胃食管反流病林学农林牧渔专业资料课件

胃食管反流病的诊断与治疗胃食管反流病的诊断与治疗 河北省人民医院河北省人民医院 胃食管反流病胃食管反流病(gastro esophageal reflux (gastro esophageal reflux diseasedisease，GERD)GERD)是一种困扰全球数百万人是一种困扰全球数百万人 的常见疾病，且正在迅速成为临床中遇到的常见疾病，且正在迅速成为临床中遇到 的最重要的上胃肠道疾病。肥胖、高脂饮的最重要的上胃肠道疾病。肥胖、高脂饮 食、缺乏运动的生活方式等使食、缺乏运动的生活方式等使GERDGERD的患病的患病 率正呈增长趋势。率正呈增长趋势。19961996年对京、沪两地年对京、沪两地 GERDGERD流行病学调查显示：流行病学调查显示：GERDGERD症状发生症状发生 率为率为8 89797，患病率为，患病率为5.775.77，提示国内，提示国内 GERDGERD发病率也较高。发病率也较高。 概念概念 胃食管反流病胃食管反流病(GERD)(GERD)是指过多的胃、十二是指过多的胃、十二 指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，指肠内容物反流入食管引起烧心等症状， 伴食管伴食管pHpH的改变，内镜检查可见食管黏膜的改变，内镜检查可见食管黏膜 糜烂等的一种表现。若仅有症状或食管糜烂等的一种表现。若仅有症状或食管pHpH 改变，内镜检查阴性，则称为内镜阴性改变，内镜检查阴性，则称为内镜阴性 GERDGERD或非糜烂性胃食管反流病或非糜烂性胃食管反流病(NERD)(NERD)。 病因与发病机制病因与发病机制 GERD GERD是由多种因素促成的上消化道动力是由多种因素促成的上消化道动力 障碍性疾病，又是一种酸相关性疾病。障碍性疾病，又是一种酸相关性疾病。 GERDGERD与酸相关是因为食管、胃动力异常导与酸相关是因为食管、胃动力异常导 致胃、十二指肠内容物反流至食管。正常情致胃、十二指肠内容物反流至食管。正常情 况下食管具有抗反流作用，其中包括下食管况下食管具有抗反流作用，其中包括下食管 括约肌（括约肌（lower esophageal sphincterlower esophageal sphincter，LESLES ）、膈肌、膈食管韧带、食管与胃之间的锐）、膈肌、膈食管韧带、食管与胃之间的锐 角（角（HisHis角）等，其中下食管括约肌角）等，其中下食管括约肌(LES)(LES)的的 功能失调对发病起重要作用，表现为功能失调对发病起重要作用，表现为 LES LES 频频 发松弛或压力低下，导致病理性反流。发松弛或压力低下，导致病理性反流。 病因与发病机制病因与发病机制 GERDGERD的发病机制是抗反流防御机制下降和的发病机制是抗反流防御机制下降和 反流物对食管黏膜攻击作用的结果。胆汁反流物对食管黏膜攻击作用的结果。胆汁 反流和酸反流的双重反流对导致反流性食反流和酸反流的双重反流对导致反流性食 管炎管炎(reftuxesophagitis(reftuxesophagitis，RE)RE)起到重要作用起到重要作用 ，对食管黏膜更具损伤力。受损的程度与，对食管黏膜更具损伤力。受损的程度与 反流物的质和量有关，也与黏膜接触时间反流物的质和量有关，也与黏膜接触时间 有关。有关。 病因与发病机制病因与发病机制 食管腺癌和食管腺癌和GERDGERD有明确的关系，而有明确的关系，而BarrettBarrett 食管食管(Barrett esophagus BE)(Barrett esophagus BE)是公认的癌前是公认的癌前 病变，胃酸在病变，胃酸在RERE和和BEBE的发生发展中所起的的发生发展中所起的 作用已被公认。具有夜间反流症状者食管作用已被公认。具有夜间反流症状者食管 癌的危险因素是正常人的癌的危险因素是正常人的1111倍，长期烧心倍，长期烧心 、反酸的病人发生食管癌的危险比没有此、反酸的病人发生食管癌的危险比没有此 症状者多症状者多4.54.5倍。