胆道引流姑息性治疗肝门部胆管癌课件

胆道引流姑息性治疗 肝门部胆管癌 对不能切除的肝门部胆管癌病人梗阻和感 染是直接的死亡原因，如能有效引流胆汁 ，解除胆道梗阻，对减轻黄疸，改善肝功 能，减少胆道感染的发生，延长病人的生 存时间均有重要意义。 肝门部胆管癌若不处理一般生存25个月， 单纯胆道引流术后有部分病人可生存12年， Boerma报道姑息性肝内胆管空肠吻合术208例， 术后生存平均10个月。 国内一组报道68例肝门部胆管癌，生存时间 切除组 1142个月 内引流手术组 818个月 经内镜放置内支架组 713个月 经皮肝穿刺放置金属支架组 715个月 胆道引流姑息性治疗分为: 手术方法： 胆道外引流 胆道内引流 非手术方法：经皮经肝胆道引流术： 外引流 内引流 经内镜胆道引流术 ： 外引流 内引流 手术胆道外引流术 手术探查无法切除的肝门部胆管癌，不能耐受内 引流手术的病人，应施行外引流。 经肝面逆行引流术： 于镰状韧带左侧23cm切开肝实质，找到左肝外叶上 段或下段扩张胆管并切开，置入带侧孔的硅胶管，由 左向右进入右肝管，即可引流左、右肝内胆管。如肿 瘤位于汇合部，经左肝管置入的导管难以通过狭窄处 ，引流右肝胆管，则需切除胆囊，在胆囊窝处穿刺寻 找V段胆管置管外引流，将导管固定于胆管切口边缘， 再用大网膜包裹在导管周围，并缝合于肝包膜上，导 管另一端经腹壁引出体外。 手术胆道外引流术 经肝外胆管置管引流： 适合于年迈，营养不良，凝血酶原时间延长，切开肝 实质难以控制出血的病人。 所用引流管主要是T形管、Y形管和U形管，其中U形管 最适宜。U管上端经右或左肝管戳口经肝面引出腹腔， 下段经oddi括约肌进入十二指肠穿出肠壁再出腹腔。根 据需要可做一侧或双侧肝胆管引流。 术后12周持续灌洗，保持管道通畅，两周后造影证 实U管侧孔及胆管远端通畅，可将U管两端连起来形成 内引流。U管并发症主要有胆汁引流不畅、胆汁漏、胆 道出血、胆管炎和U管折断等。 手术胆道内引流术 手术内引流术是将梗阻部位以上扩张的胆管与肠 道吻合，建立一个通道。 基本术式 胆管空肠Roux-en-Y吻合术 袢式胆肠吻合术（warren手术） 经肝圆韧带途径段胆管空肠吻合术 右侧肝内胆管胆囊空肠吻合术 带U管胆管空肠端端吻合术 肝胆管与十二指肠或空肠间的搭桥引流术，以及利用 肝圆韧带搭桥的高位胆管空肠吻合术。 手术胆道内引流术 胆管空肠Roux-en-Y吻合术常用，可为左、右肝 管空肠吻合和肝内胆管空肠吻合。吻合可以是一 个胆管端与空肠袢端侧吻合，也可以是两个肝内 胆管分别与一个空肠袢吻合。 对年龄大，病情重的病人，为了简化手术，可用 袢式胆肠吻合术（warren手术），操作相对简单 ，有一定的抗返流作用。 选择吻合口的胆管部位不宜距离肿瘤部位太近， 否则容易因肿瘤生长而堵塞吻合口。对吻合口距 肿瘤较近，估计术后短期有肿瘤侵犯可能者，应 加用U管引流。 手术胆道内引流术 经肝圆韧带途径段胆管空肠吻合术： 离断肝圆韧带及镰状韧带，向上提起圆韧带断 端显露肝桥，电凝切断，向下牵引肝圆韧带， 细针穿刺定位，沿脐裂左缘段肝组织采用彭 氏刮吸法电凝切开深达3cm，于左门静脉段 分支上后方显露段胆管约2cm，纵向切开 1cm，与空肠行胆肠吻合。引流可靠，引流肝 、段肝管并保留肝功能。 