等级医院评审中追踪法的运用课件

等级医院评审中追踪法的 运用 内容提要 w新一轮等级医院评审思路 w等级医院评审的核心目标及重点 w等级医院评审的要求、要素和方法 w等级医院评审中追踪方法的运用 w我院护理追踪个案汇报 理念之变 w对医院准确定位的评审 w对医院全面管理能力与效果的评审 w对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审 w有没有规 有没有做 有没有果 有没有改 有没有效 w规则依据 实际行动 形成后果 整改实施 改进成效 w法律法规 计划执行 状况效果 目标计划 巩固提升 w规章制度 操作检查 成绩问题 责任措施 纠偏堵漏 w规程职责 落实演练 偏差隐患 教育追踪 健全完善 w. . 思路转换 w医院视角 患者视角 w文件规划 管理落实 w突击检查 常态监管 w技术评审 管理评审 w硬件设备 内涵建设 思路转换 聚焦问题 流程设计依据 评审条款 结果评判准绳 思维模式 整体、系统、连贯和可持续 “以人为本，以病人为中心”的原则 现场评价 医疗信息 统计评价 第三方社会评价单种费用评价 多层面、 多维度审评价 思路转换 思路转换 w审核的目标中，评审是扮演角色:检查者、调音师、 督导员、促进人 检查者：根据医院现状，对照标准找出问题，给予客观 公 正评价 调音师：针对存在问题，提出指导改正方法 督导员：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进 促进人：指导帮助医院“以患者为中心”持续改进医疗质 量、安全文化 检查问题、结果判断、改进措施 始于标准，终于准备 问 题 个案问题 个案问题 个案问题 个案问题 应用PDCA质量 管理原则 访法：资料审查、座 谈会多维度、多层面求证、求辩 结果判断 改进 措施 标准化 形成与国际接轨的国内医院的评审标准与评审方法 主客观要素评判 个案追踪 系统追踪评判 五个一致 标准掌握一致 检查方法一致 问题判断一致 结果评价一致 改进建议一致 座谈会、访谈性 评判 事前、中、后 反馈评判 查阅文档资料 评判 核心目标安全 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序、步骤 3、确立手术安全核查制度，防止 手术 患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范、落实医院感染控 制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床“危急值”报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意 外事件发生 8、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全 核对制度 团队与沟通 手术管理 院感管理 药品管理 应急管理 不良事件管理 患者权益 核心条款 5、3、2、1 【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案 优质护理服务 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制 落实到位 3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护理人员知晓 100% 【B】1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施 2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务 3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得、并与薪酬分配、晋升、评优等相结 合 4.优质护理服务病房覆盖率50% 【A】1. 优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率 100% 2.