倍。 临床表现临床表现 GERD GERD患者可分成三种类型：患者可分成三种类型： 1.1.具有食管炎和具有食管炎和/ /或并发症或并发症( (食管狭窄、出血食管狭窄、出血 穿孔、穿孔、BarrettBarrett食管、吸入性肺炎等食管、吸入性肺炎等) )。 2.2.内镜检查正常但动态食管内镜检查正常但动态食管pHpH监测示有病理监测示有病理 量的酸反流。量的酸反流。 3.3.内镜检查和内镜检查和pHpH监测正常但有典型反流症状监测正常但有典型反流症状 。 临床表现临床表现 1.1.反流症状反流症状 常见的症状为反胃、反酸及暖气。进食、用力或常见的症状为反胃、反酸及暖气。进食、用力或 体位改变，特别是在卧位或弯腰时更易发生反流。体位改变，特别是在卧位或弯腰时更易发生反流。 2.2.反流物刺激食管引起的症状反流物刺激食管引起的症状 反流物刺激食管可引起胃灼热、胸痛、吞咽困难反流物刺激食管可引起胃灼热、胸痛、吞咽困难 等症状。胃灼热是等症状。胃灼热是GERDGERD最常见症状。胸骨后烧灼最常见症状。胸骨后烧灼 感或不适常于餐后出现，尤其在饱餐后，躯体前屈感或不适常于餐后出现，尤其在饱餐后，躯体前屈 、卧位或用力屏气时加重。反流物也可刺激机械感、卧位或用力屏气时加重。反流物也可刺激机械感 受器引起食管痉挛，产生胸痛。受器引起食管痉挛，产生胸痛。 非心源性胸痛：非心源性胸痛： GERDGERD和原发性食管运动功能障碍均可致和原发性食管运动功能障碍均可致 胸痛，统称为食管源性胸痛或非心源性胸胸痛，统称为食管源性胸痛或非心源性胸 痛，易与心绞痛相混淆。痛，易与心绞痛相混淆。 临床表现临床表现 3.3.食管以外的刺激症状食管以外的刺激症状 吞咽困难，呼吸道或耳鼻喉的症状如哮喘吞咽困难，呼吸道或耳鼻喉的症状如哮喘 、咳嗽、声音嘶哑或咽喉炎等。部分患者、咳嗽、声音嘶哑或咽喉炎等。部分患者 可以呼吸道症状为主。婴儿和儿童因反复可以呼吸道症状为主。婴儿和儿童因反复 胃食管反流，继发呼吸道感染，可并发缺胃食管反流，继发呼吸道感染，可并发缺 铁性贫血及发育障碍。铁性贫血及发育障碍。 临床表现临床表现 4. 4. 并发症表现并发症表现 食管狭窄；大量出血；食管穿孔；食管狭窄；大量出血；食管穿孔；BarrettBarrett 食管；食管腺癌。食管；食管腺癌。 辅助检查辅助检查 食管吞钡食管吞钡x x检查检查 食管钡餐可见下段食管黏膜皱襞增粗， 食管钡餐可见下段食管黏膜皱襞增粗， 可见龛影、狭窄等，远端食管蠕动减弱。可见龛影、狭窄等，远端食管蠕动减弱。 部分患者有食管裂孔疝表现。部分患者有食管裂孔疝表现。 辅助检查辅助检查 2. 2. 内镜及活组织检查内镜及活组织检查 内镜检查在基层诊疗中心的作用有方面内镜检查在基层诊疗中心的作用有方面 ： 评价症状存在和严重程度评价症状存在和严重程度 确定与严重程度相适应的治疗确定与严重程度相适应的治疗 确立预后确立预后 胃镜分级胃镜分级 19961996年洛杉矶世界胃肠病大会将反流性食年洛杉矶世界胃肠病大会将反流性食 管炎内镜下分为管炎内镜下分为A A、B B、C C、D D四级。四级。 A A级：黏膜皱襞表面黏膜破损，但破损直级：黏膜皱襞表面黏膜破损，但破损直 径径5mm5mm；B B级：黏膜皱襞表面黏膜破损直级：黏膜皱襞表面黏膜破损直 径径5mm5mm，但破损间无融合；，但破损间无融合；C C级：黏膜破级：黏膜破 损相互融合，但尚未环绕食管壁四周；损相互融合，但尚未环绕食管壁四周；D D级级 ：黏膜破损相互融合并累及至少食管四壁：黏膜破损相互融合并累及至少食管四壁 7575。 胃镜分级胃镜分级 我国反流性食管炎内镜分级标准。我国反流性食管炎内镜分级标准。 