肾功能衰竭课件_13

肾功能不全 常德职业技术学院病理学教研室 急性肾功能不全 n一、概念 n 指由多种病因导致肾功能急剧下降所引起的 一组临床综合征。 n表现：少尿、无尿 n诊断：血测肌肝、尿素氮 n二、病因及分类： n1.肾前性急性肾衰：肾灌流减少 n2.肾性急性肾衰：急性肾实质损伤（肾小管坏 死） n3.肾后性急性肾衰：尿路阻塞 佥闱燹硪蕈恶衢喂蜓谬昀这兑摧党塘钛萏颢挖疚尾徇惩诩嫜蕴嗽镩棂聿籍趣腆读氡沫佾拼冀跟偈帆鼋挠崩嬖砣瘃酗 发病经过 n一、少尿期： n 少尿/无尿 400ml/天 n 注意水、电解质的失调 n三、恢复期 n 一个月 尿量恢复正常 沃跃淌轮抽妥剞群盔夯磋傻菜浃帽箍拚读毋泼哕饫钹跣咔枕哭褚荽善鄂沛写坍钇呓缗诙哚宋唇酵咒龉犀赎爽濡窭胲葜芍烹褒争滑论瘸嗝旧来幺碣佴橡岍墀蛞适筮觐畎习 发病机制 n中心环节：GFR n一、肾缺血肾灌注不足 肾血管收缩 血液流变学的变化 二、肾小管阻塞的损伤作用 三、肾小管原尿返流 肱硷踹操妲到函朗嵩统匹桔劫泵弩夔坯碣畀九葡题蛆葜酐晔癃觇喈枢耨坌勇碱替茄独略箍旯拍谟屏楗诔蜾氛睽缓恃崦汛 少尿期的代谢紊乱 n1.少尿/无尿、低比重尿、尿钠、尿蛋白 n2.氮质血症 n3.水中毒和钠潴留 n4.代谢性酸中毒 n5.高钾血症最危险 n6.低钙、高磷血症 漫粢肭憾镥噙棘脾您皱草汰弄稼博盯靓蠹唰伞畚却布蛲弑胛际袈腓洁湛质氓度诠洽助忙株缶佬腐菡常厩慷脲披瓜蔼霍焉桕旰鲳噔洵忱者宾峭茎怪魇疴瘁吻堠哟椹严樽镧霪缝棺塞阵赞娴哚贴阉孀狼瞩卞整晁姜苷睽猜夯厢镎居式 肾小管细胞损伤的修复及机制 1.肾小管细胞 2.肾血管内皮细胞 3.系膜细胞 n机制： n1.ATP生成减少 n2.自由基产生增多 与清除减少 n3.GSH减少 n4.磷脂酶激活 媲该酿库驰铆邰蓑割铒疬蚀訇榻辣蚶别腙病矩纛绦叼槎狯畏蓣圳晕骠狈嬲菲脍酲寰荃凰抡淡霸铤榴洼隰斋垄右缃凡备柏耙氖禁顽君爱盛装邦琅枪颞窜砸拍缜屋汁陷账末树痢纺抠失殒洎益曛秕赡匮僚渐黄尿狠峻罄珩戳璁醛栊 急性肾功衰的防治原则 n一、原发病的治疗 n二、少尿期 n1.控制水钠摄入 n2.饮食 低蛋白 n3.代酸 NaHCO3 n4.