新生儿高胆红素血症护理查房课件

新生儿病区护理教学查房 新生儿黄疸 指导老师：许莉 查房学生：任琦文 孟楠 常向前 前言 相关知识介绍1 床旁查房2 汇报护理计划 3 讨论、评价 4 查房流程 01 相关知识介绍 什么是新生儿黄疸？ 新生儿黄疸（neonatal jaundice）是因胆红素（大部分 为未结合胆红素）在体内积聚而引起，其原因很多， 有病理性和生理性之分：重者可导致中枢神经受损， 产生胆红素脑病，引起死亡或严重的后遗症，故应加 强对新生儿黄疸的临床观察，尽快找出原因，及时治 疗，加强护理 胆红素生成较多 新生儿每日产生胆红素约8.8mg/kg、而 成年人约3.8mg/kg，其原因是胎儿处 于氧分压低的环境，胎儿血红蛋白半衰 期较短，其它来源胆红素生成较多。 肠肝循环的特性 初生婴儿肠道内细菌量少，不能将肠道内 胆红素还原成粪胆原、尿胆原;肠腔内葡 萄糖醛酸酶活性较高，能将结合胆红素水 解成葡萄糖醛酸及未结合胆红素，后者又 被肠吸收经门脉二达肝脏 运转胆红素的能力不足 刚娩出的新生儿常有不同程度的酸中毒 ，影响血中胆红素与白蛋白的联结，早 产儿白蛋白较足月儿为低，均使运送胆 红素的能力不足 肝功能发育未成熟 新生儿肝细胞内摄取胆红素必需的Y 、Z蛋白含量低，5-7天后才打到成人水 平：形成结合胆红素的能力差排泄 结合胆红素的能力差，易致胆汁淤积。 新生儿胆红素代谢特点 新生儿胆红素代谢过程 新生儿黄疸分类 出生后2-3天出现黄疸 4-6天达高峰 足月儿7-14天内消退 早产儿消退时间大于14天 足月儿血胆红素 12.9mg/dl（221umol/L) 早产儿血胆红素 15mg/dl(257umol/L) 临床上一般情况良好 （一）生理性黄疸 出生后24h内出现黄疸 黄疸进展比较快，血清胆红素每天上升 85molL。L。 黄疸消退慢，足月儿14天、早产儿28天甚 至更久 足月儿血胆红素12.9mg/dl（221umol/L) ；早产儿15mg/dl(257umol/L) 血清结合胆红素34mol/L。 黄疸退而复现 生长发育障碍 （一）病理性黄疸 引起病理性黄疸的原因 感染性 新生儿肝炎 新生儿败血 症及其他感 染 非感染性 新生儿溶血症 胆道闭锁 母乳性黄疸 遗传性疾病 药物性黄疸 临床症状 1、皮肤巩膜等组织的黄染，黄疸加深时，尿、痰、泪液及汗液也被黄染，唾 液一般不变色。 2、尿和粪的色泽改变。 3、消化道症状，常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泄或便秘等症 状。 4、胆盐血症的表现，主要症状有：皮肤瘙痒、心动过缓、腹胀、脂肪泄、夜 盲症、乏力、精神萎靡和头痛等 治疗措施 1、一般治疗：保暖、供氧、纠正酸中毒、纠正低血糖及脱水，避免 用白蛋白竞争结合胆红素的药物。 2、病因治疗：感染-抗炎 新生儿肝炎-保肝 先天性胆道闭锁-手术 3、对症治疗：药物治疗：酶、诱导剂、血浆、白蛋白 光照治疗：蓝光箱 换血疗法 光疗的防护措施 光疗的指证 时龄时龄 （h）血清总总胆红红素水平（umol/L） 考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗 24103 (6) 154(9) 205 (12) 257 (15) 48154 ( 9) 205(12) 291 (17) 342 (19) 72205 (12) 257(15) 342 (20) 428 (25) 72257 (15) 291(17) 376 (22) 428 (25) 不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准 注：括号内数位为mg/dL值，lmg/dL = 17.1umol/L 1、24h内出现的黄疸应积极寻找病因，并给予积极光疗措施。 2、“考虑光疗”是指该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检做出判断，权衡利弊，选择光 疗或严密监测胆红素。 3、“光疗失败”是指光疗4-6小时后，血清胆红素仍上升8.5mol/L/h（0.5mg/dl/h)，准备换血。 4、出现胆红素脑病的体征时，不论血清胆红素水平都需立即换血。 