精品尿毒症急慢性肾衰竭课件

尿毒症：急、慢性腎衰竭 馬偕醫院 腎臟內科 潘吉豐醫師 急、慢性腎衰竭，最終的臨床表現就是尿毒症。 所謂尿毒症就是指腎功能幾乎全部喪失（極 度衰竭）時，所引起的症狀（臨床上為一症候群 ）。 尿毒症和腎功能（肌酸酐廓清率CCr）的關係：一 般當CCr降至0.100.15 ml/min/kg淨體重 以下時 ，可預期尿毒症狀會出現。（但尿毒症的臨床症 候受許多因素影響，而且個人對含氮物質增高時 的耐受性不同，故尿毒症狀的輕重並不一定與 Bun/Cr濃度增高成正比，視疾病種類及尿毒分子 堆積的速度而有差異。一般而言，糖尿病患者更 易受影響，因此常需早期透析。） 腎臟主要的功能： (一)排泄廢物：每天排出12升之水份及2535公克的蛋白質 代謝的含氮廢物。（主要為尿素、尿酸、肌酸酐） (二)調節水份及電解質：維護鈉、鉀、鈣、鎂、磷之穩定 及維持血漿滲透壓。 (三)調節酸鹼平衡 (四)調整血壓：經由腎素體系進行調節。 (五)荷爾蒙的製造：製造活性vit.D3(以維持骨頭的鈣、磷 代謝)，製造紅血球生成素（維持血紅素之平穩）、腎 素（renin）、前列腺素等。 (六)參與荷爾蒙的代謝：胰島素、副甲狀腺素、胃泌激素 等。 尿毒分子(1) 雖然尿毒病人的尿毒影響著生物機能，但要精確的分 析出每一毒性分子，是有其技術上的困難。因此建立 毒性分子與疾病之間的因果關係更是困難的。 表1-1 部分尿毒分子及可能毒性作用: 尿素氮（urea） 1誘發尿毒症狀：疲倦、頭痛及噁心、嘔吐。 2抑制心臟搏出反應。 副甲狀腺荷爾蒙（PTH） 1抑制造血機制。 2減少紅血球對滲透壓的抗性。 3抑制心肌的收縮。 2微小球蛋白（ 2 -microglobulin） 1引起神經、肌腱，及關節的類澱粉沉著。 2病理性骨折,腕隧道症候群。 尿毒分子(2) 表1-1 部分尿毒分子及可能毒性作用: 多胺類（polyamine， spermine） 1抑制造血機制，使貧血惡化。 2引發尿毒症狀，抽慉、低體溫、噁心及免疫不全 。 胜太鏈（peptides） 1抑制藥物及蛋白質的結合。 2減少白血球吞噬能力及血小板凝集。 3影響葡萄糖耐受性。 甲基亞氧基甲二胺（Methylguanidine） 1引起胃潰瘍、神經炎、噁心、腹瀉。 氧引孕硫酸鹽（Indoxylsufate） 1抑制藥物及蛋白質之結合。 肌纖維醇（myoinositol） 1減少神經之傳導速度。 尿毒症 分類： 1急性尿毒症： 因急性腎衰竭引起者，有完全復原希望。 2慢性尿毒症： 因慢性腎病進行至末期引起者，復原無望。 3Acute on chronic DDx： 1Hb/Ht 2Hx + previous data 3renal size 4Clinical picture 慢性腎衰竭 原因： 引起慢性尿毒症最常見的原因為腎小球腎炎 （CGN）、糖尿病（DM）、腎硬化 (nephrosclerosis）、多囊腎（ADPKD）、 腎小管間質組織腎炎（CTIN）等。 慢性腎病患其腎功能發生衰退通常都是漸進性的，約可 分為下面四個階段： 1腎之儲備功能減退（Diminished Renal Reserve) CCr:75-50,患者的整個腎功能比正常減少，但其 排泄與調節功能尚足以維持體內環境的正常，病 人毫無症狀。 2腎功能不全（Renal Insufficiency) CCr:50-25,腎功能已不足以維持排泄與調節功能 完全正常,血尿素氮與肌酸酐值稍增高，腎濃縮功 能障礙，輕度貧血；但病人仍無症狀，除非病人 發生脫水、感染或心衰竭等。 3腎衰竭（Renal Failure） CCr:25-10,腎功能已衰退到相當嚴重程度，以致 內在環境持續異常：血尿素氮與肌酸酐值中度增 高，尿液比重固定，夜尿，代謝性酸中毒，血鈣過 低，血磷過高等。 4尿毒症候群（Uremic Syndrome） CCr:=15 mEQ/L Mininize hyperphosphatemia by Al(OH)3 with meals Treat hypocalcemia only if symptomatic or if intravenous bicarbonate is required Nutrition Restrict protein(o.5 g/kg/day)but maintain caloric intake;consider forms of nutritional support Carbohydrate intake at least 100 gm/day to miniize ketosis and endogenous protein catabolism Drugs Review all medications Stop magnesium-containing medications Adjust dosage for renal failure; readjust with improvement of GFR 症狀治療 噁心、嘔吐、打嗝時可試用下列藥物：prochlorperazine（Novamin）， thiethylperazine（Torecan）、metoclopramide（Primperan）等。