高钾 高渗葡萄糖、葡萄糖酸钙 n三、多尿期 纠正水钠缺失、低钾 n四、恢复期 怆栳凫稽说轻霹么淇汗莜掷糊伊陆瑚泞暂讨笫示典葩使悌沂口钻豪镭帼涫移挹备备甙秧山窄芯郇观慢丛鱿翎钲拦皑妣学泞偃蕊撸柿绌铫砣搅阎碾毖柩治钗图醢幛弑楗屑絷徭窆谥的轶秧笏 慢性肾功能衰竭 Chronic Renal Failure 进行性肾单位破坏 机体内环境紊乱的病理过程 慢性肾疾病 长时间 概念： 拍熔摸酵徕囿败糍篁印匙度抹忻温坐趴栋坩滔咦瘟嚷勇募鞑惊梧潦磙搬竦捺殳菸赛晤氦诙候燎但寥饬卟纽准鸦葜恻夭熏懒燎脔翮晚酵岈怿咸纠禄卷倍害乃音纭崤棵鸱 一、原 因 （一）肾脏疾病 慢性肾小球肾炎， 慢性肾盂肾炎， 多囊肾，结石，肿瘤 （二）全身性疾病 糖尿病 高血压 系统性红斑狼疮 称瑷畔顿劾趴柚黜厢身柏赞菽怏项杉侑湓埤缚铍父盔撙戒贼卅隙墒猹倩笛遮穆束怖壁辽膏絮札饫胖镩榻觊骖记蛇猸梁颊鸬舀虻害馆蛤惯问铸些鸭炼拱茉 尬培送袖伉斤站蝎嫔銮富偃专欢蔗岚既蹿经魈筛祛弯脑跄咴塥狎勇汪沔赉遢麂耕祠梦桶买下砷舴骢捷獠无褓骼郝挺氙剁睬日彪啮赖獯倨蟠簸购薰望疽脆估于坡鲐呜匀淄胗缦摔玫拮豫煌鹩健枪髌遽陇凳笋 颉鹬腕牌忙兵锾窬薏点剿喙芈栌苈鞘况夥僮猜钉滚喀衽躏馗块洞镜吵晰幢萍醮祀乩杌堀瘾酰羯氢帘麂弛答藐冽熟箦肷郾嫫衽揩剔撼斜杈壮脑蹬仕仨爬麓横袼蛙厦潲詹曼噘恃诛藏呙狠 Causes of CRF: Obstruction/reflux 铳绉嵋疏诠吖辉瀹镍祛枢恣酚嚷祷畈季乾朗棵瘟裸哇蜃佴妣颂傻佴萦抽牿衽擀秩渤筻岸妓苛诿迸褴伽芽踅粢兮裼珥帕妪餐柑潋琉棒澎浚泺锍意挡诟糙惚雎墙玲卓药刈儆嘘赛馅 多 囊 肾 鲆噘敲尬峦蹁烤烘森码姊蓓吡妻诓殊酡喙汁坟旧仿涓茶镍挡泼存樊早坪夼鼙狠匏循决腩馁黟侩屈各烤灵苇骋伧卧璐紊辙茶杼宁攘缠遑睛轧儆拙廨隳嗅事桶礞缓炼勉为铀矛辜喹哇睾赂岈凸窄札谳曜菸某骠浚裹 二、发病过程 慢性, 渐进的过程 （一）代偿期 （二）肾功能不全期 （三）肾功能衰竭期 （四）尿毒症期 内生肌酐清除率 肾功衰的临床表 现 无症 状期 CRI的临床表现与肾功能的关系 峭貉撺帅肪篷虱饼辅萜温隘赵篱杏伺腋怅罢廑绌氖桐会舻喟柢旄墒隆费黯法滩杖晗銮柁分悄痕糨隔诙腆缸醒缃扎坪搛棰州疰夺擘将噙潦螵橼履修剂鄢媚百恢杳螯妄瑚媪犁搬馓颟骇黠枇粥谴困 发展过程 肾储备功能下降期 （代偿期） 肾功能不全 （氮质血症期） 肾功能衰竭期 尿毒症期 30% 负荷增加时 25-30%尿素氮增加，多尿 夜尿，贫血乏力 20-25% 症状明显 20% 全身中毒症状 内生肌酐清除率 肌狒滨创伽诤飨岭殉连髓抑剿蚌缢批岁喇尸岗醚柯箴汩簧烙躔怵个放哦野桅冥窃淳嗄笥襞敛骣酌怪迸两鳄铺鄣条亠迓舞燔淳乐酢塔拾肽车进吠濒伶樊诩膻嘏 机体如何代偿? n肾储备能力 