O O级：内镜检查正常；级：内镜检查正常；1 1级（轻度）：内镜级（轻度）：内镜 见食管下段点状、条索状发红、糜烂、无见食管下段点状、条索状发红、糜烂、无 融合；融合；2 2级（中度）：内镜见食管下段糜烂级（中度）：内镜见食管下段糜烂 、有融合、不弥散；、有融合、不弥散；3 3级（重度）：病变广级（重度）：病变广 泛，全周性融合。泛，全周性融合。 辅助检查辅助检查 3. 3. 动力检查动力检查 24h24h食管食管pHpH监测监测 24h24h食管食管pHpH监测可明确监测可明确 患者是否存在病理性反流、反流程度及模患者是否存在病理性反流、反流程度及模 式，判断症状是否与反流相关并可预测抑式，判断症状是否与反流相关并可预测抑 酸治疗效果。若酸治疗效果。若2424食管食管pHpH值值44、总时间、总时间 40%40%即视为酸反流，目前作为诊断即视为酸反流，目前作为诊断GERDGERD 的金标准，敏感性为的金标准，敏感性为80%80%95%95%，但特异，但特异 性较低。性较低。 辅助检查辅助检查 4. 4. 质子泵抑制剂质子泵抑制剂(PPI) (PPI) 试验试验 PPIPPI试验是应用较高剂量试验是应用较高剂量PPIPPI在较短的时在较短的时 间内对典型间内对典型GERDGERD症状患者进行经验性治疗症状患者进行经验性治疗 ，症状显著缓解者确诊为，症状显著缓解者确诊为GERDGERD。 辅助检查辅助检查 5. 5. 核素扫描检查核素扫描检查 用核素标记液体食物，显示在平卧位及 用核素标记液体食物，显示在平卧位及 腹部加压时有无过多的核素胃食管反流。腹部加压时有无过多的核素胃食管反流。 如肺内显示核素增强时，表明过多的反流如肺内显示核素增强时，表明过多的反流 常是肺部病变的原因。常是肺部病变的原因。 辅助检查辅助检查 6. 6. 食管测压检查食管测压检查 食管测压是研究胃肠动力学的好方法， 食管测压是研究胃肠动力学的好方法， 可用于确定动力异常的类型及判断疗效，可用于确定动力异常的类型及判断疗效， 缺点是检查为侵入性，特异性稍差。缺点是检查为侵入性，特异性稍差。 GERDGERD 患者食管测压，约半数可见患者食管测压，约半数可见LESLES静息压力降静息压力降 低，食管蠕动幅度降低。长时间食管测压低，食管蠕动幅度降低。长时间食管测压 可见可见LESRsLESRs增多，上述测压异常可显示增多，上述测压异常可显示 GERDGERD动力异常病理生理基础。动力异常病理生理基础。 诊断标准诊断标准 1. 1. 因胃灼热、反酸、反食等反流症状就诊。因胃灼热、反酸、反食等反流症状就诊。 2. 2. 内镜检查发现食管下段炎症内镜检查发现食管下段炎症 3. 3. 辅助检查证实胃食管反流异常增加辅助检查证实胃食管反流异常增加 4. PPI4. PPI试验阳性试验阳性 患者具备：（患者具备：（1 1）（）（2 2），或（），或（1 1）（）（3 3 ）即可确诊为）即可确诊为GERDGERD；患者具备（；患者具备（1 1）（）（4 4 ）即可以临床诊断为）即可以临床诊断为GERDGERD。 治疗原则治疗原则 GERDGERD治疗目的是减少反流物对组织的损害治疗目的是减少反流物对组织的损害 ，增强食管黏膜的抗反流防御机制。治疗，增强食管黏膜的抗反流防御机制。治疗 原则是缓解症状、治愈食管炎、预防和治原则是缓解症状、治愈食管炎、预防和治 疗重要的并发症、防止复发。疗重要的并发症、防止复发。 一般治疗原则一般治疗原则 改变生活方式是 改变生活方式是GERDGERD治疗的第一步，治疗的第一步， 且应贯穿在整个治疗过程中。研究发现且应贯穿在整个治疗过程中。研究发现2020 3030患者通过改变生活方式即可控制反流患者通过改变生活方式即可控制反流 症状。此外，即使采用药物治疗患者也应坚症状。此外，即使采用药物治疗患者也应坚 持改变生活方式，这样可减少药物维持治疗持改变生活方式，这样可减少药物维持治疗 的剂量，增强治疗效果。方法为抬高床头、的剂量，增强治疗效果。