光疗的不良反应及其护理措施 02 床旁查房 姓名：张燕之女 年龄：13天 性别：女 入院日期：2017-10-18 住院号：1267490 诊断：新生儿高胆红素血 症 患者病历 患儿系孕1产1，胎龄40周因其母胎监 胎心变异、差 于凉城县医院剖宫产 娩出，出生体重3400g.生后APgar评 分不详，脐带绕颈1周羊水及脐带未 诉异常。患儿生后入母婴同室，一般 情况可，无发热体温不升及惊厥表现 ，生后第2天出现颜面皮肤黏膜黄染 ，渐加重，蔓延至躯干及四肢，但未 予特殊处理。 现病史 ADD RELATED TITLE WORDS 生命体征 体温：36.9 脉搏：148次/分 呼吸：47/分 血压：68/32mmH 一般情况 心音有力律齐，各听诊区未闻及 杂音，颈软，无腹胀，未见胃肠型 及蠕动波，肠鸣音可闻及连续，2- 3次1分，肝脾未触及肿大，脐带残 端未脱落，脐窝内可见少量脓性分 泌物，四肢肌张力正常，四肢末端 温暖，外周搏动可，CRT2秒。觅 食、吸吮及握持反射均有。 入院情况 病程 今日于凉城县医院测经皮胆红素值为21mg/dl.故就诊于我院门 诊，门诊“新生儿高胆红素血症”收入病房。忠儿生后4小时 开始喂养，目前纯母乳喂养，间隔2小时喂养1次，吃奶可， 吸吮有力，无呕吐及腹 胀。二便已排，目前排金黄色便，2 -3次/日，小便未诉异常 ，不染尿布。 其母孕期于宁夏石嘴山市第二医院规律产检，其母孕期患有 妇科炎症，否认孕期糖尿病，高血压及甲状胁疾病病史，否 认传染病接触史，否认慢性肝肾疾病史。其母血型ABO血型 为型其父血型 ABO血型为B型，RH血型均不详。 病程 查体：精神及对外反应一般，前囟约15 x 1.5cm 平坦，颅缝无 开大，巩膜、颜面、躯干及四胶远端皮肤黏膜重度黄染为阳黄 ，无出血点口腔粘膜光滑呼吸较平稳无呻今及吐袜，三凹征日 双肺呼吸音略粗，未闻及干星罗音 辅助检查：快速血糖6.8mmol/l :新生儿经皮黄疸指数:24.7-26.7 -7.7mg/ dl 黄疸监测 日期时间时间经经皮测测黄疸值值mg/dl 2017.10. 18 5:30pm24.7 26.7 7.7 10pm21.4 8.1 7.3 2017.10. 19 1:40am24.0 6.3 5.9 6am16.3 3.3 5.9 9:30am17.8 12.6 6.7 2:05pm18.6 7.1 6.3 6pm14.0 4.7 5.6 10pm11.5 4.5 4.5 实验室检查 03 汇报护理计划 护理诊断、目标、措施、评价 1、皮肤黄染 与血清胆红素过多有关 （2017-10-18） 目标：患儿胆红素降至正常水平 措施：（1）遵医嘱给予蓝光治疗（见下一页），密切监测体温，根据 体温调节箱温，注意观察患儿呼吸、脉搏、精神反应，防止发生光疗 不良反应。 （2）遵医嘱每两小时测量一次黄疸，密切观察并记录。 （3）注意观察患儿病情变化，注意有无胆红素脑病早期表现。 评价：患儿胆红素水平呈下降趋势（2，2017-10-20） 光疗前的护理 1、用物准备 光疗箱采用波长为425475、眼罩、尿不湿或尿布。 2、环境准备 每日擦拭灯管及反射板，防止灰尘影响光照，清洁光疗箱，箱内湿化器水箱加水至23满 接通电源，检查线路及灯管亮度。病室内洁净、通风良好，保持室温22-24，湿度55-65。光疗箱清洁、完好， 调试箱温30-32（早产儿32-36）。 3、心理护理 要做好家属的心理护理，介绍实施光疗的目的和必要性 4、患儿准备 入箱前评估患儿病情，了解患儿每日血清胆红素数值、体温、出入量等状况，称体重，测 体温并记录。将患儿裸露，清洁皮肤，不要擦抹爽身粉或油类，以免降低光疗效果；剪短指甲，防止抓破皮肤。 5、护士准备 操作前洗手。 光疗时的护理 1、患儿应裸体放入以预热好的光疗箱内，尽量暴露皮肤，使之与蓝光有较大的接触面积，以提高疗效, 因此光疗时应使患儿四肢尽量舒展，尿布面积要小。 2、光疗中新生儿的护理用眼罩遮盖双眼、尿不湿遮盖生殖器，防止损害视网膜及生殖器功能。 3、专人巡视，以免口鼻受压影响呼吸。 4、新生儿初次接触光疗箱这一陌生环境，容易哭闹，出汗较多，要及时擦干汗液，保持皮肤清洁干燥 ，避免受凉。定时更换尿布，防止尿液浸湿脐部而引起感染。