患者与医护人员满意度高 【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责 任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素 【B】1. 依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实 际 况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点 内容 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提整改 建议 5、3、3、1 【A】对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 实施“以病人为中 心”的整体护理， 为患者提供适宜的 护理服务 检查重点 医院护士配备；落实同工同酬； 科学的绩效考核； 临床护理实行责任制，护士分工不再是功能制； 护士掌握患者病情，提供整体护理情况； 患者对护理工作的评价 检查方式：少看文件资料，多问护士和患者 评审方法 w1.查阅资料 w2.调查访谈 w3.实地访视 w4.个案追踪 w5.抽查考核 评审检查方法 一、医院现场评审方法 1、评审计划 时间表 专家团队 2、启动会 院长报告 3、文件审阅 4、病理检查 现场病例 终末病例 评审检查方法 5、追踪调查 个案追踪 系统追踪 6、人力资源评估 7、环境建筑设备巡查 8、高层访谈 9、结果评价与报告 10、末次会谈 基本方法 个案追踪 系统追踪 信 息 收 集 求 证 信 息 追 踪 求 辩 判定问题报告改进 标准与方法 个案追踪 住院病人一览表 选择病人 回顾病人 收集数据 优先关注流程 优先关注内容 绘制路线图确定考评临床或服务团队 全面分析达标、不达标 重点判断与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价安全、质量、持续质量改进系统建立 系统追踪 数据利用 药品管理 环境安全 看问 查追 追踪方法学 w 追踪方法学是2004年美国医疗机构评审 联合委员会（JCAHO）全新设计的现场调 查方法之一，2006年开始应用于JCI评价 ， 2011年生效的JCI标准（第4版）要求 在评价过程中将追踪方法学的应用比例从 原来的30%提高到70% w 追踪方法学主要分为个案追踪和系统追 踪两大类 个案追踪 w 个案追踪（又称病人追踪、居民追踪、 客户追踪）将调查在被评审机构中接受过 治疗、护理或服务的患者的实际就医经历 。在选择追踪患者类（CSGs）和至少四 个优先焦点区域（PFAs）。追踪活动最先 访问的区域、科室、服务项目根据优先焦 点过程（PFP）中识别的治疗服务分类来 确定。 个案追踪 w 评价者会选择接受复杂治疗、服务的病人感 兴趣，因为这类病人的就医过程揭示了一所医院 是如何作为一个整体来提供医疗服务的。由于病 情复杂的患者将接受更多的服务，这就为评价医 院的所有部门提供了更多路径。例如在医院评审 中，评价者可能会选择一个手术患者去追踪。评 价者将从医疗文书开始评估疼痛管理、治疗计划 ，也会和不同部门的业务人员进行面谈。如果患 者的文书记录显示患者是从急诊科收治的，评价 者将访问急诊科去调查该医院是如何接诊外伤病 人，是如何与其他部门沟通来进行处置的。 个案追踪 w 由于患者需要手术，评价者下一步将 访问手术室与医务人员交谈，了解是如何 获取有关信息的。其他相关讨论主题可能 包括麻醉事宜、院内感染预防等。评价者 在追踪过程中除了与护士、医生和非临床 工作人员交谈外，还会根据需要与患者有 关的药剂师、营养师、义工、物理治疗师 、和宣教人员进行交谈，来确认他们是如 何随着患者需求变化协同工作来提供无缝 、连续服务的 个案追踪 w 一个典型的个案追踪是:评价人员通过 检查病历资料追踪一位72岁因胸痛被送到 急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手 术的男性病人在医院诊治的全过程，其追 踪地图如图1。 w其追踪过程主要包括以下步骤： 个案追踪 w （1）了解该病人在急诊室治疗程序。