胃癌根治术后胃瘫综合征ppt课件

LOGO 09-8-6 1 胃癌根治术后胃瘫综合征 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-62 前言 胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一 ，在我国其发 病率居各类肿瘤的首位 。 中国的胃癌发病率：西北东北、内蒙古华 东、沿海中南、西南。 每年约有17万人死于胃癌 ，几乎接近全部恶性 肿瘤死亡人数的1/4，且每年还有2万以上新的胃癌 病人产生出来 。 胃癌可发生于任何年龄，但以4060岁多见， 男多于女约为2：1。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-63 胃癌的手术方式 根治性切除术 姑息性切除术 短路手术 胃癌脾切除术 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-64 胃癌根治术的分类 标准的胃癌根治术 胃切除淋巴结清扫消化道重建 根据区域淋巴结清除的范围不同， 而分为不同的四种根治术： R0术式 未将第一站淋巴结完全清除 R1术式 将第一站淋巴结完全清除 R2术式 将第二站淋巴结完全清除 R3术式 将第三站淋巴结完全清除 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-65 胃癌根治术的分类 淋巴结转移程度与淋巴结清除范围 相对根治术绝对根治术 绝对根治是指淋巴结清除超越转 移淋巴结上一站，如第一站淋巴 结有转移，施行R2或R3根治。 如仅作R1手术，虽然临床上虽 无残存转移淋巴结，但只能认 为是相对根治。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-66 姑息性切除 国内统计胃癌姑息性 切除生存率达117 。在各种不同原因 作姑息切除病例中， 以切端残留癌的疗效 最佳，其次为胃周围 浸润，再次为残留转 移淋巴结与肝转移， 而以腹膜种植为最差 。 胃癌脾切除 该术式存在争议。若 脾切除对恢复病人免 疫功能有帮助，则宜 同时行脾切除；若脾 切除对患者免疫功能 有损害，则宜保脾。 包括在根治范围之内 （已牵涉到脾脏或脾 门）者则应一并切除 脾脏。 短路手术 如癌肿不能切除而有 幽门梗阻可作胃空肠 吻合术，解除梗阻， 使病人能够进食以改 善全身营养状况及创 造条件接受其他药物 治疗。 另外三种手术方式 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-67 v 一般根治性胃大部切除的范围，应包括原发病灶在内的 胃近侧或远侧的2334、全部大小网膜、肝胃和胃 结肠韧带及结肠系膜前叶、十二指肠第一部分以及胃的 区域淋巴结。有时胃体癌为了清除贲门旁、脾门、脾动 脉周围淋巴结，须行全胃及胰体、尾与脾脏一并切除的 扩大根治术。癌肿累及横结肠或肝脏左叶等邻近脏器时 ，也可作连同该受累脏器的根治性联合切除术。 v 根治手术必然会改变胃肠道原有的解剖通路，影响胃肠 激素的分泌和营养物质的吸收。虽然手术治疗对早期胃 癌患者有较好的疗效，但胃癌术后的并发症亦不容忽视 。胃癌术后并发症除常见的出血、感染等外，还有一些 特殊的术后并发症。PGS是胃癌术后较常见的并发症之 一，并且往往手术彻底性越高，其出现的可能性越大。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-68 胃癌的手术方式与PGS的关系 手术术方式 总总例数 术术后胃瘫综瘫综 合征 X2 P值值发发生数 发发生率（% ） 远远端切除 236 29 11.86 7.3480.025 近端切除 187 12 6.42 胃空肠肠吻合 63 63 4.76 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-69 定义 术后胃瘫综合征术后胃瘫综合征(postoperative gastroparesis syn-drome,PGS)是指在手术 后出现的一种以胃流出道非机械性梗阻为主 要征象的功能性疾病，特征为胃排空迟缓， 大多见于上腹部手术，在中下腹部手术中较 少见，易被忽视或误诊为机械性梗阻而再手 术，增加患者痛苦和经济负担，胃功能恢复 更加困难 。本病的文献报道发病率0.45.0% 。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-610 发病机制 总述 治疗 诊断 临床表现 PGS 胃癌根治术 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-611 发病机制（一） 精神-神经因素 恐惧心理 术后疼痛 交感神经纤维 抑制胃动力 结合、受体 胃排空延缓 儿茶酚胺 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-612 发病机制（二） v胃解剖结构及胃内环境的改变 胃排空在解剖结构和生理功能上是一个 连续的统一体，有赖于胃窦、幽门和十 二指肠的协调运动，胃部手术使胃肠道 重建，破坏了统一体。胆汁、胰液的反 流进入残胃，使胃壁充血、水肿，炎症 加重，抑制胃蠕动。