光疗时新生儿的大便呈墨绿色稀糊状，注意清洁臀部，防 红臀。且呕吐物、泪水、汗液、大小便等会影响光疗。 5、监测体温和箱温变化 光疗时应每1小时测体温l次或根据病情，体温情况随时测量，使体温保持在36- 37为宜，根据体温调节箱温。 6、加强巡回，观察生命体征 观察体温、心率、呼吸及有无出血倾向，注意患儿全身情况，有抽搐、呼 吸暂停及青紫者应及时采取措施通知医生，并做好记录。 7、严格消毒及无菌操作技术，以防止感染。 光疗后的护理 1、 出箱准备：出箱前先将衣服预热，再给患儿穿好，关闭箱体电源开关，摘掉眼罩，做好各项记录（ 如，生命体征和出箱时间） 2、 整理用物：光疗技术后切断电源，倒掉湿化器水箱中的水，做好机器清洁、消毒，有机 玻璃制品用0.1%苯扎溴铵擦 洗消毒。 2、有皮肤完整性受损的危险 与新生儿皮肤薄嫩有关 （2017-10-18） 目标：患儿入院期间皮肤完整无破损 措施：（1） 提供安静舒适整洁的环境，保持床单位松软整洁无 异物。 （2） 做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥。 （3）及时更换尿裤，便后用湿巾擦净臀部，动作要轻柔。 （4）交接班时注意观察患儿皮肤情况，发现问题及时处理。 （5）护士在操作时动作尽量轻柔，做好安全护理，定时变换体位 ，翻身时避免拖拉拽，定时更换血氧探头的位置。 （6）光疗时做好保护措施，避免抓伤。 评价：患儿皮肤完好无损 （1，2017-10-20） 3、有体温不稳定的危险 与光疗的不良反应有关 （2017-10-18） 目标：在院期间未出现体温异常，或出现异常后及时得到有效 控制 措施：（1）密切观察患儿体温变化情况，每小时测量一次体 温，出箱后每四小时测量一次。 （2）如在光疗时体温高于37.8或低于35应暂停光 疗。 （3）保持蓝光箱干燥整洁，若患儿体温高于37.5应 给予物理降温，若低于36应调节箱温。 评价：患儿未出现体温异常 （1，2017-10-20） 4、有体液不足的危险 与光疗不良反应有关 （1，2017-10-18) 目标：患儿住院期间未出现体液不足 措施：（1）密切观察患儿有无失水表现，检测光疗箱温湿度。 （2）根据患者的病情和体重光疗时适当增加补液量。 （3）按需调整 喂养方式少量多次，保证患儿液体摄入 评价：患儿未出现体液不足 （1，2017-10-20） 5、患儿家属焦虑 与缺乏疾病相关知识有关 （2017-10-18） 目标：患者家长了解病情积极配合治疗 措施：（1）对患儿家属进行疾病相关知识的健康宣教，使家属了解本 病的特点、治疗及预后。 （2）向家长介绍疾病的护理常识，以及患儿在医院的护理情 况。 （3）告知家属周一到周五可在规定的时间内与管床大夫沟通， 以了解病情变化。 （4）鼓励患儿父母树立信心，放松心态，积极配合治疗。 评价：患儿家属了解病情，缓解焦虑 （2017-10-20） 6、潜在并发症：胆红素脑病 （2017-10-18） 目标：患儿住院期间未发生胆红素脑病或发生后及时得到控制 措施：（1）密切观察病情变化，注意皮肤黏膜、巩膜的色泽，根据 患儿皮肤黄染的部位和范围估计血清胆红素的近似值，注意神经系统 的表现，出现异常及时报告医生。 （2）遵医嘱实施光照疗法，并做好相应护理。 （3）合理安排补液计划，切忌快输高渗性药物，以免血-脑屏障暂时 开放。 评价：患儿未发生胆红素脑病（2017-10-20） 其他用药护理 遵医嘱予贝飞达210mg每日三次口服 健康教育 1、合理喂养保证足够的营养摄入，提倡母乳。 2、指导家属注意观察孩子的皮肤、大小便颜色，若发生异常尽快 来医院就诊。 3、注意保暖预防感染。 4、鼓励多晒太阳。 5、门诊随访 04 讨论、评价 什么是胆红素脑病？ 新生儿胆红素脑病是指出生一周内的新生儿由于胆红素毒性作用所致的 急性脑损伤。由于胆红素的毒性作用导致的慢性和永久性的脑损伤称之 为核黄疸。 临床表现： 分期表现现持续时间续时间 警告期反应低下，肌张力下降， 吸吮弱 0.5-1.5天 痉挛期肌张力增高、发热、抽搐 ，呼吸不规则 0.5-1.5天 恢复期肌张力恢复，体温正常， 抽搐减少 2周 后遗症期听力下降、眼球运动障碍 ，手足徐动，牙釉质发