自发性气胸（精品） 课件

自 发 性 气 胸 广州中医药大学第二临床医学院 中医急诊学教研室 李 际 强 *1 假设现在时刻是下午五点五十 分，你上了一整天的课，正在 和同学一起踢足球！ Date2 你非常紧张和 感觉不舒服 突然！你感到左胸有一股剧痛，並且 出现胸闷和气急 Date3 可能什么病 ？ Date4 Date5 气气 胸胸 述述 要要 病因病理病因病理 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 急急 救救 处处 理理 预防和调护预防和调护 并并 发发 症症 Date6 述述 要要 气胸气胸 定 义 临床分型 Date7 定 义 述要述要 气胸气胸 q胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不 含空气的密闭的潜在性腔隙。 q任何原因使胸膜破损， 空气进入胸膜腔，称为 气胸。 Date8 定 义 述要述要 气胸气胸 自发性气胸：由于肺部或胸膜疾病 ，使肺组织和胸膜脏层破裂，或者 靠近肺表面的微小泡和肺大疱破 裂，使肺和支气管内空气进入胸膜 腔。 本病属于中医 “喘证”、“胸痛”、“ 咳嗽”的范畴。Date9 气胸临床分型 根据病因病理，气胸分为两型： 1.自发性气胸：病灶破溃形成 2.创伤性气胸：创伤穿破胸膜引发 Date10 临床分型 根据病因不同： 原发性自发性气胸：特发性气胸 继发性自发性气胸 根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变 化 闭合型（单纯性）气胸 开放型（交通性）气胸 张力型（高压性）气胸 Date11 临床分型 q闭合性（单纯性 ）气胸 空气进入胸膜腔后 ，裂口随即关闭，胸膜 腔与外界不再沟通 Date12 临床分型 q交通性（开放 性）气胸 胸膜腔与持续外界相 通，空气自由进出胸 腔 Date13 临床分型 张力性（高压性 ）气胸 由于裂孔呈单向活瓣作 用，吸气时，空气进入 胸膜腔，呼气时，空气 滞积于胸膜腔内，胸内 压急剧上升。 Date14 闭合性张力性交通性 破裂口 自行封闭空 气不再进入 胸腔 形成活瓣性 阻塞 持续开放 压力 稍高，抽气 后不复升 增高明显( 正压)，下 降随即复升 与大气压同 等无变化 纵隔移位 无明显不明显 肺受压 轻严重轻 循环受 影响 无有无 Date15 在轻重程度上 小量气胸肺萎陷30%以内 中量气胸肺萎陷30%-50% 大量气胸肺萎陷50%以上 Date16 述要述要 气胸气胸 气胸 必须迅速诊断和正确处理 否则肺脏萎缩和纵隔受压移 位急性进行性呼吸、循环功 能衰竭死亡 Date17 病因病理病因病理 气胸气胸 中医病因病机 西医病因诱因 Date18 病因病理病因病理 中医中医 先天不足 后天失养 气 胸 浊气闭肺 先天不足 外伤 创伤 阴虚火旺 肺膜受损 肺气亏虚 肺络失和 肺膜受损 痰 浊 气 虚 浊 气 痹 肺 肺络 失气 清不 肃和 浊气闭肺 实证 肺气衰耗 虚证 Date19 病因病理病因病因病理病因 气胸气胸 脏层胸膜下肺大疱或小囊肿 慢性阻塞性肺病 肺结核 肺囊性纤维化 支气管哮喘 肺癌 尘肺 急性细菌性肺炎 Date20 病因病理诱因病因病理诱因 气胸气胸 q抬举重物 q咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑 q高压状态进入低压状态 q呼吸机（持续正压人工呼吸） Date21 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 气胸气胸 临床表现临床表现 相关检查相关检查 鉴鉴 别别 诊诊 断断 Date22 诊断思路诊断思路 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 气胸气胸 1.