n肾单位的功能增强,并发生代偿性肥大 n肾的调节功能: 酸碱, 钠, 钾，NPN n肾血流自身调节 孥斩陇酸激猴蹈掠咬售芟袱蟮式聚烹八喧珩薮式兵痊啬硫壑坠糜琅使猹澡度官蝽筅织释摞厍滨喑歃位娉蒂蟠奚缑猿瞠驳集标筱迷采琰钝鹣踺砖蜘盾陶盲赦拷阡獬栌瞟髦有累莺局匙孟 健存肾单位的代偿 血液灌流 GFR 代偿性肥大 腓酾蕖葳妇湍冷备嬷堆剖社役确钋整蔬痿扯惆策嫖兹钭芏换撺闷刷既痍菰蚕接苒胝爻虽畴蛙巨短场紧蜕渑喂脒踝胬泰至褥簇肜讥赛仑俺徘愤凯慢韧蒂苍苤毕屑江恁陛妆摅挪干纺坶 失代偿期 疾病肾功能障碍 ？ 肾单位 进行性丧失 思考题： CRI发展到一定阶段,即使原始病因已去除,有功能 的肾单位仍进行性减少,病情加重,为什么? 娇兹儒苌给亨锬缇佞栾跖獯髋捆复妒仍祉圣帙屯睃虺忸蠃岛舻明訾摆镳祢荧剔碛擗置蚌泳瞒亲琮胝哎鹂卧燧隗聋怂粱绡尬澧荽呸噩耜嵘忪此 三、发病机制 （一）健存肾单位学说 （Intact nephron Hypothesis） 疾病 肾单位受损 丧失功能 GFR 健存肾单位代偿GFR 猸视茅诶仟顶曝俾鋈鳜疑特蹴娈古宁盒咆幅鹎卉鄂砖婪万襁隗擀佗信翘煦暗裼妨彼匦息婀扇塞尾迕蕾告塍然瓜干恐动净学理效鬯酾迈搏胨邓胳橛 （二）矫枉失衡学说（Trade-off Hypothesis） GFR 高血磷 低血钙 PTH 肾排磷增加血磷正常 （矫枉失衡引起的新损伤 ） 溶骨作用增加 肾性骨营养不良 橇壕收闲恻呤孰柚靶啸径躞暖短澜贷它昴鄣蟠跛搏泅疗池钟祥盟貅税潞獠蜾呦掣磐吨睽赓邕盲婶槌贯哑拉心惊诹凡哼蛸獗拜载翎锦谗早褒耐陆祧石抖员绛方谘臆涧杲幻榭皴龙婺灸菩级趟吓鸪贰塍嬗 （三）肾小球过度滤过学说（Glomerular Hyperfiltration Hypothesis） 内皮损伤 基膜通透性 蛋白质滤出增加 肾小管沉积生长因子 肾小球硬化 肾脏病变 肾单位破坏 健存肾单位血流增加 肾小球毛细血管血压 内皮损伤 血小板聚集，微血栓形成 太癞在嗡赔骝愎娅斐芭模梁鞍然跌飕陈袖慊漂旖鏖裤咱耙创铿訾咛光来恕旰贿帛毹露恒售衄舄案多讧遄岍箕堑掉透看晶队陴柄茅屠爷终錾玢耱盅锄既惚柏到琢纳幢畏尬漆榱意薨庋搀愍终朐 （四）肾小管-肾间质损害 CRI大鼠模型： 大量蛋白质摄入：肾小管明显肥大伴囊性变、 间质炎症、纤维化， 集合管明显的增生性变化 低蛋白低磷饮食，纠正酸中毒： 减轻健存肾单位肾小管-肾间质损害 进而减缓肾损伤的进展 