包 括对病人病情的评估；病人从急诊室转科 移动之前的沟通，特别是对老年病人的沟 通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊 科值班的医生和看护员工的能力与人力资 源的配等。 w （2）了解该病人从急诊室转入心导管室 的过程。如病人知情同意用药、病情监护 等情况。 个案追踪 （3）访问病人被送到手术室前、中、后 ，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程 序步骤。 （4）了解手术后在手术间的恢复室，病 人血压、心率、神志恢复情况。 （5）了解病人回到外科监护室后病人进 一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监 护的使用，输液与肠道外营养的支持等。 个案追踪 （6）了解回外科病房后用药方式与药物 调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防 ，病人健康教育，出院后的进一步康复计 划等情况。检查者按照事先设计的表格填 写记录，对每个环节的衔接与对病人的处 理正确与 否，最后做出评价. 个案追踪 w 针对标准患者安全目标“降低坠床/跌倒的风险”，列 出如下模拟问题：医院有防止坠床/跌倒的制度吗，请你 描述制度如何规定，你如何知道你所照护的患者是否有 坠床/跌倒的风险，你对每位住院患者进行坠床/跌倒风险 评估吗；患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会 对患者进行坠床/跌倒风险再评估吗，你评估的证据记录 在哪里；如患者有坠床/跌倒风险，你如何处理；医院在 防止患者坠床/跌倒方面，采取哪些有效措施；如患者发 生坠床/跌倒，你如何处理，你会作为意外事件进行报告 吗，你会向谁报告，通过何种途径报告；医院有持续监 测患者坠床/跌倒的数据吗；医院有无针对患者坠床/跌倒 的报告并进行分析，分析的结果有无在员工中分享、学 习。 个案追踪法 纵向审核：按诊疗全过程作抽样调查， 如针对住院，从患者入院开始到离 开医院 ，整个诊疗过程中医师诊疗、检查、手术 、药品应用、术后处理、 病案记录、住院 环境等系列医疗服务过程。 系统追踪 在2011年生效的JCI医院评审新标准（ 第4版）中，系统追踪被重新分为以下四类 ：药物管理、感染控制、改进患者安全与 医疗质量、设施管理和安全系统。根据评 价日程的长短（依据医院规模、范围、复 杂程度），可以组合应用不同的系统追踪 方法。 系统追踪 纵横核审：按不良事件过程中作抽样 调查，如针对发生不良事件中，从科室、 职能处室、医疗质量安全委员会、院领导 层按照PDCA质量管理的原理，在管理各 个层面系统是否有规章、制度，制度是否 落实，是否持续改进，改进后是否有良好 效果的过程。 w药物管理系统追踪的目的是评估药物管理 流程的连续性，并完成一个更高层次的药 物管理系统分析。（1）评价目的：通过对 医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或 流程内部潜藏的安全风险与质量裂痕。 w（2）评价范围：药品管理系统追踪包括药 品物流和临床药物诊疗两个维度；追踪类 别为系统追踪。 w（3）参与人员：评价专家、药师、医师、护师+ 相关者（包括患者等）。 w（4）追踪方式：基于个案追踪发现的安全风险 与质量裂痕，有针对性地从整个系统和流程切入 并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等 多种方式进行。 w（5）追踪内容：与医院药事管理相关法律法规 实施细则落实，监督检查和持续改进等系统/组 织方面的风险。有选择性（如婴幼儿、ICU、急 诊药房等用药过程）的个案/系统追踪评价。对 年度药品物流系统评价和所采取的改进措施/新 型服务的审查。 （6）追踪依据：包括医疗机构药事管理 规定、处方管理办法、抗菌药物 临床应用管理办法、麻醉药品管理规 定、静脉用药集中调配质量管理规范 等相关文件及指标。 （7）评价标准：总分186分，其中：组织管 理-20分；药品品种选择与采购-20分；药 品贮存与管理-42分；医嘱与抄录-24分； 制剂准备和调剂处方或医嘱-12分； w执行处方或用药医嘱-34分；监测药物 疗效-20分；对于制剂室和静脉药物配 置中心，未列入必得分值；另设“加项 分”计为32分。 