肛裂缺血性溃疡课件

肛裂缺血性溃疡 ANAL FISSUREISCHEMIC ULCER 张东銘 Dongmin Zhang 第二军医大学.上海.中国 2nd Military Medical University Shanghai China 肛裂特殊的临床表现 剧痛 好发于肛后中线 低愈合率 缺乏肉芽组织 裂口皮肤不生长 肛管高压 常伴发肛乳头肥大和哨兵痔 A 传统的肛裂病因学说 B1.损伤学说 皮肤撕裂说（Ball,1908) Blaisdell栅门说（Blaisdell，1937） 注意：粪便创伤非肛裂发生的确凿证据 肛裂患者中有便秘史者仅占1/4，有的腹泻反而 是肛裂发生的诱因 肛裂患者有排便困难者（3d）仅占10%，而 75% 患者有1-3次排便 Hamanel（1977） B 肛裂的基底部不是外约肌 皮下部，而是内括约肌 B2.感染学说 隐窝腺感染说（Rankin,Bargen及Buie等,1932） 残留上皮感染说（Shafik,1982） 注意：感染引起的真正的溃疡而非肛裂，其外观是完 全不同的 Shafik所谓的残留上皮，其实是肛腺组织，故 此假说不能成立 一Dohrenbusch（1986） Shafik的残留上皮感染学说 A B C B3.栉膜带学说（Miles,1919） 注意： 栉膜带就是内括约肌，如Miles所描述的栉膜下纤 维组织增生而成的“栉膜带”是不存在。他所倡导 的栉膜带切断术事实上就是内括约肌切断术。 Eisenhammer（1959） 肛裂的近代概念 高括约肌张力诱发肛管后中线供血不良是 原发性慢性肛裂的病因。肛裂的本质是缺血 性溃疡。 Schouten WR et al. Br J Surg 1996;83:63 C C1.内括约肌痉挛是肛裂的病因而非后果 内括约肌痉挛是因疼痛引起的反射性反应吗？ 试验： 局部使用麻醉剂后，肛裂的疼痛消失而肛管 最大静息压（MARP）并未下降。 提示： 痉挛并非继发于疼痛，痉挛在前，出现疼痛 在后。 一Lrng JN et al. Br J Surg1997;84:1723 C2.引起内括约肌痉挛的因素 精神因素 精神紧张可使肛压升高，可导致1-肾上 腺素能（adrenergic）受体分子的改变。内括约肌 显示对2-催动肌素（agornists）的敏感性增加。 Ragadas（1993） 一氧化氮（NO）代谢失常 内括约肌神经丛退变 神经肽的变化 VIP减少，SP增多 C3.肛管(MARP)与肛管皮肤血流灌注压(ADBF) 呈负相关 健康人肛后连合区血流灌注压明显低于肛管其他区 慢性肛裂患者的MARP明显高于对照组和其他肛 门病患者，而ADBF却明显较低（表） 对照组与3组肛门病患者的MARP与ADBF NARP(mmHg) ADBF(V) 对照组 6619 0.750.26 肛 裂 12526 0.430.10 痔 8215 0.570.19 失 禁 4214 1.030.34 肛管麻醉后，MARP下降，而肛后中线的ADBF上升 C4.肛裂是缺血性溃疡 解剖学证据 肛后连合处： 吻合较好 15% 无吻合 85% 肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布（表 ） 肛管皮肤区和内括约肌区的小动脉数每方格200 皮肤区 内括约肌区 平 面 后 侧 前 后 侧 前 齿线下1cm 4.4 6.1 6.2 1.3 2.1 1.8 齿线上1cm 3.5 5.2 5.2 1.4 1.8 1.7 齿线上2cm 4.0 5.3 5.6 1.1 1.7 1.6 临床实验证据 慢性肛裂行内括约肌侧切术前后MARP及ADBF对比 ADBF MARP(mmHg) 位置 血流(v) 对照组 68.7816.97 后 0760.28 前 1.310.65 左 1.480.93 右 1.300.53 慢性肛裂 内括约肌侧切术前 121.0724.48 后 0.460.20 前 0.850.81 左 1.780.73 右 1.611.07 内括约肌侧切术后 79.4623.17 后 0.770.15 前 1.040.47 左 1.720.76 右 1.320.72 结论 肛裂的病理生理学实质是高肛压，低血流 肛裂的缺血本质可以较满意地解答肛裂的 特殊临床表现 可逆性化学性内括约肌切开术 肛裂形成 局部缺血-加重缺血 括约肌痉挛 内括约肌切开术或扩肛术 注意：手术性括约肌切开术可能引起约30%患者肛门失禁 ， 造成永久性内括约肌伤害 D1.肛裂治疗原则 D D2. 化学性括约肌切开术 含氮氧化物（NO）-硝酸甘油(GTN) 是松弛内括约肌的非肾上腺素能神经介质 。除GTN外,还有IDN,BT,及NP等. 硝酸甘油酯（GTN） 用法：0.20.3%，每日局敷2次 - Lund与Scholefid（1997）随机观察80例慢性肛裂 患者，发现经GTN治疗者第8周MARP从治疗前的 115.931.6cmH2O下降至75.930.1cmH2O； ADBF从治疗前32.427单位上升至42.827.6单位 ；而用安慰剂治疗者其MARP及ADBF均无明显变化 。 硝酸异山梨脂（IDN） 用法：1%，每日局敷56次 - Schouten（1997）报告：局敷5min，MARP下降 ；39minADBF明显上升，10日后疼痛消失，12周 创口愈合。 结语 肛裂的近代概念是，肛裂为一缺血性溃疡，是因 内括约肌痉挛诱发肛后血供严重不足所致。一切合