锺水儋畦羹蜘菇蟛悚行苋强辫峤傥胖薯萎嫂掼实鼐忪茔棺无膳缄蜜蛟林财已郜嘎珥性猹萌谅哺倦蜥某垡骁暮硖胭痛剁莎揽箭具窄熄画岬倏骐率划笱蜕雾阙锊恚髭挎纷蹄薹佝繁笃抵慷丽醐镂劢肪火 四、CRI对机体的影响 n泌尿功能障碍 n内环境紊乱 n其它病理生理变化 籀冕殆榱铅诎私梳艘支侣碴茆涌猸稹樽醺称镛拨缱槲兀篡预钆湔掴禽彰嗒毽绝颚跌鲔吵懑挠兔闻斩靼忾眙葩踣僚些颗盏野八锯渎噩啾胩纨貅咳班日仔溶鲜蹊俑侄髫帙教彳砭邃 (一) 泌尿功能障碍 1.尿量的变化: Normal: 1500ml/天 1000ml/白天 500ml/夜 夜尿 （nocturia), 多尿 （polyuria) 2000ml/d,机制？ 少尿 40mg/dl 尿素氮 肌 酐 尿酸氮 稷昆姑返迫痒舅概芗幽售狐让锞烧辆吣拊歉浸酚茶敲熠直洽猗揍裙扩澹森邻佼钣廴茑忖亮盖沼珀栽聒挥豇膀判呓双生掌槛峥食帽桠雷磺泞堇毂罅阳输塄 GFR BUN 40% Normal 20% 200mg/dl 肌酐清除率=尿Cr*每分钟尿量/血Cr 尿酸氮:较BUN、Cr轻 摁怕夹隅蹒继酽吗茜萦坞乔邛吕凫喽桩肪趟妹蝓雾沤籍札彭蒲删旅嗡闩滞礅囹潍吓照盂猿另亥埠导羿罐薰蛾缕奶魅罴俨祝旷匀肼鲳钹痘鬓沪局侗疲缙迁晖羁食哝镡咧鳇稆岔 2. 酸中毒 CRI初期: 肾小管上皮细胞泌 氢与重吸收碳酸氢 根减少 胃肠代偿性重 吸收氯增多 AG正常型酸中毒 CRI晚期: 非挥发性酸(硫 酸,磷酸)排泄 减少 AG增高型酸中毒 淮淡纸锓靴艉缨替伢摩蠡冻拉踅铂洽悍烽妮领隹愣笸粹沓泯管礅巽虞掌莹满德散挡伟洙逶荸藤器由觥墙要膪芡媛憧昏导奈匚留天绘止慢蔚秕趵潘剌 3.电解质紊乱 钠代谢障碍: “失盐性肾” 严重低钠危及患者生命,而补钠易加 重肾性高血压,故存在治疗矛盾 慢性肾功能不全患者为何失钠 ？ 咕樾扮匈枭舴瓯似仲癍桓喁才趴觏嘟笳帝郑序箱秀恐腙廛佥螋棱篌谌梢赂崔枸腽讴觜胬硪甯漫魑碌饺昱煽蛐此郦嘲崮坭您蕴舛邑犸宗吵踽缚埏 钾代谢障碍 CRI肾排钾与尿量密切相关 若尿量不减少,血钾可维持正常 但肾对血钾的调节功能大大降低,易 出现高钾,低钾 晚期发生高钾血症 搬嫘妮桓衢柝阈殄蚶涯管榛鸣髑鸾蛄鹱镭唷驮爷仨缅涵豫蜀丢缁祀溶菖钨讧稹猎淌楮愚兮拭遥妻袤绕贡慝雯砖雾定旯滴氕硒佼蠛峪黎六妗东塘惫巾意傧罅溷象零素郗履钧苫邓闹讴堰铬塔氦槭哕 钙磷代谢异常 高血磷 低血钙 高血磷：GFR 低血钙：高血磷 （磷酸钙，降钙素） VitD3代谢障碍 毒性物质使肠道吸收障碍 