w病人相关事项 单位相关事项 政策追踪事项 w1.病人权益 3 1.单位环境安全 3 1.病人安全 3 w2.病人同意 3 2.单位仪器设备 3 2.疾病感控 3 w3.病人诊断 3 3.单位急救设备 3 3.质量管理 3 w4.病人卫教 3 4.单位人员准入 3 4.全院教育 3 w5.病人医疗计划 3 5.单位培训教育 3 5.全院愿景 3 w6.病人护理计划 3 6.单位紧急应变措施 3 6.全院目标 3 w7.病人收费 3 7.单位防火疏散流程演练 3 7.全院年度发展计划 3 w8.病人申诉 3 8.单位特殊用药 3 8.政府工作 3 w9.病人确认 3 9.单位检查记录 3 9.社会责任 3 w10.病人用药 3 10.健康促进 3 w11.病人隐私 3 w12.病人查房 3 w13.病人解说 3 w评价得分： w评价总分： w说明：（1）评分权重：上表分为三大项，每大项分为若干小项，每小项分为优(3分)、良(2分)、 w差(1分)。每小项合计后，依其在“三大项”的权重程度：病人相关事项占50%；单位相关事项占 w30%；政策追踪事项占20%计分，实际总分值为96分，但按总分100分计算。（2）评价得分计算 方 w法：“病人相关事项”评价得分权重（50）/实际分值(39)评价得分；“单位相关事项” w评价得分权重(30)/实际分值(27)评价得分；“政策追踪事项”评价得分权重(20)/实际分值 w(30)评价得分。例：“病人相关事项”评价得分50/3934(评价得分)43.59分 按照层级、纵横从一个案例检查整个医院 的医疗质量管理体系，体现PDCA 科室职能处室 医院管理 委员会 医院 追踪检查法护理个案追踪 w追踪时间：2013年6月14日10：00-11：00 w追踪方法：采取现场访视、访谈、查阅病历的形式。 基本步骤：1、选病人:住院患者一览表/问护士；病房查 看病 人状况。 2、访视/访谈：主要是病人/家属；当班护士 、护 士长；陪护、工人等相关人员。 3、查阅病历、资料等。 w具体做法：1、看：环境、病人； 2、问：病人/家属、护士等 3、追踪：不同部门/科室医疗护理服务及协 调情 况 w检查者：勘萍、李芳、覃绍彩、詹小青、郑露娜 w患者信息： w吴凉凉，男，50岁，直肠膀胱瘘、直肠癌根治术后，患 者因直肠癌根治术后4年余、尿瘘于2013年4月22日入院 ，自带人工肛及膀胱造瘘管。患者于2010年7月于福建 晋江中医院行降结肠还纳术，术后出现直肠膀胱瘘，再 次行回肠造瘘+膀胱造瘘术至今。患者入院后行静脉泌尿 系造影示：膀胱造瘘术后改变，左肾盏显影不规则，膀 胱未见显影。于4月28日在硬外麻下行膀胱镜检+左输尿 管置管术，于5月3日在全麻下行直肠膀胱瘘修补+膀胱憩 室切除术，术后恢复好，于6月14日拔除膀胱造瘘管，患 者诉排尿正常。 追踪听到患者的原话： w1、住院50多天，差不多好了，要出院了，一切都还好， 连晓玲挺好的，其他护士随便问一下就走了。 w2、不知道打的什么药，副作用也不知道，护士没说。滴 什么就什么，护士有时候说，有时候不说，有时候问名 字，有时候不问。 w3、家里随便煮一些东西都比这里好，医院食堂的粉面加 的料比较少，我想里面多下点料都没有。 4、食堂的饭菜不是很合口味，品种也不多。有时候吃不 习惯，会去外面买。 5、自己更换造口袋5年了。 6、护士打针技术有的行有的不行，有的打的很痛，有的 打进去又拔出来，很痛。 追踪听到患者的原话： w7、阿姨打扫卫生有点早，有时候不到6点，在床边碰来 碰去的有 点吵，扫的也马马虎虎了。 w8、医生护士说辣的不能吃，其他的就没有了。 w9、上次有个护士，滴完了液体，她在隔壁床我跟她说： 滴完了。 她理都不理就走了，后来没换，就叫另外一个 护士换了。 w10、水龙头漏水，漏了很久没人修。 w11、阳台陪床打开，有好多烟头，环境马马虎虎。 w12、打针有时是责任护士有时不是。没有和我说拔管以 后要注意什么。 w13、49床天花板漏水。 w检查者看到的问题： w患者床头柜物品多摆放乱，地面有垃圾， 阳台地面烟头多。 w患者胡子长，因个人习惯不愿意刮。 w床单位不够整洁，病号服及被单堆在床尾 。 