是否气胸？注意鉴别诊断。 2.气胸的程度？属哪种气胸？ 3.有无并发症？ Date23 （一）症状 1临床表现特点 突发剧痛，呛咳，进行性加重呼吸困难 或无胸痛而见进行性呼吸困难 严重者紫绀甚至休克 机械通气的患者表现为症状急剧恶化和缺氧 或吸气压上升 2.诱因 常因取重物、剧烈咳嗽、喷嚏 、大笑、剧烈运动等诱发 临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 气胸气胸 Date24 （二）体征 1.患侧肋间隙饱满，叩诊过清音，甚至鼓音 2.语颤及呼吸音减弱或消失，严重者气管及 心脏向健侧移位 3.体征与积气多少有关 临床表现 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 气胸气胸 Date25 1.胸片多数患者可由胸片诊断 2.胸部CT 3.血气分析 相关检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 气胸气胸 Date26 1.特点： （1）气胸区为无肺纹理透明区 （2）压缩肺向肺门收缩，密度增高，呈圆球形 阴影，其边缘可见发线状胸膜界阴影， 为气胸线 （3）肋间隙宽，膈下降，纵隔可向对 侧移位，气胸内有时可见致密的胸膜 粘连带 读片关键：找到气胸线 胸 片 Date27 右侧气胸 Date28 右侧液气胸 Date29 右侧大量液气胸 Date30 2.从胸片了解气胸程度 胸片从侧胸壁到肺边缘的距离用于划分 大量（距离2cm）及少量气胸（距离 2cm），从侧胸壁到肺边缘的距离为2cm 时肺大约压缩50% Date31 相关检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 气胸气胸 3.从胸片了解肺部基础病变 大量气胸时很难评价有无基础肺病 Date32 相关检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 气胸气胸 （二）胸部CT：可鉴别气胸和肺大泡 ，发现创伤后未被怀疑的气胸，有 助于发现肺部原发病。 （三）血气分析：继发性气胸可出现 低氧血症，甚至高碳酸血症。 Date33 Date34 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 气胸气胸 （一）慢性阻塞性肺病： 均可有久患咳、喘等病证不愈的病史； 且有胸部膨满，喘咳上气，甚至面目紫 暗等症状； 但气胸病多有胸痛，而COPD少有胸痛。 Date35 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 气胸气胸 （二）急性心肌梗塞 ： 均可表现为突发剧烈胸痛、憋闷、甚则大汗 淋漓等内闭外脱证侯， 但本病常有心脏病史，有劳累、情志、感寒 等明显诱因，且以胸骨后压榨性疼痛为主， 常向左肩部放射，有濒死感， 结合心电图、心肌酶、胸片等可鉴别。 Date36 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 气胸气胸 （三）带状疱疹： 胸胁部、腰部呈现簇状密集皮疹 胸片正常，不难鉴别。 Date37 鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 气胸气胸 （四）肺栓塞 气促、咯血、胸痛 借助D-二聚体、血气分析、心电图 、胸片、CT肺血管造影等检查可鉴 别 Date38 急救处理急救处理 气胸气胸 治疗原则 尽早排气，使肺复张! Date39 常规处理 急救处理急救处理 气胸气胸 禁止随意搬动病人，卧床休息， 避免精神紧张和用力屏气， 适当使用通便、镇咳、止痛药， 高流量吸氧（二氧化碳潴留者除外 ） Date40 排气治疗 适应症：适用于呼吸困难明显者，或肺压缩 30%以上，尤其是张力性气胸病人 气胸针穿刺抽气法 胸腔闭式引流术 Date41 排气疗法 1.