手术胆道内引流术 右侧肝内胆管胆囊空肠吻合术： 术前PTC证实右前叶肝管扩张 术中切开胆囊，经后壁穿刺抽到胆汁，找到右 前中下段（段）胆管，然后沿穿刺针用血管 钳扩开肝组织直至扩张的胆管，再行胆囊前壁 与空肠吻合 此术式操作简单，创伤小，吻合容易，术后不 易发生胆漏、吻合口狭窄等并发症。 手术胆道内引流术 多肝段月牙形切除、裙边式肝肠Roux-en-Y吻合术： 于肝段前缘钝性分离肝实质找到扩张胆管后，距肝断面 0.5cm处切断显露胆管，移除局部月牙形肝组织，断端胆管壁 连同肝实质、肝被膜呈辐射状间断缝合4针，插入带侧孔的硅 胶管，深入肝内胆管，缝合固定导管。用同法作、段肝前 缘月牙形切除置导管固定 取桥袢空肠4050cm，于其远端对系膜缘作与肝断面相应距 离和大小的纵切口，4号丝线作肝切缘与桥袢空肠切口的间断 内翻吻合，肝内胆管的支撑引流管就近自桥袢戳孔引出，置橡 皮管于桥袢内低位引出桥袢，空肠与桥袢端侧吻合，同步缝合 810cm。该术式引流多段胆管，引流范围广，胆道压力下降 快，吻合口作在远离肿块的肝周边界，不易受肿瘤侵犯，能延 长术后生存期。 手术胆道内引流术 高位胆管与空肠间的搭桥引流术： 于肝表面切开肝实质，找到肝内胆管插管至扩 张的肝管，并顺其一直插到肝总管或最低位， 所插引流管之另一端引入十二指肠或空肠，完 成高位胆肠内引流术。插入的引流管在胆管和 肠道之间起搭桥作用。 本手术创伤小，安全、简便，手术时间短，近 期引流效果尚可，对于高龄或营养不良，或肿 瘤已发生腹腔广泛转移者可行此术。 手术胆道内引流术 用肝圆韧带及内支架管搭桥的肝内胆管空肠吻合 术： 脐部横断肝圆韧带，用细尿道探子由脐静脉通入向上 至肝表面，在膈面距肝圆韧带左侧1cm处切开表面肝组 织，即可找到明显扩张的二、三级胆管，向近端置入 一硅胶管，由左侧肝管经分叉部插入右侧肝管，证明 其通畅，将硅胶管剪数个侧孔，并在肝切开处引入肝 圆韧带中的脐静脉，由脐侧端穿出，于脐静脉近肝部 将肝圆韧带及脐静脉和肝组织严密缝合，距屈氏韧带 4050cm处，取近端空肠，将含有硅胶管的脐静脉及 肝圆韧带远端切缘与空肠做端侧吻合，硅胶管经吻合 口置入形成内引流。 手术胆道内引流术 记忆合金胆道支架置入：如果能够将胆道阻塞打 通，术中利用记忆合金胆道支架进行管腔内支撑 是一个可选的方法。 记忆合金支架置入有三种方法： 插入式：支架近端经肝门部胆管癌进入肝管，远端留 在胆总管内； 架桥式：支架近端插入左或右肝管，支架本身经过肝 门部胆管癌瘤体，其远端再插入胆总管，支架裸露部 分用肝圆韧带、大网膜包绕； Roux-Y式：支架近端插入肝管，再行肝门部空肠Roux -en-Y吻合，将支架远端包埋在空肠袢内。 介入放射及内镜置管技术 微创外科发展，某些既往需要手术行胆道引流的 病人现可以通过非手术方法施行胆道内、外引流 ，并具有简便、微创，术后恢复快，并发症少的 优点。对不可切除或不愿手术的高位胆管癌患者 可行经皮经肝胆管穿刺引流（PTCD），并可经 PTCD途径放置内支架达到内引流效果。经内镜 逆行性胰胆管造影（ERCP）途径也可放内支架 引流。 此方法有时比外科手术引流成功率高，且同手术 有关的病死率和并发症发生率低，也适合于切除 后复发梗阻的病人。 