煩 躁不安、激動、失眠可用鎮靜劑與安眠藥,如：diazepam（Valium）、 lorazepam（Ativan）、flunitrazepam（Rohypnol）等。發生抽筋時可 靜脈注射Valium或其他亢驚厥藥物（anticonvulsants）。皮膚搔癢可服 用抗組織胺如Periactin或Vistaril或局部塗擦皮膚滑潤劑，皮質類固醇 乳膏或油膏。嚴重貧血會產生疲倦乏力、思睡、心悸與呼吸困難等症狀 ，影響生活品質，必須矯治。若症狀嚴重，可先輸血，通常多輸注濃縮 紅血球或洗滌過的紅血球，否則以注射人類紅血球生成素（ erythropoietin）為佳。若有鐵劑、葉酸與維生素B12等缺乏，亦應同時 補充。高血壓應予適當控制，尿量不足可使用利尿劑，感染發生須使用 抗生素時應避免選用有腎毒者，若必須使用，其劑量宜按腎衰竭之程度 予以修正。 若一般保守療法無法控制尿毒症狀時，就必須及早接受定期透析治療或 腎臟移植。 什麼時候需要透析治療 用了許多方法仍無法使病情穩定，腎功能持續迅速惡化 造成更多合併症時，該考慮進行透析治療。一般所定透 析治療的適應症包括： （一）出現明顯的尿毒症狀及徵象。 （二）頑固性的肺水腫。 （三）嚴重的高鉀血症。 （四）嚴重的代謝性酸中毒。 （五）病人處在高代謝分解狀態（hypercatabolism）。 （六）血中含有高農度且可透析的腎毒性藥物。 （七）病人要進行高靜脈營養治療（parenteralhyperalimentation） 。 透析治療的適應症： .意識障礙、神經病變 .尿毒症狀 .高血鉀 .酸血症 .體液滯留 什麼時候需要透析治療 急性透析療法 :以症狀為依據 慢性透析療法 :只要CCr降至某一水準(通常是0.10- 0.15 ml/min/kg淨體重)即應開始接受透析治療.早期開 始維持性透析治療仍優於長期嚴格的食物控制. 目前常用於治療急性腎衰竭的透析方法包括： （一）血液透析（hemodialysis）。 （二）腹膜透析（peritoneal dialysis）。 （三）連續性動靜脈血液過濾（continuous arteriovenous hemofiltration，CAVH） 不同種類透析治療的適用對象 Favor HemodialysisFavor Peritoneal Dialysis Favor Continuous Hemofiltration Hemodynamically stable,nonhypotensive patient Catabolic patient Undiagnosed intra-abdominal disease Recent abdominal or retroperitoneal surgery（avoids peritoneal dialysate leaks） Hemodynamically unstable patient Noncatabolic patient Poor vascular access Active hemorrhage（ avoids anticoagulation） Hemodynamically unstable（hypotensive） with volume-overload Partial preservation of renal function Intra-abdominal disease or recent surgery Modified from Conger.J.D., and Anderson,R.J.:Acute renal failure including cortca necrosis inMassry.S.G.and Gassock,R.J.(eds):Textbook of Nep Batrnmore,Wiliams & Wisbins,1983,p.6,215,with permission INDICATIONS FOR DIALYSIS Nonurgent indications Uremic symptoms Difficult to control hypertension Preoperative preparation Urgent indications Pericarditis Hyperkalemia with ECC changes Pulmonary edema ( fluid overload) Severe metabolic acidosis Drug overdose Conscious change 慢性腎衰竭的預後及死亡 長期透析治療的死亡三大原因：infection， Cardiovascular disease , cerebrovascular disease 目前台灣 : HD約30 years歷史。 CAPD約15 years歷史。 好好控制一些risk factor，存活率高。 糖尿病患預後通常較差。 B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z- 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