方法为抬高床头、 减少脂肪摄入、避免巧克力、咖啡、薄荷等减少脂肪摄入、避免巧克力、咖啡、薄荷等 刺激性食物，肥胖患者减轻体重，戒烟酒，刺激性食物，肥胖患者减轻体重，戒烟酒， 餐后餐后3h3h内避免平卧、睡眠时抬高床头等，均内避免平卧、睡眠时抬高床头等，均 能加快食管清除，减少食管内酸暴露时间。能加快食管清除，减少食管内酸暴露时间。 药物治疗药物治疗 药物治疗的目的是增强抗反流屏障的作 药物治疗的目的是增强抗反流屏障的作 用，提高食管的清除能力，改善胃排空和用，提高食管的清除能力，改善胃排空和 幽门括约肌的功能，防止十二指肠反流，幽门括约肌的功能，防止十二指肠反流， 抑制酸分泌、减少反流物中酸或胆汁等含抑制酸分泌、减少反流物中酸或胆汁等含 量，降低反流物的损害性，保护食管黏膜量，降低反流物的损害性，保护食管黏膜 ，促进修复。通过治疗达到解除症状治疗，促进修复。通过治疗达到解除症状治疗 反流性食管炎，预防并发症和防止复发等反流性食管炎，预防并发症和防止复发等 目的。目的。 抗酸药抗酸药 抗酸药常作为抗酸药常作为GERDGERD的初始治疗，对轻型患的初始治疗，对轻型患 者的治疗是有效的。该药可迅速中和胃酸，者的治疗是有效的。该药可迅速中和胃酸， 提高胃内及食管下段提高胃内及食管下段pHpH值，因此可快速缓解值，因此可快速缓解 症状，临床常用于即刻缓解症状。但抗酸剂症状，临床常用于即刻缓解症状。但抗酸剂 作用短暂，常须反复服药。作用短暂，常须反复服药。 抗酸药种类繁多抗酸药种类繁多 ，如碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝，如碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝 、氢氧化镁、铝碳酸镁等。可引起高钙血症、氢氧化镁、铝碳酸镁等。可引起高钙血症 、胃酸反跳性升高及便秘等，此类药物心、胃酸反跳性升高及便秘等，此类药物心、 肾功能不全者慎用。肾功能不全者慎用。 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 拮抗毒蕈碱受体，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，解拮抗毒蕈碱受体，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，解 除平滑肌和血管痉挛，降低胃肠运动性和胃的排空除平滑肌和血管痉挛，降低胃肠运动性和胃的排空 速率等。临床上可有明显的止痛作用。副作用有胃速率等。临床上可有明显的止痛作用。副作用有胃 潴留、心率增快、口干、瞳孔散大、排尿困难等。潴留、心率增快、口干、瞳孔散大、排尿困难等。 青光眼、心血管疾病、前列腺肥大、幽门梗阻及精青光眼、心血管疾病、前列腺肥大、幽门梗阻及精 神障碍着应慎用或禁用。常用药有颠茄、阿托品、神障碍着应慎用或禁用。常用药有颠茄、阿托品、 溴丙胺太林、山莨菪碱等。新药哌仑西平（溴丙胺太林、山莨菪碱等。新药哌仑西平（ p1renzep1nep1renzep1ne）具有选择性拮抗胃黏膜毒蕈碱受体）具有选择性拮抗胃黏膜毒蕈碱受体 的作用，能明显抑制胃酸分泌，不良反应明显减小的作用，能明显抑制胃酸分泌，不良反应明显减小 。 抑酸药抑酸药 H2H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RAH2RA）：可竞争性拮抗组胺）：可竞争性拮抗组胺 受体，在小肠迅速被吸收，受体，在小肠迅速被吸收，1 13h3h血液浓度达血液浓度达 到高峰，几乎能完全抑制夜间胃酸分泌、抑到高峰，几乎能完全抑制夜间胃酸分泌、抑 制迷走神经刺激的胃酸分泌。抑酸作用较强制迷走神经刺激的胃酸分泌。抑酸作用较强 ，不良反应少，价格适宜，适用于较轻型的，不良反应少，价格适宜，适用于较轻型的 GERDGERD患者。常用药物有西咪替丁患者。