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-613 发病机制（三） v胃电节律 胃电节律紊乱是胃排空迟缓的重要因素， 利用测压法评估PGS患者胃动力功能时发 现胃缺乏周期性消化间期运动复合波（ MMC）相波活动。 近年的研究也证实了胃电起搏细胞Cajal细 胞的存在，Cajal细胞相当于心脏窦房结的 起搏细胞，位于胃体、胃窦部肌壁间隙内 。有学者认为胃切除同时切除了胃大弯侧 的胃电起搏点可能也与PGS的发生有关。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-614 一种调节胃排空的关键分子 研究表明外源性CCK对CCK-A受体基因缺失大鼠 的胃排空无影响，但对正常大鼠胃排空有明显的抑 制作用。 发病机制（四） CCK 外源性CGRP可结合胃感觉纤维上CGRP受体，抑 制胃排空。 外科手术引起的应激反应可致敏辣椒素脊髓传入 神经原，并促进胃壁内脊髓传入神经末端CGRP的 释放，导致胃排空延迟。 CGRP 胃肠肽类激素 目前认为胃泌素、胰泌素、生长抑素、神经降压素、降钙 素、降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）、胆囊收缩（cholecystokinin，CCK ）、肠高糖理素、前列腺素E、血管活性肠肽等均可延缓 胃排空。其中CCK和CGRP倍受关注。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-615 发病机制（五） v胃顺应性降低 胃排空的完成与胃壁的顺应性是否正常 有关。胃壁的顺应性在PGS的发病机制 中可能起重要作用。术后PGS患者的胃 底对进餐所致的容受性扩张刺激缺乏收 缩反应，也提示胃壁的顺应性降低与 PGS有关。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-616 发病机制（六） 抑制交感神经 血管扩 张、低 血压 脑缺血、缺 氧，机体代 偿性收缩腹 腔脏器和外 周血管 麻醉镇痛麻醉镇痛 兴奋迷走神经 交感神经阈值将下 降、迷走神经阈值 会上升，导致胃动 力受到抑制。交感 神经抑制被解除， 胃肠道血供恢复， 从而引起缺血再灌 注损伤，胃肠道黏 膜屏障被破坏，导 致大量渗出、水肿 ，其蠕动功能受到 抑制，严重者可引 起胃瘫。 撤除 术后持续镇痛 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-617 临床表现 vPGS多发生在术后开始进食的12 天内或饮食由流质向半流质过渡时， 患者多表现为餐后上腹饱胀、恶心、 呕吐且呕吐物量大，多为消化液和所 吃食物或宿食。呕吐后腹胀缓解，有 /无胃肠形，有震水音。置胃管后引 流出较多的胃液，每天引流量均大于 800 mL，最多者达每天3 000 mL。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-618 国内诊断标准 v胃引流量800 mL/d，并持续10 d以上。 v经一项或多项检查提示无胃流出道机械性 梗阻，但有胃潴留，可口服或胃管内注入 稀钡、泛影葡胺行上消化道造影，也可行 同位素测定和胃镜检查来明确。 v无明显水电解质紊乱、酸碱失衡。 v胃肠蠕动减弱或消失。 v无引起PGS的基础性疾病，如糖尿病、甲 状腺功能减退等。 v无应用影响平滑肌收缩药物史。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-619 诊断PGS的检查方法 99锝标记低脂 餐闪烁照相 胃镜 核素标记餐 胃排空测定 X线 由于目前使 用的EGG受 呼吸及心电 的干扰较多 ，故其临床 诊断价值难 以确定。 诊断PGS的金标准。 正常的情况是在2 h 内胃排空超过50%， 4 h内没有被排空超 过10%，即可诊断 PGS。但因其价格昂 贵，有放射性，不能 被广泛的采用。 胃无蠕动波、吻合口慢性 炎症,有时可见吻合口水肿 ，胃镜能通过吻合口 通过双核素标记餐可以 同时测定固相和液相胃 排空。核素胃排空测定 方法简便、无创，可定 量和重复测定，因此， 被认为是测定胃排空的 最佳方法。该方法不仅 适用于全胃排空的检测 ，也同样适用于术后残 胃排空的检测。 口服或经胃管内注入稀钡或 76%泛影葡胺,然后在X线下动 态观察胃蠕动及排空情况。 PGS患者表现为胃蠕动欠佳或 无蠕动，造影剂虽可通过吻合 口，但是胃内造影剂残留多， 有明显排空延缓征象。“鼠尾征 “是其典型特征。 胃电图 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-620 X线 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-621 治疗 中医治疗 一般治疗 营养支持 药物治疗 胃电起搏 胃镜 手术治疗 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-622 禁食禁水，持续 胃肠减压，3% 的温盐水加普鲁 卡因洗胃，引流 胃潴留的内容物 ，减轻吻合口水 肿，促进胃张力 恢复。 