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Autoimmune Thrombocytopenic Purpura Idiopathic（Immune） Secondary Infection Collagen vascular disease Lymphoproliferative disorders Solid tumor Drugs ITPITP Idiopathic Thrombocytopenic PurpuraIdiopathic Thrombocytopenic Purpura （ImmuneImmune） 诊断 1.外周血血小板减少 2.骨髓巨核细胞正常或增多 3.无明显的脾肿大 4.排除其他原因引起的血小板减少 Autoimmune Thrombocytopenic Purpura Idiopathic（Immune） Secondary Infection Collagen vascular disease Lymphoproliferative disorders Solid tumor Drugs 排除 1.白血病 2.再障 3.MDS 4.噬血细胞综合症 5.脾亢 6.戈谢氏病 7.尼曼匹克氏病 8.朗罕细胞组织细胞增生症 9.病毒感染 10.肿瘤骨髓转移 11.溶血尿毒综合征 骨髓检查及意义 国外:一般不行骨髓检查, 但尚有不同意见 国内:骨髓检查是诊断标准之一 骨髓检查没有确诊价值 血小板抗体检测 血小板特异性的糖蛋白 1.gpIIb/IIIa: ITP中最重要的自身靶抗原, 也可以与药物结合成为靶抗原 2. gpIa/IIa: 不单独作为抗原 3. gpIb/IX/V复合物:gpIb为ITP中的自身抗原的一种,但主要是以gpIb/IX复合物的 形式与药物结合 血小板非特异性的糖蛋白 HLA I 抗原:常与血小板输注无效有关 其他血小板非特异性抗原 1.RBC 抗原. 2.作为膜结构的糖脂、磷脂 3非血小板抗原:血小板能吸收 Ig ,白蛋白, 吸收的量与血浆中的Ig及白蛋白浓度 呈正比，血小板的a 颗粒中也发现有Ig 、白蛋白，微生物、药物可吸附在血 小板表面。 4.血小板Fc受体 血小板和抗体作用的形式: 1.自身抗体:抗体的Fab段与自身血小板上的血小板特异的糖蛋白或糖脂结合 (ITP) 2.同种抗体:抗体的Fab段与同种血小板上特异的糖蛋白或糖脂结合 (新生儿同种免疫性血小板减少性紫癜) 3.识别外来抗原的抗体:抗体的Fab段与外来抗原(药物,微生物)结合, 吸附到血 小板表面(药物诱导的血小板减少性紫癜) 4.Ig的Fab段与某些抗原结合(如肝素/血小板第四因子复合物), 抗体的Fc段 与血小板上的Fc受体结合(肝素诱导的血小板减少性紫癜) 5.Ig还可以与血小板非特异性结合. 血小板抗体的检测 1. 血小板相关免疫球蛋白检测: 用已标记的抗Ig 来检测血小板上和血小板内的 Ig (PAIgG、PAIgA、PAIgM) 血小板相关免疫球蛋白检测在ITP 中的敏感性 为6090%, 但是特异性不强, 应用价值不高，在一 些非免疫性的血小板减少症如白血病,TTP中也常有 升高, 正常人每个血小板上有5000个左右的Ig 分子. 在ITP病人, 血小板上的 Ig 的量明显增加, 但不能区 分出特异性结合的自身抗体的比例. 2.血小板特异性抗体检测: 通过一些方法, 发与血小板特异性 蛋白起 作用的自身抗体或同种抗体, 血小板特异性抗 体检测在ITP中 的敏感性不如血小板相关抗体 检测, 但特异性提高，能够区分免疫性与非免 疫性的血小板减少。 发病机制 ITP 一种免疫介导的出血性疾病，由于抗血小 板自身抗体的存在，血小板被Fc受体介导的巨噬 细胞吞噬破坏，血小板寿命缩短，外周血血小板 含量下降。 体液免疫异常是APC、T细胞和B细胞之间相 互作用失调的一种反映。 T细胞功能失调在ITP中的作用日趋受到重视 ，包括T细胞激活增加，凋亡减少，Th1/Th2比例 失调，细胞毒T细胞功能异常等, 治疗 治疗原则： 1.无症状ITP可以临床观察, 因为血小板减少时, MPV增 大, 其功能亢进 2.治疗目的是使血小板达到安全水平, 而并非一定要达 到正常水平. 3.对慢性ITP需要评价长期治疗的副作用与出血可能带 来的危险性.对成年人 慢性ITP, 强的松效果不佳, 切脾可能是治愈该病的一种 选择, 又可以避免长 期治疗的副作用.儿童12月,伴有出血症状,PL3岁, PL 1000030000/ul,年龄8岁, 激素及IVIg 治疗无效或有效后复发, 作用机制: 减少血小板的消耗 减少抗体产生 血小板安全水平： 口腔科检查: PL 10 x 109 /L 拔牙补牙 : PL 30 x 109 /L 小手术: PL 50 x 109 /L 大手术: PL 80 x 109 /L 难治性ITP 的治疗 达那唑 免疫抑制剂 抗Hp 治疗 抗CD20 单抗 抗CD154单抗 CAMPATH-1H(抗CD52) TPO IL-11 达那唑：下调单核巨噬细胞上Fc受体的表达 57例成人 38(67%) 有效, 其中的27例(46%) 持 续有效达 119+/-45 月 Am J Med 2004;116:590-4 免疫抑制剂: CTX VCR or VBL 6MP CSA 骁悉 VCR or VBL 2mg/次 or 10mg/次，每周一次， 至 少3次，9/22（41%）达CR，观察8周， 40% 又出现血小板下降。 疾病持续时间短，无血小板抗体的病 人，对VCR or VBL 治疗反应较好 Clin Lab Haematol. 2004 Dec;26(6):407-11. 骁悉：CD4+ ，CD8+ ，单个核细胞凋亡 ， 血IgG，M，A 及PAIgG MMF 1.52.0/d for 24 mons 治疗41例难治性ITP 结果: 14例(34%) CR 10例 (24%) PR 5例 (12%) MR Acta Pharmacol Sin. 2005 May;26(5):598-602. Eur J Haematol. 2003 Jun;70(6):353-7 抗CD20单抗: 例数 CR PR MR 持续(月) 39 7(18%) 6(15%) 4(10%) 11 Am. J. Hematol. 78:275-280, 2005. 4 3 4,11,16 Hematology. 2004 Aug;9:287-9 2 2 6,12 Eur J Pediatr. 2004 Jun;163:305-7. 抗Hp治疗: H pylori eradication therapy in 207 H pylori-positive ITP cases, a group that was significantly older (P 100000/ul , 并较长时间的随访有效. Autoimmunity, 36(5): 317-9 2003 TPO：血小板生成素 22例ITP，1mk/kg ，14天，1.0 micro g/kg 总有效率85.3% (CR 58.5%, PR 26.8%) 治疗前 PL 15.5 (6.0 - 24.0) x 10(9)/L 第5天 27.5 (16.0-47.0) x 10(9)/L, 7 35.0 (20.5-