常用药物有西咪替丁400mg400mg，2 2 d d；雷尼替丁；雷尼替丁150mg150mg，2 2d d；法莫替丁；法莫替丁 20mg20mg，2 2d d等。但该类药物初用时抑酸效果等。但该类药物初用时抑酸效果 较好，长期使用会因耐药使抑酸作用逐渐降较好，长期使用会因耐药使抑酸作用逐渐降 低，因此不适合进行长期治疗。低，因此不适合进行长期治疗。 抑酸药抑酸药 H2H2受体拮抗剂主要副作用有心动过缓、心受体拮抗剂主要副作用有心动过缓、心 动过速、低血压、房室传导阻滞以及心搏动过速、低血压、房室传导阻滞以及心搏 骤停；患肝、肾疾病患者或高龄人群慎用骤停；患肝、肾疾病患者或高龄人群慎用 。H2H2受体拮抗剂可干扰肝内细胞色素受体拮抗剂可干扰肝内细胞色素P450P450 酶系统功能，影响下列药物如华法林、地酶系统功能，影响下列药物如华法林、地 西泮、丙咪嗪、苯妥英、卡马西平、利多西泮、丙咪嗪、苯妥英、卡马西平、利多 卡因、吗啡等的清除。卡因、吗啡等的清除。 抑酸药抑酸药 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPIPPI）：）： 质子泵抑制剂抑制了壁细胞泌酸的终末环质子泵抑制剂抑制了壁细胞泌酸的终末环 节，即抑制节，即抑制H HK KATPATP酶的活性，使酶的活性，使H H + + 不能不能 由壁细胞胞内转运到胃腔，具有强有力的抑由壁细胞胞内转运到胃腔，具有强有力的抑 酸作用，作用稳定，药效维持时间长，持续酸作用，作用稳定，药效维持时间长，持续 181824h24h以上，作用强度为西咪替丁的以上，作用强度为西咪替丁的8 82020 倍，是目前最强的抑酸药。长期使用不出现倍，是目前最强的抑酸药。长期使用不出现 耐药，是治疗耐药，是治疗GERDGERD的主要药物，可以快速的的主要药物，可以快速的 缓解症状、食管炎的愈合率较高。缓解症状、食管炎的愈合率较高。 抑酸药抑酸药 临床上常用的临床上常用的PPIPPI为：为： 奥美拉唑（奥美拉唑（omeprazoleomeprazole，loseclosec，洛赛克，洛赛克 ），），2Omg2Omg，1 12 2d d口服，口服，40mg40mg，1 12 2 d d静脉注射；兰索拉唑（静脉注射；兰索拉唑（lansoprazolelansoprazole，达，达 克普隆），克普隆），30mg30mg，1 12 2d d口服；泮托拉口服；泮托拉 唑（唑（pantoptazoLepantoptazoLe），），20mg20mg，1 12 2d d口口 服等。服等。 促动力药促动力药 目前认为 目前认为GERDGERD为一种动力障碍性疾病，为一种动力障碍性疾病， 存在明显的食管、胃运动功能异常，理论存在明显的食管、胃运动功能异常，理论 上说促动力药应为上说促动力药应为“ “病因病因” ”治疗，可从根本上治疗，可从根本上 阻止胃食管反流的发生，但目前使用的促阻止胃食管反流的发生，但目前使用的促 动力药治疗动力药治疗GERDGERD疗效与疗效与H2RAH2RA相似，对伴相似，对伴 随的腹胀、暖气等动力障碍症状效果明显随的腹胀、暖气等动力障碍症状效果明显 优于抑酸药。优于抑酸药。 促动力药促动力药 多巴胺受体拮抗药：主要有甲氧氯普胺 多巴胺受体拮抗药：主要有甲氧氯普胺 、多潘立酮和伊托比利。可促进食管、胃、多潘立酮和伊托比利。可促进食管、胃 平滑肌张力，增进食管蠕动，增加平滑肌张力，增进食管蠕动，增加LESLES张力张力 及收缩幅度，促进食管的清除功能，阻止及收缩幅度，促进食管的清除功能，阻止 胃内容物反流，加快胃排空。还能增进十胃内容物反流，加快胃排空。还能增进十 二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少十二指二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少十二指 肠反流。肠反流。 