w病区墙壁有多处渗水现象。 w护士换液体问患者“5床吴凉凉是吧”。 w从病人原话和检查者看到的现象进行问题归类 w住院环境管理问题： w阿姨打扫卫生有点早，有时候不到6点，在床边 碰来碰去的有点吵，扫的也马马虎虎了。 w水龙头漏水，漏了很久没人修。 w阳台陪床打开，有好多烟头，环境马马虎虎。 w49床天花板漏水。 w患者床头柜物品多摆放乱，地面有垃圾，阳台地 面烟头多。 w病区墙壁有多处渗水现象。 w责任整体护理问题： w连晓玲挺好的，其他护士随便问一下就走了。 w不知道打的什么药，副作用也不知道，护士没说 。滴什么就什么，护士有时候说，有时候不说， 有时候问名字，有时候不问。 w打针有时是责任护士有时不是。 w拔管以后护士没有和我说要注意什么。 w床单位不够整洁，病号服及被单堆在床尾。 w患者胡子长，因个人习惯不愿意刮。 w规范的护理服务问题： w1、 护士打针技术有的行有的不行，有的打的很 痛，有的打进去又拔出来，很痛。（护士技术问 题） w上次有个护士，滴完了液体，她在隔壁床我跟她 说：滴完了。她理都不理就走了，后来没换，就 叫另外一个护士换了。（服务态度问题） w护士换液体问患者“5床吴凉凉是吧”。（操作流 程问题） w四、 医院饮食问题： w家里随便煮一些东西都比这里好，医院食 堂的粉面加的料比较少，我想里面多下点 料都没有。 w食堂的饭菜不是很合口味，品种也不多。 w有时候吃不习惯，会去外面买。 w原因分析：根据现状调查，主要有管理的 因素、流程的因素、人为的因素。 w对需要解决的问题提出建议： 环境问题： 院务处制定检修计划，合理调配人员，及时解 决营房问题。 护士长加强对卫生员的管理。 卫生员应明确工作职责及优化工作流程。 护理问题： w明确责任护士工作职责，落实工作制度。 w责任护士加强健康宣教及有效沟通。 w护士长落实好管理制度。 w人力资源合理配置。 w护理质量持续改进 服务问题： w提高护理人员的技术水平，加强培训。 w规范护理操作流程 w转变服务态度，人性化护理服务理念 w规范服务礼仪，运用服务用语 w加强自身修养，提高素质 饮食问题： w院务处协调解决，加强对食堂的管理 w落实食堂规范化管理制度 w增加食堂饭菜的品种，尽量满足患者需求 w建议增加营养餐配置 追踪管理法-护理案例之一 w时 间：2013-6-14 w检查者：张瑞 王英 周梅香 方丽英 李燕 w病情简介：患者陈少贤，男性，病案号289025 ，53岁，因“全身起皮疹伴瘙痒20多天，发热3 天”于2013-5-22日平车入住内二科，入院后医嘱 ：病重、一级护理、流质饮食、测血压4次日 、口腔护理2次日、会阴护理2次日、给予行 B超、CT检查、遵医嘱给予抗过敏抗炎、护肝、 营养等治疗。入院诊断：药疹 酒精性肝病 最后诊断：药物超敏反应综合症 w调查方式：交谈、查阅病历 w资料来源：病人及患者家属共2人 w现状调查： w一、 病人及家属反映问题：引用病人及家属原话 w1 护士技术问题：护士打针技术有好有坏； w2 洗衣班管理问题：病人反映病号衣服洗不干净，有血 迹； w3 护工公司管理问题：护工阿姨将有大便污染的衣服和 床单 w 不清理直接丢在被服车； w4 医院流程问题：入院流程还算简单，做了B超、CT检 查， w 有专人陪检查。 w5 医院饮食问题：患者主诉口腔溃疡，只能进食流质饮 食， w 医院食堂有时没有，只能在外面买。 w6 医院环境问题：卫生还可以。 查到的问题： w1. 护士管床问题：责任护士虽然做了口腔护理 ，但 w 病人嘴唇还是干裂有血痂，基础护理做的不到 w 位。 w2 . 信息系统问题：病人住院时间长24天， 护 w 理记录单页数多 70多页 ，手写的护理病 历资 w 料不易保存，导致护理记录单第一页不整洁， 必 w 须重抄。 w3 .病房环境：患者物品较多，病房没有足够的 空间 w 摆放，病房不整洁。 原因分析 w根据现状调查分析，有以下因素： w1 人为因素：护士、护工、护士长 w2 医院环境因素：病房、洗衣房、护工公 司、医院食堂 w3 管理流程因素：有污渍病号服及床单位 处理流程 w4 信息系统因素：手写护理记录单不易保 存 改进措施： w1 针对护士打针技术有好有坏，建议护士长加 强护士操作技能培训，提高护士专科水平；加强 护士责任心，提高护理服务质量。 