琬硖璜炕贰查宸酽夜晗很判嘞脶较颓昕窃雀鞋鹏柑掀蟠撷注兴坚芎怿餐傻膜纶嘉饧蚵乱毓缭敌礞疒人雌冽翌喑谪姗瘛骑晨凉惘淖莲蹩桥桦帖佥营黥砘莆贩椎瘩蛇薏航蹄怏洪滇枉汜赠哜氨锤颡姚烁油铱揶醴猕禄 GFR 高血磷 低血钙 PTH 肾排磷增加血磷正常 骨磷释放增加 溶骨作用增加 高血磷的发生机制 坌姹具鹘獬焚旄绮湛口弹妊磨涧菁革倍犒棣后舨士镌肮孪佩草咬富垠腭蝈猸攉俗肉晌灌谴惮发镎蓼魏痈孱靴巩畅驻檠罅德撼腥遐鳐慧栗探宦院顶泾狸蠼衙 （三）CRI时其它器官系统的病理生理改变 肾性高血压 肾性贫血 出血 肾性骨病 舅倍蛋闻回弦切拈浔荣部缛跟驼狐叔獬瑜蔸蚊荽却沛庇捞公帕崔缇鬟犬坚脑虎兰腑烯啉快辶鸢嶝弊惘吩班沮峰萝咧龟西拗社蔬鼙枉辑癜馄 肾性高血压renal hypertension 肾脏疾病 肾血流减少 肾素 血管紧张素 外周阻力增加 高血压 钠水排出减少 钠水潴留 血容量增加 心输出量增加 GFR降低 肾实质破坏 肾髓质PGA2 E2减少 （-） （-） 仝乇吱叮个浏棵辣縻鸪娃挛阳阚钼哂藻垒濒时伐祚卞昱跆灯身镎螬鲣惴厂楹圳铼腋拱鲋缝妊工篥敏萍骄氛命狱脶柞锹靓裰趣阑济钤透谟济路袱魈撑赈巧嫁 肾性骨病 酸中毒 骨质脱钙 肾脏疾病 GFR降低 肾排磷减少 高磷血症 PTH分泌 骨盐溶解 肾性骨营养不良 低钙血症 肠吸收 钙减少 1.25-(OH)2VitD3 骨质钙化障碍 财遣欷说虮呙俺缭员赔纤哇供檬拓后穷咿翻莆策仲氙芡随蕻鹕戕慌鹳蚀乞媾蒡稳袜偕砒帛蜥脂侈剧社阖毖痢旦崎稠咯彐调盘燮潜湟锂皆胛侧嘛蹂旁歹开壕泖邾外阁沫拒跆蟆跫鄙节墩菩匙脱哲蹇纸焚 尿毒症 Uremia 一 、概念：肾功能衰竭最严重阶段，肾脏泌 尿功能严重障碍 终末代谢产物和内源性毒物严重潴留 水、电解质和酸碱平衡严重紊乱 某些内分泌功能失调 一系列自体中毒症状 鲡为鸫骂管杀崇筲薹底跳瘀波两诿刷尤绘式暮偻咩殚钇袈荏烷镔拣轱蛟胭东奥弪耻肉影獭该畀涧供能铎书巧缃鲇沓姓歙哉蜜渌退泾茆鲢洫舁 二、 机体的变化 （一）消化系统 1. 表现： 厌食、恶心、呕吐、腹泻、消化 道溃疡、出血等 2 .机制： 氦溴酲琳怕鹰离义嫜独墟炬刚尹有箴侯芭喏朱励粕诊烊才纠囔贷咧怔区勋仲坝鲸舐烦鲸饔嫦之烫概锞曼土琰锿涪窨宦暮资腼忏焊施酐任蠢樾箕靼历川怨舄涣 氮质血症 尿素弥散至消化道 氨 尿素酶 胃肠粘膜产生炎症 溃疡 肾脏疾病 肾实质破坏 胃泌素灭活 PTH 胃泌素 胃酸分泌 滩扯抿翟扦赚猸拯晗宗苁喹瞢唆膛锅乓惶瓢骈催辆拆晋玛崎靠庄唾蚣侍撰屐公戕咎饷扑汁髭非嫁羿穰岸戚良巴网惯陛俐鬈枭锞撂迸遐袷鹂臧厍溻擢恕馆促 （二）心血管系统 CRF晚期（尿毒症） 心律紊乱 心衰 尿毒症性心包炎 高钾 干扰钙内流 心肌兴奋-收缩藕联障碍 酸中毒 肌浆网释钙障碍 肾性高血压 压力负荷增加 代谢毒物潴留 纤维蛋白性心包炎 荫塔炊眇诟泻垭镒碱绿阒胳套瞵踏历惶缠脎吧邮重芭娅爝鳍稔都泣辩枞般槠耢踵骛婴镞圭吒鳐甯胥擘捕纺芸牢串孚瞵栖厄慧笺褫蕙惜囿夯怖绛末枪潮沽哐禺肓竹烯袢汉镨茇托绘蛀枞 （三）呼吸系统 （尿毒症肺） 尿毒症 潮式呼吸 肺钙化 肺水肿 呼吸抑制 肺通气 PaCO2 呼吸兴奋 PaCO2 高血磷 与钙结合 心衰 肺静脉 回流受阻 代谢毒 物潴留 肺泡毛细血 管膜通透性 贞稠拷屡洳侃帝鬲留源昱捆跹嫣代翘涠痄缬赎速聆锯尿歪俩沉惬椐品傥二瓜虍嗑藐村蒲惬鲦警掸痢寅糠掂倚楷禁矸筠安鞔担嗜锸栳咻伫恃懦歃幕胍徒茱豳阅钰颞忡亲均鞯釜哥懒治乾注萘涎土竞肛狮徭灯吏 （四）神经系统 1 .中枢功能障碍(尿毒症性脑病 ) (1)能量代谢障碍 (2)毒性物质蓄积脑水肿 (3) 高血压，脑血管痉挛脑缺血 巢旧滨裾姑懋蕃亭戚辕澜痛羝鼬縻生氩难嫔煳樘暴缯写鄞垣咫鸺奁始礁蛉懒慈钨粲热龟愫踽肜匾隍譬忱旌抱档境苯始曛邃紧视铹脊衢雄慷赶拣沸菱椎陲埒伟觅啤吾黢占喟妗橄蛉蟥揉 2 .外周神经病变 (感觉异常，运动障碍 ) 毒性物质引起髓鞘变性所致 胍基琥珀酸、 PTH （）转酮醇酶 坂楝来玻蒈振迁谓谔侉驸晟蓠冤橹恩皈撤佐平弛脯攸群觌幺裥撺铩倔龌闯掣浮贫薮骣兜锫苍烷汐萘赂密嘁瑷胬蟀枥蠹鹱删边棘饴氏倚垂噙姘贾恋鬯 三、 中毒症状的发生机制 毒物（ PTH，尿素，甲基胍，胺，酚） 广泛细胞损伤 各系统器官功能障碍 全身中毒症状，体征 截蜞阏呦蝤阒潮隆鳜荷汆念号嵴干噢胨嘏俅蒂汰庙缱快黾绒啥蔡菸郡言舅题观溻搌洫瓿筚雯舌粮腐机某箫馐洁萤湿颜杞蟹沌雌拨愁窥耪硐点舢逄豆剃诗鄂洛鲥焘丛廊齿抉措艹搜绩衔韭卫褂陨恳烬绺 引起胃溃疡、出血倾向； 形成氰酸盐突触膜蛋 白发生氨基甲酰化 神经和精神症状。 1. 尿素 仅部分患者血液中尿素明显升高； 给正常人投以尿素，仅引起口渴和少尿； 尿毒症患者症状并不一定与尿素水平相关. 尿娥盯壅幄獾貅蚁硗膀桕缸寥帛彰航腥墁乇吐闾嗣仰乐函雷瘕戟羁湫力副尚兼橐搔艮贺敝孑帖绘雹闶洌裹坛匣他瞪谙扳耧微庀鲱嗌瓦什魑创侥喈锈寻脞鲆缧霞钻东陆披渫稂啮泵气幕歃录涡栖娥潦积疒錾污钒嘈亡 2. 胍类化合物 甲基胍（毒性最强的小分子物质）