促动力药促动力药 甲氧氯普按（甲氧氯普按（metodoramidemetodoramide，灭吐灵，灭吐灵 ）在临床治疗反流性食管炎疗效有限，一）在临床治疗反流性食管炎疗效有限，一 般需与抗酸药同时使用。能通过血脑屏障般需与抗酸药同时使用。能通过血脑屏障 ，可产生神经精神方面的副作用，如倦怠，可产生神经精神方面的副作用，如倦怠 、焦虑、锥体外系反应等。目前在临床上、焦虑、锥体外系反应等。目前在临床上 已经较少使用。已经较少使用。 常用剂量为：甲氧氯普胺，常用剂量为：甲氧氯普胺，5 510mg10mg，3 3 d d，饭前服用。，饭前服用。 促动力药促动力药 多潘立酮（多潘立酮（domperidonedomperidone，吗叮啉）长期使用有，吗叮啉）长期使用有 报道可引起血中催乳素水平增高，临床上非哺乳报道可引起血中催乳素水平增高，临床上非哺乳 期患者出现泌乳现象。常用剂量为：多潘立酮，期患者出现泌乳现象。常用剂量为：多潘立酮， 10102Omg2Omg，3 3d d，饭前服用。，饭前服用。 伊托比利（伊托比利（itoprideitopride，ganatOnganatOn）是近年来研制）是近年来研制 的新型胃动力药。作用是多潘立酮的的新型胃动力药。作用是多潘立酮的1010倍左右。倍左右。 常用剂量为：伊托比利，常用剂量为：伊托比利，50mg50mg，3 3d d，饭前服用，饭前服用 。 促动力药促动力药 莫沙比利（莫沙比利（mosapridemosapride，gasmOngasmOn）是近来）是近来 研制的新型胃动力药，具有对胆碱运转神研制的新型胃动力药，具有对胆碱运转神 经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆 碱，进而促进胃肠道运动。常用剂量为：碱，进而促进胃肠道运动。常用剂量为： 莫沙比利，莫沙比利，5mg5mg，3 3d d，饭前服用。，饭前服用。 促动力药促动力药 西沙必利（西沙必利（cisapridecisapride，prepulsidprepulsid，普瑞博思，普瑞博思 ）：）：19881988年首次在端典上市，是甲苯酰胺的年首次在端典上市，是甲苯酰胺的 衍生物，为衍生物，为5 5一羟色胺（一羟色胺（5HT5HT）受体激动药）受体激动药 ，增加乙酰胆碱的释放，从而改善食管、胃，增加乙酰胆碱的释放，从而改善食管、胃 、小肠和大肠的推动性运动，为全胃肠道动、小肠和大肠的推动性运动，为全胃肠道动 力药，不仅对食管清除的作用较强，而且还力药，不仅对食管清除的作用较强，而且还 能加快胃排空，减少十二指肠内容物一胃反能加快胃排空，减少十二指肠内容物一胃反 流。常用剂量为：西沙必利，流。常用剂量为：西沙必利，5 510 mg10 mg，3 3 4 4d d。 促动力药促动力药 西沙必利的副作用有：腹痛、腹泻等 西沙必利的副作用有：腹痛、腹泻等 ，但一般症状较轻，停药后常消失。但近，但一般症状较轻，停药后常消失。但近 年来有大量文献陆续报道了患者因服用西年来有大量文献陆续报道了患者因服用西 沙必利而导致严重的心血管副作用，如沙必利而导致严重的心血管副作用，如Q Q波波 延长、延长、Q QT T间期延长、严重的心律失常，间期延长、严重的心律失常， 尤其是室性心律失常，包括尖端扭转型室尤其是室性心律失常，包括尖端扭转型室 速等，导致患者猝死。速等，导致患者猝死。 黏膜保护剂黏膜保护剂 黏膜保护剂在促进愈合、防止复发方面 黏膜保护剂在促进愈合、防止复发方面 有一定疗效，常用硫糖铝有一定疗效，常用硫糖铝(ucralfate)(ucralfate)、铋剂、铋剂 、铝碳酸镁、铝碳酸镁(hydrotalcite)(hydrotalcite)等，尤其是铝碳酸等，尤其是铝碳酸 镁有多种作用机制，对于明确有混合反流镁有多种作用机制，对于明确有混合反流 或胆汁反流时首选。前列腺素或胆汁反流时首选。