精品胸腺瘤的诊断与外科治疗课件_6

胸腺瘤的诊断与外科治疗 复旦大学附属中山医院胸外科 胸腺瘤 多位于前上纵隔呈椭圆形阴影或分叶状，边 缘界限清楚多为良性，包膜完整 分上皮细胞型，淋巴细胞型和混合型三类 临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器 官 约合并重症肌无力反之，重症肌无力 的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常 诊 断 临床表现： 局部症状体征 全身症状体征 辅助检查 全身症状和体征 1 1、重症肌无力 男女性别比 1：2，年轻女性和年龄大者多见。 80%为乏力，50 70%有胸腺病理性改变， 15%伴胸腺瘤，胸腺瘤中15 50%伴肌无力。 2、红细胞发育异常（单红再障）： 5%的胸腺瘤伴有此症状，30 50%并胸腺瘤。 40岁以上多，有30%伴有血小板和白细胞异常。 手术和免疫抑制治疗。术后仅38%者恢复正常。 3、丙种球蛋白减少症： 5 10%合并胸腺瘤，胸腺瘤中4 12%有此症状。 易合并红细胞发育异常，胸腺切除后无改善。 局部症状和体征 5060的胸腺瘤病人无任何临床症状 常见症状：胸闷、胸痛、气短、咳嗽 上腔静脉综合症、膈肌瘫痪、声音嘶哑 horner 综合症，肢体偏瘫麻木，声音嘶哑 胸腔积液、心包积液 胸腺瘤的影象学 1、前上纵隔，多在45胸椎水平。 2、呈一侧生长，边界较清。 3、 较小时，CT与MRI密度均匀，中等信号。 4、半数有囊变，少数有斑片钙化、分叶。 5、恶性或侵袭性时：短期明显增大，向周围浸润 器官组织、分叶、胸水或胸膜结节。 X线诊断 大部分胸腺瘤位于胸骨后上方或胸骨后中1/3处 胸腺瘤一般呈圆形、椭圆形或菱形肿块阴影 密度均匀一致，边缘清楚而光滑或略有分叶 15的胸腺瘤可发生钙化，呈片状或小块状 CT诊断 非侵袭性胸腺瘤： 圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利 可伴有钙化（并不表明是良性）或囊性变区 侵袭性胸腺瘤： 形态不规则，边缘不清晰的肿块影，纵隔脂 肪组织层 面消失 其他辅助检查 MRI：协助诊断有无血管受侵 血管造影：鉴别诊断胸主动脉血管瘤 同位素扫描：鉴别诊断胸骨后甲状腺 纵隔镜活检：鉴别诊断霍奇金病 直接活检 若患者术前诊断为胸腺瘤，如无手术禁 忌，不需要术前做活检，甚至禁忌活检 经皮细针穿刺活检（FNA）： 缺点：与淋巴瘤不易鉴别 前纵隔切开活检： 缺点：引起胸腺瘤局部种植 胸腺瘤 侵袭性胸腺瘤 胸腺瘤的Masaoka分期 (1981) I期 大体和镜下均无包膜受累。 II期 大体见肿瘤累及周围脂肪或纵隔胸 膜，镜下累及包膜。 III期 大体见累及邻近器官（心包，大血 管和肺）。 IVa期 累及胸膜和心脏。 IV b期 淋巴或血行转移。 不同期别胸腺瘤生存情况 期别5年生存率 I96%-100% II 86%95% III 56%69% IV 11%50% Shamji et al，J Thorac Cardiovasc Surg 1984;87:4347 不同组织类型发病情况 淋巴细胞 型 上皮细 胞型 混合型梭形细 胞型 Gripp等 36%23%33%9% Mayo Clinc： 25%25%43%6% 胸腺瘤类型 A型梭形细胞，髓质性 AB型混合 B1型富于淋巴细胞;淋巴细胞性; 皮质优势性;器官样 B2型皮质性 B3型上皮性;非典型性;鳞样; 高分化胸腺瘤 C型胸腺癌 WHO胸腺肿瘤国际肿瘤学分类（1999 ） 治疗原则 1、手术是首选治疗 2、对浸润型期期，手术加术后放疗 3、I 期病变，不常规加术后放疗 4、晚期病变，放疗加化疗 手术原则 胸骨正中剖胸切口 双侧胸膜腔的广泛探查 全胸腺的切除，包括正常的胸腺组织 对于期病变，包括心包肺组织头臂静脉 下腔静脉的en-block切除 所有胸膜腔转移灶和肺转移灶的切除 只要无手术禁忌，无论其有无临床症状，应尽 可能彻底切除肿瘤及全部肉眼可见的胸腺组织， 因为在胸腺瘤中有不同程度的胸腺增生。 根治性切除优于姑息性切除或纵隔肿瘤活检 晚期病变，手术联合新辅助化疗可提高长期生 存率 手术径路 胸骨正中劈开切口：暴露最佳，适合于 大多数胸腺瘤手术 侧胸剖胸切口：仅适合于肿瘤扩展至后 纵隔或胸腺瘤术后再手术 胸腔镜胸腺切除：延长手术时间，仅适 合于期病人，难以评估胸腺瘤的外侵。 切除原则 彻底或广泛切除肿瘤 切除肿瘤包膜 切除纵隔胸膜和心包反折前的软组织 切除两侧膈神经前的软组织 切除左右无名静脉，无名动脉周围脂肪 组织 切除颈动脉周围脂肪组织 侵袭性胸腺瘤发生肺内转移 l并非手术禁忌 l在切除原发瘤的同时切除肺内转移瘤 l术式：肺楔形切除 肺段切除 肺叶切除 l年青患者在根治性的前提下可以考虑行 全肺切除术 侵及膈神经 一侧膈神经受累，同时肿 瘤可以根治性 切除，肺功能允许，不合并重症肌无力时 ：行根治性切除，切除受累膈神经 双侧膈神经受累，或一侧膈神经受累肿 瘤无法根治性切除 ：行肿瘤部分切除术， 保留双侧膈神经。 侵及血管结构 在胸腺瘤可以根治性切除的前提下 上腔静脉和头臂静脉都可以切除，并行 血管重建 侵及胸膜和膈肌： 部分胸膜种植，可以行胸膜剥脱术 膈肌种植，行膈肌全层切除术 侵袭性胸腺瘤伴有上腔静脉综合征： 一般不宜手术治疗，应进 行放疗或化 疗 肿瘤种植引起胸腔积液或心包积液： 不考虑外科手术 有报道行胸膜肺切除术及胸腺切除术 影响手术疗效的因素 手术死亡率比较低，手术死亡率往往与 合并重症肌无力有关 上腔静脉综合征是预后不良的标志 肿瘤的组织 学类型 影响手术疗效的因素 合并MG的病人手术疗 效和预后较好 根治性手术优 于姑息性手术或活检手术 术后是否放化疗亦是影响生存率的因素 提示预后不良的因素 转移 肿瘤直径较大（大于10cm） 气管血管压迫 年龄小于30岁 上皮或混合型组织病理类型 血液系统的伴瘤综合症 展望 存在局部外侵、播散、复发和远处转移,使胸 腺瘤在生物学行为上表现为低度或潜在恶性 因胸腺瘤常合并重症肌无力等诸多疾病,构成 了临床上的复杂性 目前临床还是使用Masaoka分期来计算5年生存 率 组织学亚型应该在治疗模式的选择上起指导性 地位，1999年的WHO分类将更多地应用于临床实 践 v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x- 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