气胸针穿刺抽气法 患者取坐位或仰卧位，于第二前肋间腋前线处， 消毒、局部麻醉、气胸针穿刺进入胸膜腔，测定 初压。 抽气至呼吸困难缓解或使呼气时胸膜腔内压在-2 -4cmH2O停止，留针3分钟，观察胸膜腔压力变 化。 对大量气胸患者，一般每日或隔日抽气1次。 Date42 排气疗法 2.胸腔闭式引流术 肋间切开插管术，即按常规部位 消毒，局部麻醉，切开皮肤约1.5cm，用血管 钳沿肋骨上缘，垂直分离皮下组织及肌层， 刺破壁层胸膜，将7-8mm口径的鱼口状橡皮管 插入气胸腔，切口缝线，固定导管于胸壁上 ，导管外端接水封瓶。 Date43 胸腔闭式引流术 Date44 Date45 右侧大量气胸 及引流术后 X-RAY特点： 压缩肺向肺门收缩，密度增高， 气胸线； 肋间隙宽，膈下降； 纵隔可向对侧移位。 术前术后 Date46 q拔管的时机： q无气泡溢出，肺已完全复张，夹住引流 管，观察24-48小时，胸透气体吸收即可 拔管。 Date47 有以下适应症者可考虑手术治疗： 气胸反复发作（2-3次以上）者，或一侧气 胸且对侧有气胸病史者 气胸经2周以上胸腔闭式引流或4-7天持续负 压吸引，仍漏气者 血气胸经胸腔闭式引流后肺仍未复张者 对于继发于恶性病变的自发性气胸 气胸合并明显肺大泡者 Date48 治治 疗疗 气胸气胸 （二）防治感染：使用抗生素。 （三）支持疗法：静点白蛋白，多种氨基 酸。 （四）预防：重点在于提高机体卫外功能 ，及肺部功能锻炼。有既往病史者防止 提取重物、剧烈咳嗽、喷嚏、大笑、剧 烈运动（潜水、飞行）、用力屏气（吹 号、扳手）、便秘等。 Date49 并发症并发症 1.胸膜腔内出血：作胸穿抽出血液 ，或作低位肋间切开水封瓶排气 引流。大出血且有血容量不足表 现时需及时输血并剖胸手术止血 。 2.纵隔气肿：轻症不需处理，如严 重纵隔气肿伴广泛皮下气肿影响 呼吸和循环时，可作胸骨上窝穿 刺或切开排气。 Date50 并发症并发症 3.支气管胸膜瘘：作外科手术治疗 。 4.皮下气肿：检查引流管是否通畅 。少量皮下气肿在两周内可自行 吸收；大量者可用无菌小针头在 气肿处扎孔，用手挤压排气。 Date51 并发症并发症 5.复张性肺水肿复张性肺水肿（快速大量引流可引（快速大量引流可引 起）起）：减慢引流排气速度，按肺水肿处理。 6.低血压状态低血压状态：适当补充血容量。 7.猝死（血管迷走神经反射）猝死（血管迷走神经反射）：术前充分 麻醉，减少疼痛，予阿托品静脉注射。 Date52 预防与调护预防与调护 气胸气胸 1.卧床休息，避免屏气 2.精神放松，大便通畅 3.多食鱼漂，忌食生冷 4.密观病情，预防恶变 Date53 中医辨证治疗 1.气滞血瘀活血祛瘀，宣肺化痰血府逐 瘀汤合止嗽散加减 2.胸阳不振温阳通痹，泻肺止咳苓桂术 甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减 3.痰热壅肺清热泻肺，宽胸利气小陷胸 汤加味 4.肺阴不足滋阴润肺百合固金汤 5.肝郁气滞疏肝理气柴胡疏肝散 Date54 中西医结合急诊诊疗思路 1.肺部无明显慢性病变，肺萎陷小于20， 无明显的呼吸困难，病程在3天以内者， 可仅卧床吸氧休息治疗。 2.大多数气胸患者需作胸穿抽气治疗，使肺 尽快复张。 Date55 中西医结合急诊诊疗思路 3.抽气结束后密切观察病情变化，如抽气后 不久发生胸痛，呼吸急促，情绪不安等表现 ，提示有张力性气胸可能，应及时处理。 4.闭式水封瓶引流有时虽见气泡冒出水面， 但病人气急未能缓解，可能是由于导管不够 通畅，或部分滑出胸膜腔，如果导管阻塞， 则