前列腺素E2E2米索前米索前 列醇列醇(misoprost01)(misoprost01)有黏膜保护、促胃肠运有黏膜保护、促胃肠运 动并适度抑酸，可以用于动并适度抑酸，可以用于GERDGERD。 治疗治疗GERDGERD药物大致分药物大致分4 4类，（抗酸药、抑类，（抗酸药、抑 酸药、促动力药、黏膜保护药）联合用药酸药、促动力药、黏膜保护药）联合用药 较单一用药疗效佳。推荐较单一用药疗效佳。推荐PPIPPI为主的三联治为主的三联治 疗（疗（PPIPPI黏膜保护剂促动力剂）为首选黏膜保护剂促动力剂）为首选 。 采用递增法采用递增法( (首先用首先用H2RAH2RA治疗，对于无效患治疗，对于无效患 者逐步改用者逐步改用PPIPPI、加用促动力药、加用促动力药) )和递减法和递减法( ( 用用PPIPPI治疗，待症状控制后再减量维持治疗，待症状控制后再减量维持) )比较比较 ，表明递减法症状控制快，患者满意率高，表明递减法症状控制快，患者满意率高 ，药物经济学研究发现其并不增加患者治，药物经济学研究发现其并不增加患者治 疗总体费用。疗总体费用。 内镜及外科治疗内镜及外科治疗 内镜下腔内黏膜缝合术内镜下腔内黏膜缝合术 射频治疗射频治疗 氩离子凝固消融术氩离子凝固消融术 其他方法还有：如内镜下注射或植入治疗其他方法还有：如内镜下注射或植入治疗 、光动力学治疗和内镜下黏膜切除术。、光动力学治疗和内镜下黏膜切除术。 内镜及外科治疗内镜及外科治疗 胃底折叠术胃底折叠术 腹腔镜腹腔镜NissenNissen胃底折叠术，具胃底折叠术，具 有创伤小、疼痛轻、康复快及手术死亡率低有创伤小、疼痛轻、康复快及手术死亡率低 的优点。其疗效已被证实。抗反流手术不但的优点。其疗效已被证实。抗反流手术不但 适用于内科治疗失败的适用于内科治疗失败的GERDGERD患者，且对确患者，且对确 诊为诊为GERDGERD的、不希望长期服药或不愿改变的、不希望长期服药或不愿改变 生活方式的患者作为维持治疗的一种选择。生活方式的患者作为维持治疗的一种选择。 然而手术有一定风险，抗反流手术只有在经然而手术有一定风险，抗反流手术只有在经 验丰富、技术熟练的外科医生操作时才会取验丰富、技术熟练的外科医生操作时才会取 得最好效果。得最好效果。 并发症的处理并发症的处理 对对GERDGERD并发症，人们关注最多的是并发症，人们关注最多的是BarrettBarrett食管。食管。 因为它被认为是食管腺癌的癌前病变。因此内镜因为它被认为是食管腺癌的癌前病变。因此内镜 怀疑有怀疑有BarrettBarrett食管，并经病理组织学检查确诊后食管，并经病理组织学检查确诊后 ，可进行，可进行3 3个月个月PPIPPI治疗。但大剂量治疗。但大剂量PPIPPI直至清除酸直至清除酸 暴露对能否阻止暴露对能否阻止BarrettBarrett食管向腺癌进展仍不清楚食管向腺癌进展仍不清楚 。内镜下激光治疗，双极电凝，抗反流手术显示。内镜下激光治疗，双极电凝，抗反流手术显示 良好治疗前景。有研究认为抗反流手术后进行双良好治疗前景。有研究认为抗反流手术后进行双 极电凝是清除极电凝是清除BarrettBarrett食管上皮的一种有效安全的食管上皮的一种有效安全的 方法，可降低以后发生腺癌的危险。方法，可降低以后发生腺癌的危险。 GERDGERD长期治疗策略长期治疗策略 GERDGERD是一种慢性病，复发率高。是一种慢性病，复发率高。PPIPPI治疗停治疗停 药后年复发率可高达药后年复发率可高达75759292，选择适当，选择适当 药物，并进行长期维持治疗是目前大部分药物，并进行长期维持治疗是目前大部分 GERDGERD患者的较好选择。维持治疗应在正规患者的较好选择。维持治疗应在正规 治疗治疗8 8周后，复查胃镜食管炎症已愈合后开周后，复查胃镜食管炎症已愈合后开 始，用治疗量的半量维持治疗。维持时间尚始，用治疗量的半量维持治疗。维持时间尚 不确定，只能视病情而定，对重症患者疗程不确定，只能视病情而定，对