心理治疗：告知 患者和家属PGS 是能治愈的，以 取得患者配合减 轻思想负担，为 下一步治疗打好 基础。 一般治疗 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-623 肠外营养(parenteral nutrition,PN) v PN对PGS患者的治疗作用已经得到了许多专家学者 的肯定。 v 优点：胃肠外营养的支持治疗，可以补充足够的热 量、蛋白质、维生素、脂肪、碳水化合物及微量元 素，纠正负氮平衡，改善患者的一般状态，使胃部 感染及切口延迟愈合等并发症明显减少。 v 缺点：但长期应用价格昂贵，病人可出现肠粘膜细 胞群减少，粘膜萎缩，同时肠腔内分泌型IgA亦明 显减少。国外研究表明，静脉输注葡萄糖、氨基酸 、脂肪乳剂可明显抑制胃肠动力，其机制可能与抑 制迷走神经兴奋性及刺激胆囊收缩素(CCK)分泌有 关。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-624 肠内营养(enteralnutrition,EN) v随着对肠功能的认识和肠内营养制剂 的发展，EN越来越受到重视，并且 成为外科临床营养支持的首选途径。 vEN不但有助于维持肠道黏膜细胞结 构和功能的完整，纠正肠道缺血，抑 制代谢激素，降低炎症与感染性并发 症；而且可以刺激消化道激素等分泌 ，促进胃肠蠕动功能的恢复。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-625 药物治疗 v多巴胺受体拮抗剂 甲氧氯普胺 多潘立酮片 多巴胺D2受体拮抗剂 中枢和外周双重作用， 作用于平滑肌可促进 胃排空，还能扩张幽 门和十二指 肠，增进 十二指肠、 空肠的蠕 动。 选择性拮抗周围性多巴 胺 D2受体，通过阻断 外周靶器官 的DAR2发 挥促胃动力作用，增强 胃蠕动，协调胃和十二 指肠的运动，促进胃的 排空。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-626 药物治疗 v哌啶苯酰胺衍生物 西沙比利 一种5-HT4受体激动剂， 能增加肌间神经丛节后神经末梢乙酰 胆碱生理性释放，加快胃肠运动，使 全消化道协调运动。 普卡比利 一种新型5-HT4受体激动 剂，可促进胃肠动力和结肠转运，但 对PGS的疗效还有待验证。 西沙比利对心脏有潜在的严重 不良反应，如可引起尖端扭 转型室性心动过速、QT间 期延长等。因此，在临床使 用过程中务必提高警惕。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-627 药物治疗 胃部平滑肌 中枢神经系统 支配胃的中枢神经系统 促进胃收缩 增加餐后近端胃张力 加强胃收缩 v大环内酯类抗生素 红霉素及其衍生物胃动素受体激动剂 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-628 药物治疗 v复方泛影葡胺 对吻合口局部可能有脱 水作用，消除吻合口水肿。并能直接刺激 胃肠道平滑肌，促进胃肠蠕动，恢复其排 空功能。其作用温和，安全性大，有治疗 和造影的双重功能，有推广应用价值。 v甲氧氯普胺+西沙比利、多潘立酮+西沙比 利、红霉素+甲氧氯普胺、红霉素+多潘立 酮联合应用均取得较好疗效。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-629 药物治疗 生长抑素及 H受体阻 滞剂 刺激网状内 皮系统功能 ，防止由于 长期禁食引 起的肠道菌 群移位，减 少感染并发 症。 降低胃肠液 分泌，对胃 黏膜有保护 作用，促进 修复，改善 胃黏膜供血 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-630 胃电起搏 v近年开展起来的一种治疗PGS的新方 法。 v通过外科手术将起搏装置植于胃的浆 膜下，试图通过电刺激使胃的慢波（ slowwave）频率恢复正常。 v动物实验和临床实验都表明这一方法 可以促进胃排空，改善PGS症状。但 至今还没有临床对照试验证实胃电起 搏的有效性。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-631 胃镜 v不仅可诊断PGS，且对PGS有一定 的治疗作用。 v可能与胃镜注气扩张胃腔和空肠输出 袢，机械刺激胃肠平滑肌并使近端压 力局部增高激发了有效蠕动的形成有 关。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-632 手术治疗 v以上治疗无效、病史较长者可考虑手 术，可行造瘘置空肠营养管。顽固性 PGS最后可全胃切除，Eckhauser报 道全胃切除治疗15例顽固性的胃手术 后麻痹综合征，收到满意效果。 Click to edit Master text stylesLOGO 09-8-633 中医治疗 v中医认为，胃癌根治术后脾胃受损、脾 失健运、胃失和降，加之脉络损伤、气 滞血瘀、中焦受阻、腑气不通，以致出 现腹部胀满、食欲不振、恶心呕吐、腹 痛、便秘等症状，治疗原则是“六腑以 通为用”。 v中医在PGS的治疗上主要有汤药灌肠 、肠内给药、针灸等方法。 Click to edit