w2 针对病号衣服洗不干净，有血迹的问题已经 将情况反映到洗衣班，建议对有血迹的衣服应放 消毒净浸泡后再清洗消毒。 w3 建议完善护工培训机制，加强对护工的培训 、监督。 w4 对有治疗饮食的患者建议医院食堂能够增加 营养餐、治疗饮食。 w5 护士应根据患者病情需要增加口腔护理 次数，报告医生配合药物使用保持其口唇 湿润。 w6 加强对医疗资料的保管，页码多的护理 记录应有专门的文件夹保存，建议有条件 能够使用护理电子病历。 w7 规范病房环境，指导患者保持病房整洁 有序，建议有条件时增加病房设施，如衣 柜等 评审要素 w分类归纳：人、机、料、法、环 w人-医疗人员资质、医疗人员授权、各级人员的 职责（管理人员管理目标、委员会成员的职责） 、人员培训 w患者权利、安全 评审要素 w机-设备 w采购、运行状态、维护保养、设备安全、对于结 果的影响因素的考察（如检查设备）、校准、专 人负责、管理存放位置、记录 评审要素 w料-各种物资、耗材、药品 效期管理、采购、储存保管、使用、财务管理 、 记录 销毁处理、特殊管理药品 对患者的防护（放射防护服） 评审要素 w法-各种技术法规、制度 顺向：是否制定相关制度 制度制定 后是否按照要求执行 执行后是否有记 录 逆向：查看记录（操作） 谁记录的 依据什么标准这样做 查看制度是否这 样制定的 评审要素 w环-环境安全、空间分区 手术室、ICU的分区是否合理、洁污分开 人、物分流 安全通道 有毒试剂的存放、使用 评审准备工作 w全院宣传动员 w组织护士学习，分批培训 w制定实施工作方案 w制定工作进度表 组织准备 l医院领导高度重视 l评审理念、服务价值观，人人知晓 l评审责任部门、宣传部门 l配备有能力人员 l赋予明确权利和责任 l保障信息获取渠道畅通 l确保整合信息快速、有效 l关注任务进度和问题解决情况 组织准备 l建立通畅沟通平台 l确定联络人员 l医院上级主管部门 l医院科室 l科室之间 l明确职责和任务 l明确联络人员职责 l培训联络人员能力 l全员知晓沟通工具 l网络、电话、简报等 知识准备 l相关法律法规知晓 l医院管理实施科学有效的管理办法 _ _持续质量改进管理工具使用 l部分评审标准解读 _ _患者安全、质量管理 三级综合医院评审标准（2011年版） l相关法律法规 l法律法规是制定评审标准的基础依据和底线： l传染病防治法、执业医师法、输血法 、侵权责任法、药品管理法 l医疗机构管理条例 l医疗废物管理条例 l病原微生物实验室生物安全管理条例 l护士管理办法 l处方管理办法（试行） l医院感染管理办法 l相关法律法规 l法律法规是制定评审标准的基础依据和底线： l医疗机构管理条例实施细则 l医疗废物管理条例 l病原微生物实验室生物安全管理条例 l医院投诉管理办法（试行） l大型医用设备配置与使用管理办法 l麻醉药品管理办法 l医院财务制度（自2012年1月1日起在全国执行） l医疗机构基本标准（试行） 具体做法 p用“以人为本，以病人为中心”的现代医院服务理 念构筑医院管理核心价值观 p加强内涵建设，引导医院长期可持续发展 p侧重管理计划性和执行力，强调执行过程科学性 、有效性 p运用持续质量改进原理和工具，实现医院管理科 学化、精细化、提高决策能力和水平 具体做法 先自查与护理有关的所有条款 达不到标准中C要求的先整改 健全、补充各项规章制度、流程 规范各项管理 具体做法 部门认领与护理有关的所有条款 部门对认领条款分配到各科室 科室再分配到具体负责人 进行全面自查、持续改进（PDCA) 资料的准备要求 基础资料： （一）医疗机构执业许可证正本与副本，校验、变更记录 ； （二）医院楼层分布平面图或楼层科室索引图； （三）医院组织结构图； （四）医院在岗职工花名册（包括科室、类别、学历、职 称、职务）； （五）医院前一日住院病人一览表，当日手术安排表（含 住院手术室和门诊小手术室） （六）当月全院所有临床医技科室、院行政总值班排班表 （七）近五年医疗业务统计报表； 资料的准备要求 专项资料： （一）医院各相关委员会、质量管理组织、管理小组人员 名 单，及其职责与分工； （二）医院在岗职工相应岗位所需的资质证明材料（如执 业证书、大型设备上岗许可证、放射工作人员