局部室壁运动异常；造影或活检证实的冠状动脉内血栓 猝死 PCI相关 CABG相关 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 7 心肌梗死1型 自发性心肌梗死 粥样硬化斑块破裂、溃疡、侵蚀、裂隙、夹层等致一支或多支冠脉腔 内血栓，进而心肌血流减少或远端血小板栓塞、心肌坏死，通常有严 重的CAD，偶然(520%)非阻塞性或无CAD 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 8 心肌梗死2型 继发性心肌梗死 源于冠脉内皮功能紊乱、痉挛、栓塞、缓慢或快速性心律失常、贫 血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥大等氧供需失衡 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 9 心肌梗死3型 心脏性猝死 提示心肌缺血的症状、新的ST-T或LBBB，但死亡在获得血样前或血 生物学标志升高前、甚至未及采血 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 10 心肌梗死4型 4a：PCI相关心肌梗死 定义为48小时内肌钙蛋白基线正常者5*99thURL，并伴有下列之 一：心肌缺血的症状新的ST-T或LBBB造影证实的操作并发症 影像示新出现的活力心肌丧失或局部室壁运动异常；基线抬高和稳 定或下降者再出现升高20%*99thURL 4b：支架内血栓相关心肌梗死 定义为造影或活检证实的、cTnI升高或降低99thURL Academic Research Consortium支架内血栓分期：early 030 天，late 31天1年，very late 1年 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 11 心肌梗死5型 CABG相关心肌梗死 定义为肌钙蛋白正常者10*99thURL，伴有下列之一：新的病理 性Q波或LBBB造影证实的新的移植血管或原有血管闭塞影像示 新出现的活力心肌丧失或局部室壁运动异常 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 12 陈旧性心肌梗死标准 符合下列之一 新出现病理性Q波有或无症状而无非缺血性因素 无非缺血病因而影像示丧失活力心肌局部变薄或无收缩 病理证实的陈旧性心肌梗死 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 13 特殊情况心肌梗死 再梗死 28天内发作的心肌梗死 心肌梗死复发 28天后发作的心肌梗死 隐匿性心梗 符合心肌梗死病理性Q波标准或影像学证据 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 14 ST段抬高0.1mv或新出现 病理性Q波，伴有心肌梗死 症状和肌钙蛋白升高20% 于再发即刻、36小时 急性ST段抬高心梗ECG标准 新的连续两个导联于J点ST段抬高，符合以下切点： 0.1mv所有导联，除外V-V、V7-V9、VR-V4R 男性V-V导联ST段抬高0.2mv(40岁)，0.25mv(1的导联T波倒置0.1mv 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 16 陈旧性心肌梗死ECG标准 V-V导联Q波0.02s或呈QS波； 任意组(，aVL，V；V-V；，aVF)两导联Q波 0.02s且0.1mv或呈QS波； 无传导阻滞时V-V导联R0.04s波和T波直立R/S0.1 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 17 沉默型心肌梗死 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 18 心肌梗死心电图ST-T改变的鉴别 假阳性 早期复极综合征代谢紊乱如高血钾 LBBB心肌病 预激综合征导联 移位 Brugada综合征胆囊炎 心包炎/心肌炎持续的幼稚模式 肺栓塞胸前导联 放置错误 蛛网膜下腔出血 三环类 和吩噻嗪类 假阴性 陈陈旧心肌梗死伴Q波和/或持续续ST段抬高 右心室起搏 LBBB 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 19 影像技术 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 20 TTE、TEECT、CAGSPECT、PETMRI 解剖+ 功能+ 组织+ 代谢+ 超声 易得，简便，价格低廉 节段室壁运动异常、瓣膜关闭不全、腱索断裂、左心舒缩功能 鉴别：心包积液、大块肺栓塞、升主动脉夹层 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 21 CT冠脉成像 coronary artery CT angiography 优点：更少的X线暴露；同步显示冠脉管腔和管壁病变 缺点：相对IVUS，钙化斑块狭窄程度被高估，纤维脂质斑块狭窄 程度被低估 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 22 N发病率 (%) 敏感性 (%) 特异性 (%) 阳性预测值 (%) 阴性预测值 (%) Budoff 2302595836499 Meijboom 3606894834899 Miller 2915685909183 CT冠脉成像临床应用 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 23 适应症禁忌症 不典型胸痛、负荷试验阳性或不确定、低危 或中危CAD (a-B) STEMI和高危UA/NSTEMI (-C) CABG术后评估不能使用造影剂的 冠脉造影未明确的(b-B)肾衰竭 非心脏手术术前评估妊娠 晕厥64层CT要求HR70bpm VT/VF心力衰竭 先天性心脏病呼吸衰竭 心肌并 主动脉夹层 冠脉造影 Coronary angiography，CAG 动脉粥样硬化是血管壁病变，多数不稳定斑块仅轻至中度狭窄， 重要的是评估斑块范围和成分 冠脉造影仅依据显影管腔直径识别病变数目、长度 、狭窄程度 冠脉狭窄程度是相对于临近段血管而言，且受投射体位影响 联合IVUS成为CAD金标准 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 24 血管内超声 Intravascular ultrasonography, IVUS 有创操作(在冠脉造影中联合操作) 可以显示冠脉管壁细节 不能同步显示冠脉管腔 还需更好的不稳定斑块参数 2016-9-21第三版心肌梗死统一定义 ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 25 放射性核素成像 Nuclear myocardial perfusion imaging，MPI 直接评估心肌活性的唯一手段 SPCET 201T1 and 99mTc 敏感性87% 特异性73% PET 敏感