经皮经肝胆道引流术 胆道外引流术：PTCD是最早应用的技术，操作 简便，但长期丢失胆汁，引起水电解质紊乱、吸 收和营养不良等。当左右肝内胆管均被肝门部肿 瘤阻断时最好左右分别插入1根引流管，引流管留 置23个月后易出现阻塞，需定期调整或更换。 胆道内-外引流术：用具有内、外引流双重作用的 专用引流管，适用于施行外引流时导管可通过梗 阻部位的病例，可消除长期外引流术所造成的弊 端。本法一般不用外引流，但体表仍有留置的引 流管。 经皮经肝胆道引流术 胆道内引流术：采用粗的胆道内涵管来解除梗阻 ，使胆道引流接近生理状态，体外无留置导管。 胆道内涵管由高分子材料制成，具有特殊构型但 无伸缩功能的管型支架。 高位梗阻时内涵管远端置于胆总管末端，低位梗 阻时则应置于十二指肠内。使用内涵管时应留置 临时性外引流管，12周后拨除。 并发症有气胸、急性胰腺炎、十二指肠溃疡、胆 道内出血、内涵管脱落和发热等。内涵管发生阻 塞时可再通或更换。 经皮经肝胆道引流术 经皮经肝胆道金属支架置入术： EMS具有良好的径向张力，可抵抗胆管的外来压迫并 防止支架移位或脱落。支架间隙较大，置入的支架即 使跨越胆管分支或胰管也不会防碍胆汁、胰液排出。 EMS扩张后口径可达712mm，加之金属材料表面光 洁度高，使细菌和胆泥不易粘连，不易发生阻塞和移 动，持续通畅性比塑料管有较大优越性，但对胆管癌 肿瘤通过EMS间隙进展引起再闭塞仍是一个有待解决 的问题。 金属支架（EMS）准确置入胆道狭窄段后胆道造影， 如EMS展开良好，则置内-外引流管以备日后观察。若 EMS展开不充分，再送入球囊导管对狭窄段的EMS进 行扩张。两周后各部位胆管及EMS内腔完全通畅，则 可拨出内外引流管。 经内镜胆道置管引流术 经内镜切开oddi括约肌，导管在内镜下逆行插入 胆道，通过狭窄段进入扩张胆管实行引流。包括 经内镜鼻胆管外引流术（ENBD）和经内镜胆道 置管内引流术（ERBD）。 ENBD往往被作为一种临时性措施应用于胆道梗 阻或继发的急性胆管炎的治疗，使梗阻缓解或胆 管炎消退，为下一步治疗创造条件。此术创伤小 ，减黄效果好，胆汁丢失和带管不便是其缺点。 合并食管静脉曲张不宜行ENBD。 经内镜胆道置管引流术 ERBD通常使用塑料猪尾管（pigtial）和金属支架 管（EMS）。猪尾管的并发症有引流管滑入胆管 和引流管脱出，较高的阻塞率和有限的有效期是 其缺陷，9Fr管平均通畅期3个月。一旦阻塞可换 管或改行ENBD。EMS通畅期略长，但不易取出 ，肿瘤易从支架网眼中长入，如发生阻塞，可通 过其中间放置鼻胆管或内置管引流。 胆管癌梗阻同期放置多根胆道内置管是近年来的 趋势，多位点胆管引流可扩大引流范围，减少死 腔，引流效果明显提高，但技术难度高。ERBD 与ENBD联合应用，内外引流结合可扩大引流范 围，又可降低操作难度。 介入放射与内镜置管技术比较 PTBD适用于能够引起梗阻部位以上胆管扩 张的胆道系统的任何部位疾病，ERBD对高 位梗阻治疗困难较大，不适合肝内胆管梗 阻的治疗。伴有心律失常、心绞痛的病人 不适合ERBD治疗，但不影响PTBD的治疗 。PTBD对凝血机制的要求比ERBD更加严 格。PTBD操作技术比ERBD更容易掌握， 成功率较高。 肝门部胆管癌胆道引流的预后 一般Bismath型胆管癌患者预后好，由于左右肝 管相通，引流管放置于左、或右肝内胆管